Com a evolução da humanidade e o refinamento crescente dos alimentos, a carga sobre o maxilar diminui, resultando numa diminuição do volume ósseo no maxilar, mas não no volume dos dentes, o que acaba por deixar espaço insuficiente para os dentes entrarem em erupção, resultando num terceiro molar obstruído. A obstrução do terceiro molar causa frequentemente pericoronite, danos no segundo molar e outras doenças, e requer frequentemente extracção. Devido à posição especial do dente bloqueado, especialmente do terceiro molar mandibular, que é adjacente a estruturas anatómicas importantes e tem uma relação estreita com os dentes adjacentes, o procedimento é difícil. Este artigo analisa o progresso da investigação sobre a extracção cirúrgica tradicional dos terceiros molares inferiores, novos métodos para prevenir complicações pós-operatórias, e transplante de molares obstruídos.
1. vantagens e desvantagens da extracção cirúrgica tradicional de terceiros molares obstrutivos mandibulares
(1) Abordagem cirúrgica
Dependendo da posição do dente no osso alveolar mandibular e da espessura da tábua óssea vestibulolingual, é escolhida a abordagem vestibular ou lingual. Dois tipos de incisão são normalmente utilizados para a extracção de dentes bloqueados pela abordagem vestibular, a incisão angular e a simples incisão longitudinal. Para obstruções oblíquas parcialmente erupcionadas, altas, vestibulares, verticais ou submediais, a abordagem vestibular é mais conveniente, mas a tábua óssea vestibular é mais espessa e o desbridamento vestibular é frequentemente maior e mais reactivo no pós-operatório. Para obstrução lingual, especialmente obstrução lingual horizontal, o debridamento lingual é mais conveniente e menos invasivo.
(2) Selecção de instrumentos de extracção para dentes obstruídos
A vantagem deste método é que é simples e leva menos tempo a extrair o dente. A desvantagem é que o martelar vibra muito e os pacientes individuais podem sentir dor na área da articulação temporomandibular, o que causa dor psicológica e física ao paciente. Desde 1958, a broca turbo de alta velocidade tem sido utilizada no estrangeiro para remoção óssea e divisão dentária, o que tem uma superioridade óbvia e tem sido amplamente utilizado na prática clínica. No entanto, existem certos inconvenientes, tais como o facto de demorar mais tempo, o campo de visão mais pobre, a facilidade de obscurecer parte da visão ao colocar a cabeça na boca, a desfocagem da visão ao borrifar água, e a facilidade de enrolar a agulha da broca em torno dos tecidos moles causando danos e a entrada de gás nos tecidos circundantes causando enfisema devido a operação incorrecta.
A extracção tradicional de dentes obstruídos, especialmente a obstrução ambulatória de baixo nível, envolve geralmente uma grande quantidade de desbridamento, mais danos e mais complicações pós-operatórias, incluindo inchaço pós-operatório, dor, sangramento e danos no nervo mandibular e no osso mandibular.
fracturas. Em particular, os danos no nervo alveolar inferior causam dormência do lábio inferior do paciente e fracturas da mandíbula. A literatura relata que a extracção de
A incidência de lesão do nervo alveolar inferior (IAN) após extracção dos terceiros molares obstrutivos mandibulares varia de 0,5% a 8%. A incidência de lesão permanente do nervo alveolar inferior é inferior a 1%. A incidência de lesão do nervo lingual situa-se entre 0,6% e 22%.
2. novo método de extracção de terceiros molares obstrutivos ambientais baixos
Como o método cirúrgico tradicional de extracção de dentes obstrutivos ambulantes de baixo nível pode causar muitas complicações, especialmente danos no nervo alveolar inferior e fractura da mandíbula. Em resposta a estes problemas, novos métodos têm sido explorados para reduzir o trauma da cirurgia. Os avanços na tecnologia de imagem tornaram possível avaliar com precisão, antes da cirurgia, a relação do dente bloqueado com estruturas anatómicas envolventes importantes, tais como a relação do dente bloqueado com o nervo alveolar inferior e o osso alveolar mandibular. As radiografias apicais geralmente não revelam a extensão total do dente bloqueado enterrado e, na prática clínica, as radiografias panorâmicas são mais comummente utilizadas para avaliar a morfologia do dente bloqueado e a relação da raiz com o canal do nervo mandibular. A TC é a melhor forma de visualizar o aspecto vestibulolingual do canal do nervo mandibular e do osso alveolar superior e inferior, e a tomografia computorizada, particularmente a de corte transversal e coronal, pode identificar claramente a posição vestibulolingual do canal do nervo mandibular em relação ao dente obstruído. Em particular, a TC de feixe cônico (TCFC) tem vantagens sobre a TC convencional no campo da odontologia, uma vez que tem uma baixa dose de radiação, resultando numa baixa exposição à radiação do paciente. tais como a implantologia oral e a cirurgia alveolar. Com base na gama completa de informações de imagem fornecidas pelo filme panorâmico e pela TC, o cirurgião oral e maxilo-facial pode escolher a abordagem cirúrgica menos arriscada e a menor quantidade de desbridamento.
Para que os dentes pouco obstruídos que foram diagnosticados pela TC estejam em contacto ou em intersecção com o canal do nervo mandibular, os estudiosos estrangeiros começaram a utilizar métodos cirúrgicos não tradicionais e obtiveram melhores resultados, evitando danos no nervo alveolar inferior e fractura da mandíbula.
(1) Tracção ortodôntica pré-operatória
Nos casos em que as raízes do terceiro molar se intersectam com o canal do nervo mandibular, a tracção ortodôntica é utilizada para extrair o dente obstruído depois de a raiz ter sido removida do canal do nervo mandibular. Vantagens: menos invasivo, evitando o risco de lesão cirúrgica do nervo alveolar inferior e fractura do ângulo mandibular. Desvantagens: todo o processo de tratamento é longo e requer abertura cirúrgica da coroa do dente bloqueado, colagem da superfície do dente aos braquetes, tracção ortodôntica durante 3 a 6 meses e um segundo procedimento de extracção. Bonetti et al. utilizaram a retracção ortodôntica para retrair com sucesso todos os tipos de dentes bloqueados enterrados e depois extraíram-nos com bons resultados. Existem dois tipos de braquetes ortodônticos que podem ser colados à superfície de cimentação dos dentes bloqueados, enquanto que os braquetes ortodônticos proximais ou horizontais só podem ser colados à porção de esmalte dos dentes mesiais distais. Para braquetes ortodônticos verticais ou distais colados à superfície sinfisária dos dentes bloqueados, a resistência dos dentes bloqueados está no centro do molar durante a tracção ortodôntica, e os dentes geralmente não rodam e entram em erupção ao longo do caminho da erupção fisiológica, pelo que o tempo de tracção é mais curto. Para além do movimento axial, também é gerado movimento rotativo durante o processo de tracção. Este movimento rotativo permite que o dente bloqueado seja removido do contacto com o meio distal do segundo molar e evita afectar o segundo molar, mas prolonga o tempo de tracção, e geralmente demora 6 a 12 meses para que a raiz do dente bloqueado seja removida do canal do nervo mandibular.
(2) Técnica de remoção da coroa (técnica de coronectomia)
Para evitar danos no nervo alveolar inferior durante a extracção cirúrgica, a coroa do dente obstruído é removida na primeira operação sem remover a raiz, e a raiz é lentamente removida do canal nervoso mandibular antes da segunda fase da extracção cirúrgica, o que pode evitar danos no nervo alveolar inferior. O canal do nervo mandibular foi intersectado por Dolanmaz et al. A data média de seguimento foi de 9,3 meses (1 a 48 meses), utilizando primeiro a remoção cirúrgica da coroa. O movimento médio total da raiz foi de 3,4 mm aos 6 meses, 3,8 mm aos 12 meses e 4,0 mm aos 24 meses, tudo com a raiz descolada do canal do nervo mandibular. As vantagens deste método são que é menos invasivo, evita danos ao nervo alveolar inferior, evita o risco de danificar o nervo lingual e causar fracturas mandibulares. As desvantagens são a necessidade de cirurgia secundária, a falta de uma grande amostra de casos e resultados a longo prazo, e as limitações desta técnica, que não é aplicável a molares obstrutivos mandibulares de nível muito baixo.
(3) Extracção ortognática cirúrgica da osteotomia sagital sagital do ramo (SSRO) da mandíbula ascendente.
Indicações: Para nível muito baixo ou abaixo do canal do nervo mandibular do grupo de dentes enterrados. O método tradicional de remoção de retalho intra-oral é difícil de proteger o nervo alveolar inferior de danos e pode causar fractura do ângulo mandibular. Portanto, alguns estudiosos exploraram o uso da cirurgia ortognática com divisão sagital do ramo ascendente mandibular para extrair dentes obstrutivos ambulatórios de baixo nível, e obtiveram melhores resultados. Características: ITM pode ser extraído sob visão directa IAN, curto tempo operatório e baixas complicações pós-operatórias.
3. transplante autológico de molares obstrutivos
Hale relatou pela primeira vez a sua técnica de enxerto dentário autógeno em 1956, e no mesmo ano Miller descreveu a sua técnica de enxerto molar. Outros autores relataram as suas experiências com transplante molar, e o transplante dentário autólogo tem vindo a decorrer há muitos anos com taxas de sucesso variáveis. reich et al. transplantaram 44 molares autólogos em 34 pacientes com idades compreendidas entre 11 e 25 anos. Dentes molares incompletamente desenvolvidos foram transplantados para a bolsa óssea da área dentária em falta. Foi necessário que o desenvolvimento radicular fosse superior a 1/3 do percurso, sendo o comprimento ideal da raiz de 2/3 do percurso. 19 meses de seguimento, 42 casos foram bem sucedidos, com excepção de 2 casos de falha de infecção local, com uma taxa de sucesso de 95,5%. Critérios de sucesso: sem sintomas clínicos, sem infecção, sem perda de dentes, sem reabsorção radicular e sem aparecimento de sintomas pulpares, etc. Alta taxa de sucesso do transplante dentário autólogo, poucas complicações, bons resultados funcionais e estéticos. Propôs cinco requisitos processuais mínimos: (i) extracção não invasiva para evitar danos na bainha e nos botões radiculares; (ii) a área do enxerto molar maxilar requer por vezes elevação do seio maxilar; (iii) a área do enxerto deve ser uma bolsa óssea de quatro paredes; (iv) evitar o contacto oclusal prematuro; e (v) estabilizar o dente enxertado com suturas de malha.
Bauss et al. relataram uma comparação do efeito de bolsas de osso recém extraídas e bolsas de osso preparadas cirurgicamente no desenvolvimento das raízes dos dentes enxertados. 62 pacientes com idades entre 15,8-20,3 anos; 64 dentes, 22 dos quais eram bolsas de osso preparadas cirurgicamente e 42 eram bolsas de osso recém extraídas que tinham sido recondicionadas. As observações variaram de 1 ano a 7,9 anos. A observação média foi de 4,2 anos, sem diferença significativa entre as duas para a fase de desenvolvimento radicular III (desenvolvimento radicular inferior a 1/2) e para a fase de desenvolvimento radicular IV (desenvolvimento radicular entre 1/2 e 3/4), o desenvolvimento radicular das bolsas ósseas preparadas cirurgicamente foi mais curto do que o das bolsas recém extraídas. Pensa-se que a implantação de dentes em bolsas ósseas preparadas cirurgicamente durante a fase de desenvolvimento radicular prejudicou o desenvolvimento radicular pós-operatório, possivelmente explicado por danos na bainha epitelial da raiz de Hertwig (HERS) durante o processo de enxertia.
Foi realizada investigação recente sobre células estaminais intersticiais da medula óssea derivadas de dentes. O objectivo é investigar embriões dentários que possam regenerar os dentes. Alguns estudiosos também transplantaram embriões dentários de ratos e adicionaram BMP-4 para promover o crescimento e desenvolvimento dentário.
4. tratamento de defeitos ósseos alveolares no meio distal do segundo molar
A extracção cirúrgica de uma interrupção de baixo nível ou interrupção proximal de um terceiro molar mandibular é frequentemente acompanhada por um defeito ósseo no osso alveolar distal do segundo molar, que pode facilmente causar doença periodontal na raiz distal do segundo molar.
(1) Regeneração guiada do osso (GBR)
Existem dois tipos de biofilmes para regeneração óssea guiada: não reabsorvível (biodegradável) e reabsorvível (biodegradável).
Aimetti et al. utilizaram um sistema de auto-controlo após a extracção de 11 terceiros molares bilaterais de baixa obstrução, com um biofilme reabsorvível colocado de um lado como grupo experimental e um controlo em branco do outro lado. Aos 12 meses de pós-operatório, foi encontrada uma diferença significativa entre os grupos experimental e de controlo, com o grupo experimental quase a regressar à altura do rebordo alveolar pré-operatório, que era significativamente mais elevada do que o grupo de controlo. Os resultados mostraram que a técnica GBR foi eficaz no tratamento do defeito ósseo mesial distal do segundo molar. dPTFE, uma película não reabsorvível, foi também utilizada por Hoffmann et al. para reparar o defeito ósseo mesial distal do segundo molar.
(2) Plasma rico em plaquetas (PRP)
PRP é um promotor ósseo, um concentrado de plaquetas obtido por centrifugação gradiente de sangue venoso autólogo. Pode ser usado sozinho ou em combinação com osso autólogo, osso alogénico, osso alogénico e outros materiais biológicos para induzir o crescimento de tecidos com defeitos nos tecidos.
Sammartino et al. realizaram um estudo de auto-controlo em 18 pacientes jovens com obstrução bilateral do terceiro molar. Após extracção do terceiro molar obstruído, o PRP autólogo foi colocado na tomada alveolar de um lado como grupo experimental e do outro lado como grupo de controlo em branco. Com 12 semanas após a operação, verificou-se que a altura do rebordo alveolar no grupo experimental era significativamente maior do que a do grupo de controlo. Acredita-se que o PRP tem um efeito acelerador na regeneração do defeito ósseo médio distal do segundo molar após a extracção do terceiro molar obstruído.
5. dentes obstruídos e fracturas do ângulo mandibular e fracturas do côndilo
Numa análise retrospectiva de 2033 casos de fractura mandibular, Subhashraj et al. descobriram que as lesões de trânsito (64%) e o bruxismo (19%) resultaram em 532 fracturas do ângulo mandibular (26%). A revisão do caso revelou que as fracturas do ângulo mandibular foram 2,62 vezes mais elevadas nos casos com a presença de terceiros molares mandibulares do que naqueles sem eles; também os terceiros molares que não entraram em erupção foram mais elevados do que aqueles que entraram em erupção. Concluiu-se que a presença de um terceiro molar interrompido na mandíbula ambulatória aumentou o risco de fractura do ângulo mandibular, enquanto Inaoka et al. descobriram que a ausência de um terceiro molar interrompido aumentou a hipótese de fractura condilar e diminuiu a hipótese de fractura do ângulo mandibular.
6. observações finais
A investigação clínica sobre a obstrução do terceiro molar mandibular está a tornar-se mais avançada, e as indicações para várias abordagens cirúrgicas estão a ser exploradas com o objectivo de reduzir o tempo operatório e as complicações. Com o desenvolvimento de equipamento médico e biomateriais, avanços na tecnologia médica, e melhorias nos instrumentos e métodos cirúrgicos, as complicações da extracção de molares obstruídos estão prestes a diminuir; a aplicação clínica do enxerto de molares obstruídos merece um reconhecimento renovado.