A obstipação é uma condição comum causada por uma variedade de causas. Os doentes têm frequentemente fezes secas, dificuldade em defecar ou uma sensação de incompletude, e uma redução significativa do número de evacuações completas das fezes quando não são utilizados laxantes. Inquéritos realizados em Pequim, Tianjin e Xi’an mostram que a taxa de obstipação crónica entre as pessoas com mais de 60 anos de idade na China é de 15-20%. Um inquérito aleatório, estratificado e graduado a adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 70 anos em Pequim revelou que a prevalência da obstipação crónica era de 6,07%, mais de quatro vezes superior nas mulheres do que nos homens, e que os factores mentais constituíam um dos factores de risco mais elevados. A obstipação tem um papel significativo no desenvolvimento do cancro do cólon, da encefalopatia hepática, das doenças da mama e da demência senil; a obstipação pode provocar acidentes mortais no enfarte agudo do miocárdio e nos acidentes vasculares cerebrais; algumas doenças da obstipação e doenças anais, como as hemorróidas e as fissuras anais, estão intimamente relacionadas. Algumas obstipações e doenças anais, como as hemorróidas e as fissuras, estão intimamente relacionadas. Por conseguinte, a prevenção precoce e o tratamento racional da obstipação reduzirão consideravelmente as consequências graves e os encargos sociais da obstipação. Necessidade de estabelecer um processo de diagnóstico e tratamento da obstipação: Dado o grande número de doentes que sofrem de obstipação na prática clínica e o elevado custo de um diagnóstico definitivo, é importante encontrar uma forma eficaz de tratar a obstipação. O desenvolvimento de um processo de gestão da obstipação simples, eficaz e operacional, adequado à situação atual na China e que utilize de forma mais eficiente os recursos de saúde limitados, beneficiará a sociedade no seu todo. Em seguida, descrevemos sucintamente a etiologia, o exame e a gestão da obstipação, analisamos os critérios de diagnóstico de Roma II para a obstipação e o processo internacional de gestão da obstipação, e apresentamos um projeto de processo e princípios para a gestão da obstipação crónica na China, que foi amplamente desenvolvido e discutido. Esperamos que a reunião seja novamente objeto de um debate aprofundado e de consenso. A. Etiologia da obstipação, avaliação dos métodos de exame e tratamento As pessoas saudáveis tendem a ter 1-2 movimentos intestinais por dia ou 1-2 movimentos intestinais por dia, e as fezes são maioritariamente formadas ou moles (por exemplo, Bristol tipos 4 e 5). As fezes são semi-formadas ou duras e semelhantes a salame (por exemplo, Bristol tipos 6 e 3). A defecação normal requer que o conteúdo do intestino passe através dos segmentos a uma velocidade normal, que chegue ao reto a tempo, que estimule o reto-ânus e provoque um reflexo de defecação, e que complete a defecação com atividade coordenada da musculatura do pavimento pélvico durante a defecação. A falha de qualquer um dos itens acima pode causar obstipação. Por conseguinte, os doentes com obstipação devem compreender as ligações e os mecanismos que causam a falha na defecação, bem como os factores etiológicos relevantes e os factores desencadeantes, de modo a desenvolver um plano de tratamento razoável. (a) Etiologia da obstipação crónica A obstipação crónica tem causas funcionais e orgânicas. Causas orgânicas podem ser causadas por doenças do trato gastrointestinal, doenças sistêmicas envolvendo o trato digestivo, como diabetes mellitus, esclerodermia, doenças neurológicas, etc. Muitos medicamentos podem causar constipação, como segue: lesões orgânicas do canal intestinal, como tumores, inflamação ou outras causas de estreitamento ou obstrução do lúmen intestinal. 1, lesões rectais e anais: prolapso endorrectal, doença hemorroidária, protuberância rectal anterior, hipertrofia puborrectal, separação puborrectal, doença do pavimento pélvico, etc. 2) Doenças endócrinas ou metabólicas: por exemplo, enteropatia diabética, hipotiroidismo, doença das paratiróides, etc. 3) Perturbações neurológicas: por exemplo, perturbações cerebrais centrais, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, lesão da medula espinal e neuropatia periférica 4) Lesões do músculo liso ou neuronais do canal intestinal 5) Lesões neuromusculares do cólon: pseudo-obstrução intestinal, megacólon congénito, megarectum, etc. 6, perturbações mentais e psicológicas 7, factores farmacológicos: antiácidos de alumínio, ferro, opiáceos, antidepressivos, antiparkinsonianos, antagonistas dos canais de cálcio, diuréticos e anti-histamínicos, etc. (ii) Métodos de exame e avaliação da obstipação crónica Os métodos de diagnóstico da obstipação crónica incluem a história, o exame físico, as análises laboratoriais pertinentes, os exames imagiológicos e os métodos de exame especiais. História: Uma história detalhada, incluindo sintomas e evolução da obstipação, sintomas gastrointestinais, sintomas e doenças concomitantes e medicação, fornece frequentemente informações muito importantes. 1. observação (1) a presença ou ausência de sintomas de alarme (por exemplo, sangue nas fezes, anemia, emaciação, febre, fezes negras, dor abdominal, etc.), (2) as características dos sintomas de obstipação (frequência, vontade de defecar, dificuldade ou dispareunia e propriedades das fezes), (3) sintomas gastrointestinais concomitantes, (4) história relacionada com a causa, por exemplo, anomalias da anatomia intestinal ou doenças sistémicas e obstipação induzida por medicamentos, (5) estado mental e psicológico e factores sociais. (5) estado mental e psicológico e factores sociais. (1) O exame anorrectal é frequentemente útil para compreender a impactação fecal, a estenose anal, as hemorróidas ou o prolapso rectal, as massas rectais, etc. Pode também ajudar a compreender o estado funcional do esfíncter anal. (2) As análises de rotina ao sangue, às fezes e ao sangue oculto nas fezes são rotinas importantes e simples para excluir lesões orgânicas do cólon, do reto e do ânus. Quando necessário, são efectuados testes relacionados com aspectos bioquímicos e metabólicos. Na suspeita de patologia anal e rectal, a proctoscopia ou sigmoidoscopia/colonoscopia, ou o enema baritado podem visualizar o intestino ou mostrar dados imagiológicos. Testes especiais: Para os doentes com obstipação crónica, podem ser seleccionados os seguintes testes relevantes, conforme adequado. 1) Teste de trânsito gastrointestinal (GITT): Um marcador opaco de raios X, comummente utilizado, contendo 20 marcadores, é ingerido com uma refeição de teste ao pequeno-almoço e é feita uma radiografia abdominal a determinados intervalos (por exemplo, 24h, 48h, 72h após a ingestão do marcador) para calcular a taxa de expulsão. Em circunstâncias normais, a maioria dos marcadores é excretada 48-72 horas após a administração. A distribuição do marcador na película abdominal pode ser utilizada para avaliar se a obstipação é do tipo de trânsito lento ou de obstrução da saída. 2, manometria anorrectalARM: normalmente utilizada para detetar a pressão de repouso do esfíncter anal, a pressão sistólica do esfíncter anal externo e a pressão de relaxamento durante a evacuação forçada, a presença ou ausência de reflexo de inibição anorrectal após injeção de gás intra-rectal, bem como a função sensorial do reto e a complacência da parede rectal. É também útil para avaliar se o esfíncter anal e o reto apresentam disfunção dinâmica e sensorial. 3) Monitorização da pressão do cólon: É colocado um transdutor no cólon para monitorizar as alterações da pressão do cólon em condições relativamente fisiológicas durante 24-48 horas. É útil para determinar a presença de fraqueza do cólon e constitui um guia para o tratamento. 4. Teste de expulsão do balãoBET: É colocado um balão no reto, insuflado ou cheio de água, e o indivíduo é obrigado a expulsá-lo. Pode ser utilizado como teste de rastreio. Pode ser usado como um teste de triagem para a presença ou ausência de distúrbios de expulsão, e um exame adicional é necessário para pacientes com resultados positivos. 5 . Defecografia (defecografia com bárioBD): fezes simuladas são instiladas no reto e as alterações funcionais do ânus e do reto durante a defecação são observadas dinamicamente sob radiação, o que pode revelar se o paciente tem alguma anormalidade anatômica concomitante, como distensão retal anterior e reviravolta intestinal. 6. Outros: por exemplo, a eletromiografia do pavimento pélvico, pode ajudar a esclarecer se a lesão é miogénica. A medição da latência nervosa na zona púbica pode revelar a presença de anomalias da condução nervosa. A endoscopia anal por ultra-sons pode determinar se existe algum defeito no esfíncter anal, etc. (iii) Diagnóstico da obstipação crónica O diagnóstico da obstipação crónica deve incluir a causa (e os factores desencadeantes) da obstipação, o grau e o tipo de obstipação. A extensão do envolvimento relacionado com a obstipação (cólon, anorecto ou trato gastrointestinal superior), os tecidos envolvidos (miopatia ou neuropatia), a presença de anomalias estruturais locais e a sua relação causal com a obstipação devem ser compreendidos. Isto será útil na formulação do tratamento e na previsão dos resultados. A gravidade da obstipação crónica e os tipos de obstipação são descritos a seguir. Gravidade da obstipação crónica: A obstipação pode ser classificada como ligeira, moderada ou grave. Ligeira significa que os sintomas são ligeiros, não afectam a vida e podem ser melhorados com um tratamento geral sem medicação ou com menos medicação. A obstipação grave refere-se à obstipação que persiste, é extremamente dolorosa e afecta gravemente a vida do doente, não podendo ser interrompida ou sendo o tratamento ineficaz. A moderada situa-se algures no meio. A chamada obstipação refractária é frequentemente uma obstipação grave e pode ser observada na obstipação com obstrução da saída, fraqueza do cólon e síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação grave. Tipos de obstipação crónica: transmissão lenta, obstrução da saída e mista. O tipo de obstipação da SII é um tipo de obstipação associada a dor ou inchaço abdominal e pode também ser caracterizada por cada um dos seguintes tipos 1) A obstipação de trânsito lento (STC) tem as seguintes manifestações: (1) É frequente haver uma diminuição do número de evacuações, menos evacuações, fezes duras e, portanto, dificuldade em defecar. (2) Não são palpáveis fezes ou fezes duras no exame anorrectal, enquanto o esfíncter anal externo está normalmente retraído e evacuado à força. (3) Tempo de passagem gastrointestinal ou cólica total prolongado. (4) Ausência de evidência de obstipação obstrutiva da saída, como teste de expulsão de balão normal e manometria anorrectal normal. (2) A constipação obstrutiva de saída (OOC) pode ter as seguintes manifestações: (1) esforço para defecar, sensação de incompletude ou sensação de queda, pequena quantidade de evacuações e desejo ou falta de desejo de defecar. (2) Há muitas fezes lamacentas no reto no exame anorretal e o esfíncter anal externo é paradoxalmente contraído durante a evacuação forçada. (3) O tempo total de passagem gastrointestinal ou colônica mostra-se normal, e a maioria dos marcadores pode ser retida no reto. (4) A manometria anorretal mostra contrações paradoxais do esfíncter anal externo durante a evacuação forçada, etc. ou limiares sensoriais anormais da parede retal. 3, obstipação mista: com as características de 1 e 2 acima. As três categorias anteriores são adequadas para os tipos de obstipação funcional, mas também para a obstipação crónica causada por outras etiologias. Por exemplo, a obstipação combinada com diabetes mellitus, esclerodermia e obstipação induzida por fármacos é maioritariamente obstipação de transmissão lenta. O tipo de obstipação da síndrome do intestino irritável caracteriza-se por movimentos intestinais pouco frequentes, movimentos intestinais frequentemente difíceis, dor abdominal ou alívio da distensão abdominal após a defecação e a evacuação e, possivelmente, uma combinação de disfunção da saída com obstipação de trânsito lento, que pode ser confirmada clinicamente se combinada com testes funcionais relevantes. (d) Tratamento da obstipação crónica O princípio do tratamento consiste em efetuar um tratamento abrangente de acordo com a gravidade, a causa e o tipo de obstipação, para restabelecer os hábitos intestinais normais e a fisiologia intestinal. 1, tratamento geral: fortalecer a educação sobre a fisiologia da defecação, estabelecer hábitos alimentares razoáveis, como aumentar o teor de fibras alimentares, aumentar a ingestão de água) e aderir a bons hábitos de defecação, enquanto aumenta a atividade. 2.Medicação: Utilizar medicamentos laxantes adequados. A escolha dos medicamentos deve basear-se no princípio de menor toxicidade, efeitos secundários e dependência de medicamentos, frequentemente seleccionados como agentes de volume (como farelo de trigo, queijo O, etc.) e laxantes osmóticos (como Fosone, lactulose). Um ensaio aleatório controlado de fosone para a obstipação funcional mostrou bons resultados no aumento do número de evacuações e na melhoria das características das fezes. Para a obstipação de trânsito lento, pode ser adicionado um agente procinético, como a cisaprida ou a mosaprida. É de salientar que, em doentes com obstipação crónica, deve ser evitada a aplicação prolongada ou o abuso de laxantes estimulantes. Uma variedade de medicamentos chineses patenteados tem um efeito laxante, mas deve ter-se o cuidado de prestar atenção aos ingredientes que contêm e aos seus efeitos secundários quando os tomar para o tratamento a longo prazo da obstipação crónica. Para os doentes com impactação fecal, limpar os intestinos uma vez ou combinar com a utilização a curto prazo de laxantes estimulantes para aliviar a impactação. Após o descongestionamento, utilizar agentes de volume ou medicamentos osmóticos para manter o movimento intestinal aberto. A curetagem e os supositórios de glicerina são utilizados para amolecer as fezes e estimular a defecação. A carragenina composta pode ser eficaz no tratamento da obstipação de origem hemorroidária. 3, psicoterapia e biofeedback: os doentes com obstipação moderada a grave têm frequentemente ansiedade e mesmo depressão e outros factores ou perturbações psicológicas, devendo ser submetidos a terapia cognitiva, para que os doentes eliminem a tensão. A terapia de biofeedback é adequada para a obstipação do tipo obstrução funcional da saída. 4) Tratamento cirúrgico: Se os resultados não forem significativos após um tratamento não cirúrgico rigoroso, e se vários testes especiais mostrarem uma anatomia patológica clara e anomalias funcionais conclusivas, pode considerar-se o tratamento cirúrgico. As indicações para procedimentos cirúrgicos incluem megacólon secundário, redundância parcial do cólon, fraqueza do cólon, distensão rectal anterior grave, sobreposição endorrectal e prolapso da mucosa intra-rectal. No entanto, deve ser dada atenção à presença de perturbações psicológicas graves, à presença de outras anomalias do trato digestivo para além do cólon e à necessidade de previsão pré-operatória do resultado.