A doença de Keshan, também conhecida como cardiomiopatia endémica, é uma doença de causa desconhecida e foi descoberta pela primeira vez no condado de Keshan, província de Heilongjiang, em 1935, daí o seu nome. No passado, a doença teve uma elevada taxa de mortalidade, mas após a fundação da Nova China, a doença foi activamente prevenida e tratada, resultando numa diminuição significativa da incidência e da taxa de mortalidade. Em 1993, a Conferência Nacional sobre a Vigilância Chave da Doença de Keshan salientou que não houve novos casos de ataques agudos, subagudos e lentos na China. 109 novos casos do tipo potencial foram encontrados, com uma taxa de incidência de 4,2 por 1.000, e 6 novos casos do tipo lento foram encontrados, com uma taxa de incidência de 0,24 por 1.000.
Área 1.Epidemic
A doença foi notificada na Coreia e no Japão, para além do nosso próprio país. Na China, a doença ocorre principalmente numa zona de transição do nordeste para o sudoeste, nomeadamente Heilongjiang, Jilin, Liaoning, Mongólia Interior, Hebei, Henan, Shandong, Shanxi, Shaanxi, Gansu, Ningxia, Sichuan, Yunnan, Tibete e outras províncias e regiões autónomas, e a zona da doença situa-se principalmente nas zonas rurais de colinas remotas, planaltos e áreas de pastagem. É menos comum em áreas urbanas.
2. época de início
A doença tem anos e estações de ocorrência óbvios. Na região nordeste, a forma aguda da doença desenvolve-se sobretudo no Inverno frio, enquanto que na região sudoeste, o Verão quente é a estação boa.
3. distribuição populacional
A doença ocorre principalmente em mulheres jovens e de meia-idade e crianças em zonas rurais. Nas regiões do nordeste e noroeste, há significativamente mais mulheres jovens e de meia-idade do que homens. Em Sichuan e Yunnan, é mais comum em crianças dos 2 aos 6 anos de idade. Há também casos em que várias pessoas de uma família são afectadas uma após a outra. De acordo com inquéritos em zonas endémicas, o número de casos é elevado na população agrícola, mas raro na população urbana.
Sintomas
Os principais sintomas são insuficiência cardíaca aguda e crónica, aumento cardíaco, arritmias e embolia do cérebro, pulmões e rins.
1. tipo agudo
Pode ocorrer subitamente em pessoas saudáveis, ou de forma aguda a partir de uma forma subjacente ou lenta. No norte, a forma aguda ocorre sobretudo no Inverno e pode ser desencadeada pelo frio, excesso de trabalho, infecção, sobreaquecimento, sobreaquecimento ou parto. O início é rápido. Em casos graves pode manifestar-se como choque cardiogénico, edema pulmonar agudo e arritmias cardíacas graves. Inicialmente, há vertigens, desconforto na fossa, náuseas e vómitos recorrentes, água amarela, seguida de inquietação. Em casos graves, a morte pode ocorrer dentro de horas ou dias. O exame físico revela uma tez pálida, extremidades frias, pulso fraco, temperatura corporal baixa, pressão sanguínea baixa e respiração rasa e rápida. O coração é normalmente ligeiramente aumentado e os sons cardíacos são fracos, especialmente o primeiro som cardíaco, que pode ser seguido por um ritmo galopante diastólico e um sopro sistólico suave. As arritmias são comuns, principalmente batimentos ventriculares prematuros, taquicardia e bloqueio atrioventricular. Os inchaços nos pulmões são também comuns na insuficiência cardíaca aguda, tal como a hepatomegalia e o edema dos membros inferiores.
2. tipo subagudo
O início da doença é menos agudo do que o da forma aguda. A maioria dos pacientes são crianças pequenas, 85% das quais têm entre 2 e 5 anos de idade. O início é principalmente na Primavera e no Verão. Também pode ocorrer choque cardiogénico ou insuficiência cardíaca congestiva. A apresentação inicial é depressão, tosse, falta de ar, perda de apetite, palidez e edema generalizado. Também pode haver alargamento do coração, ritmo galopante e hepatomegalia. A embolia do cérebro, pulmões e rins não é incomum.
3. início lento
O início da doença é lento, na sua maioria inconsciente, e pode também ser causado por uma forma aguda, subaguda ou latente. As manifestações clínicas são principalmente insuficiência cardíaca crónica congestiva, com queixas de palpitações, falta de ar, agravadas por esforço, e podem incluir hipúria, edema e ascite. O exame físico mostra um aumento acentuado do coração de ambos os lados, com sons cardíacos baixos e um murmúrio sistólico ligeiro a moderado e ritmo galopante diastólico. Em casos graves, pode haver derrame pleural ou abdominal e cirrose cardiogénica. Arritmias como as contracções ventriculares prematuras, taquicardia, bloqueio de condução e fibrilação atrial são comuns.
4. tipo latente
Pode ocorrer em pessoas saudáveis ou como uma fase de melhoramento de outros tipos. O primeiro é frequentemente assintomático e pode funcionar ou funcionar como habitualmente, mas é detectado no processo de rastreio. Aqueles com outras formas podem ter palpitações, falta de ar, vertigens e fraqueza. O ECG pode mostrar alterações ST-T, intervalo QT prolongado e batimentos prematuros. O coração subjacente é danificado mas bem compensado. O coração não está aumentado ou está ligeiramente aumentado.
Etiologia e patogénese
Até à data, isto ainda não foi elucidado. De acordo com numerosos estudos realizados em diferentes partes do mundo, pode estar relacionado com factores como o solo e a água, a nutrição e a infecção.
1. o solo, a água e os factores nutricionais
De acordo com o inquérito, esta doença tem óbvios elementos regionais, o solo, a qualidade da água e os alimentos na área da doença carecem de certos elementos vestigiais tais como selénio, molibdénio, magnésio, etc. ou nutrientes relacionados que são necessários ao corpo humano, interferindo assim com o metabolismo miocárdico, causando danos miocárdicos ou danos e desenvolvendo a doença.
O Grupo de Controlo de Doenças de Keshan da Academia de Ciências da China realizou medições de selénio nos ambientes internos e externos de áreas doentes e não doentes e constatou que o teor de selénio da água e dos alimentos em áreas doentes era significativamente mais baixo, e que os níveis de selénio no sangue e no cabelo da população em áreas doentes também eram baixos. Foi também investigado que desde áreas doentes com baixo teor de selénio na água e no solo até áreas adjacentes com maior teor de selénio na água e no solo, verificou-se que o teor de selénio nos alimentos aumentou e que a doença diminuiu.
Ao longo dos anos, descobriu-se que a deficiência de selénio pode causar cardiomiopatia em alguns animais e levar a uma diminuição da função imunitária celular e do organismo, como evidenciado pela redução da produção de anticorpos, redução da resposta aos antigénios e redução da fagocitose. A quantidade apropriada de selénio tem um efeito protector significativo nos danos miocárdicos causados pela deficiência de selénio e capacidade antioxidante. Também pode melhorar a capacidade do corpo de combater infecções. O selénio é também um componente do glutatião peroxidase (GSH-px), uma enzima cuja função principal é reduzir os peróxidos lipídicos e procurar radicais oxigenados, protegendo assim a integridade das membranas celulares. Estudos recentes descobriram também que o nitrito de sódio pode reduzir significativamente a actividade de glutatião peroxidase miocárdica em organismos com baixo selénio e que a suplementação com selénio ou vitamina E pode proteger a actividade desta enzima, sugerindo que, para além de baixo excesso de nitrito de selénio e deficiência de vitamina E pode estar envolvida na patogénese da doença de Keshan. A microscopia electrónica e o exame citoquímico de amostras miocárdicas de animais experimentais com deficiência de selénio (citocromo oxidase, fosfatase ácida e Ca2+ATPase) mostrou vários graus de danos na membrana miocárdica; fosforilação oxidativa miocárdica deficiente, baixa utilização de oxigénio e síntese reduzida de ATP. A dependência do ATP nas organelas é anormalmente regulada pelo cálcio, levando a uma série de alterações nas organelas e componentes contráteis.
Estudos recentes relataram que o baixo teor de magnésio (glóbulos vermelhos e o teor de magnésio plasmático significativamente reduzido), pode também ser uma das causas da doença, e avançam o tratamento da doença com magnésio e a sua arritmia da necessidade.
2, infecção
Algumas pessoas acreditam que a doença é causada por infecção, especialmente a infecção pelo vírus miocardiófilo, como o coxsackievírus, equovírus, etc., causada por miocardite ou miocardite alérgica ou micotoxina causada por miocardite tóxica. O papel da infecção na etiologia da doença de Coxsackie tem ainda de ser mais investigado. Acredita-se também que as infecções virais têm um efeito sinérgico com o solo e a água e factores nutricionais na área da doença.
Em conclusão, a etiologia da doença não é totalmente compreendida, e pode basear-se em baixo selénio, com uma combinação de factores que interagem uns com os outros para causar a doença.
Alterações patológicas
As lesões encontram-se principalmente no miocárdio, que mostra degeneração, necrose e formação de cicatrizes. O coração parece dilatado em graus variáveis sob observação visual, em alguns casos até duas a três vezes normal, e em casos graves o coração é esférico. A maior parte do ventrículo esquerdo está mais dilatada do que o direito. O embolismo é mais comum devido à presença de trombos murais em cerca de 1/4 das câmaras do coração. As vistas cardíacas mostram áreas intercaladas de necrose de terra e cicatrizes fibrosas cinzento-brancas de tamanho variável, particularmente no septo, parede ventricular esquerda, músculo papilar esquerdo e miocárdio interno. Microscopicamente, verifica-se degeneração miocárdica, aumento de miofibrilares e necrose fibrosa miocárdica. A microscopia electrónica revela mitocôndrias inchadas, degeneradas e quebradas ou largamente perdidas. Há fractura generalizada, destruição e lise das fibras miogénicas. O núcleo é deformado, a membrana nuclear é rompida, o retículo sarcoplasmático é dilatado, e os discos intercalados do miocárdio são enrolados. Para além da necrose no miocárdio, existem lesões mais ligeiras e semelhantes noutros músculos transversais.
Diagnóstico
O diagnóstico não é difícil com base nas características epidemiológicas da doença de Creutzfeldt-Jakob: isto é, áreas endémicas, estações epidémicas, incidência populacional, combinada com a presença clínica de insuficiência cardíaca aguda e crónica, alargamento cardíaco e arritmias. Em áreas do nordeste e noroeste onde existem grandes ossos e doenças endémicas de bócio, se o paciente também tiver manifestações semelhantes à cardiomiopatia dilatada, a condição cardíaca deve ser considerada como possivelmente doença de Creutzfeldt-Jakob de início lento.
A forma aguda da doença de Creutzfeldt-Jakob precisa de ser diferenciada da pneumonia de choque, gastroenterite aguda, miocardite aguda e enfarte agudo do miocárdio. A doença crónica de Creutzfeldt-Jakob deve ser diferenciada da cardiomiopatia primária, doença cardíaca reumática, pericardite, etc.
1. análises de sangue
Nas formas aguda e subaguda, a contagem total de glóbulos brancos e neutrófilos pode ser aumentada, e a sedimentação do sangue pode ser aumentada. A transaminase sérica glutâmica oxalácea (SGOT), creatina fosfoquinase (CPK) e as suas isoenzimas, lactato desidrogenase (LDH) e as suas isoenzimas podem ser aumentadas em graus variáveis em casos agudos e graves. A maioria deles sobem nas primeiras horas após o início da doença, atingindo um pico em 1 a 3 dias e voltando gradualmente ao normal após 1 a 2 semanas. Nos últimos anos, foram preparados anticorpos monoclonais de cadeia pesada contra a miosina do miocárdio humano, o que também pode ajudar no diagnóstico precoce da necrose miocárdica. Nas formas crónica e latente, a albumina é vista como tendenciosa, a globulina é aumentada, e a electroforese da proteína sérica a1 e a2 globulinas são aumentadas.
2. electrocardiograma
A doença pode ter uma variedade de alterações do ECG, sendo a hipertrofia cardíaca, os danos miocárdicos e as arritmias as mais comuns.
(1) Danos cardíacos sujos: pode-se ver a elevação ou depressão do segmento ST, que está associada a danos epicárdicos ou subendocárdicos do miocárdio, na sua maioria na forma aguda. Raramente, ondas de QS ou Qr semelhantes ao enfarte do miocárdio podem ser vistas no membro ou nos cabos precordial, o que se deve à necrose miocárdica ou fibrose miocárdica. Além disso, ondas T hipotónicas, bifásicas ou invertidas, intervalos QT prolongados e baixa voltagem são também comuns.
(2) Arritmias: as mais comuns incluem batimentos ventriculares prematuros, taquicardia, fibrilação atrial, etc. Podem ser vistos distúrbios de condução, tais como bloqueio de ramo direito, bloqueio de ramo esquerdo ou bloqueio atrioventricular.
3.X- exame de raio
A manifestação principal é um coração aumentado com dilatação miogénica e pulsação reduzida. Dos vários tipos, o tipo lento tem o alargamento mais significativo, que pode ser esférico e geralmente aumentado, e está frequentemente associado à estase pulmonar. O coração subjacente pode ser de tamanho normal ou ligeiramente aumentado. Os raios X nas zonas rurais são um meio eficaz de detecção da doença de Creutzfeldt-Jakob.
4. ecocardiografia
Nas formas crónicas e subagudas da doença de Creutzfeldt-Jakob, as câmaras atriais esquerda, ventricular esquerda e ventricular direita são aumentadas, as vias de saída do ventrículo direito e esquerdo são alargadas, a maior parte das paredes ventriculares são afinadas e os batimentos cardíacos são enfraquecidos. A formação de trombos pode ser vista na cavidade ventricular. Nalguns casos, o septo é mais espesso do que a parede posterior do ventrículo esquerdo. As alterações ecocardiográficas nesta doença são muito semelhantes às da cardiomiopatia dilatada.
5. exigência de intervalo de tempo sistólico
Esta medida mostra uma relação de PEP/LVET superior ao normal (relação entre o tempo de pré-ejecção e o tempo de ejecção ventricular esquerda) (valor normal 0,345±0,036), reflectindo uma contractilidade miocárdica reduzida nesta doença.
6. biopsia miocárdica endomiocárdica
Este é um método de biopsia combinado com cateterismo cardíaco, onde o tecido endomiocárdico obtido é examinado em secções patológicas para ajudar a diagnosticar a doença.
Tratamento
A doença deve ser tratada com uma combinação de terapias. Ressuscitação do choque cardiogénico, controlo da insuficiência cardíaca e correcção das arritmias cardíacas, etc.
1. doença aguda de Creutzfeldt-Jakob: Fazer o máximo possível para alcançar “três cedo”, ou seja, detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento precoce.
(1) Grandes doses de vitamina C por via intravenosa: a primeira dose pode ser de 5-10g, a quantidade total de 24 horas pode ser de 15-30g. geralmente pode ser aplicada durante cerca de uma semana. Podem ser usados medicamentos para melhorar o metabolismo miocárdico, tais como a coenzima A, a coenzima Q10 e o trifosfato de adenosina.
(2) Terapia de hibernação: Aplicável a vómitos frequentes e irritabilidade. medida que a taxa metabólica do corpo diminui após a medicação, o consumo de oxigénio do miocárdio é reduzido, o que é conducente à recuperação da função cardíaca. Os adultos utilizam clorpromazina 50mg intramuscular (dosagem pediátrica 1~2mg/kg), ou clorpromazina 25mg, prometazina 25mg, petidina 50mg intramuscular ou intravenosa. A metoclopramida também pode ser utilizada para vómitos frequentes e para corrigir o equilíbrio ácido-base e distúrbios electrolíticos. O Diazepam também pode ser utilizado. Prestar atenção ao fornecimento adequado de oxigénio.
(3) Drogas vasoativas; se a tensão arterial não aumentar após a suplementação de vitamina C e volume sanguíneo em doentes hipotensos ou em choque, aplicar drogas vasoativas tais como dopamina, alamina e norepinefrina. Se a hipotensão for acompanhada por insuficiência cardíaca esquerda, para além dos medicamentos cardiotónicos, a dobutamina ou dobutamina pode ser combinada com nitroprussiato de sódio e a concentração e a taxa de gotejamento do medicamento podem ser ajustadas de acordo com a pressão sanguínea.
(4) Estimulantes cardíacos: Para insuficiência cardíaca aguda e subaguda, são recomendadas preparações rápidas de digitalis, tais como mulleína C 0,4mg ou mulleína venenosa K 0,25mg diluída e injectada por via intravenosa. Se o tratamento acima não for eficaz, podem ser utilizados dobutamina, aminopirona e metilfenidato. Além disso, os vasodilatadores são utilizados para tratar a insuficiência cardíaca aguda e crónica com bons resultados. Em casos de edema pulmonar, também podem ser utilizados diuréticos rápidos como a taquifilaxia intravenosa ou o ácido butanúrico.
(5) Anti-arritmias: batimentos ventriculares prematuros frequentes e taquicardia ventricular podem ser tratados com lidocaína intravenosa ou gota-a-gota e sulfato de magnésio, e após controlo básico, as seguintes drogas orais podem ser utilizadas para manutenção, tais como mexiletina, propafenona, amiodarona, propizamida, quinidina e beta-bloqueadores. A taquicardia supraventricular ou fibrilação atrial rápida pode ser tratada com capsaicina intravenosa. Para bloqueio AV alto ou grau III com taxa ventricular lenta, pode ser necessário tratamento com adrenocorticóides, atropina, isoproterenol, etc., e terapia de estimulação cardíaca artificial.
2. doença crónica de Keshan
O principal objectivo é controlar a insuficiência cardíaca e as arritmias, e prevenir infecções, excesso de trabalho, frio e outros estímulos para evitar o aumento da carga sobre o coração. Os fármacos para o fortalecimento cardíaco são geralmente utilizados como digoxina oral, 0,125-0,25mg/d para adultos, de acordo com o princípio da individualização e ajustando a quantidade conforme necessário. Os diuréticos são indicados para quem tem edema e podem ser administrados intermitente ou oralmente diariamente com diidroclorotiazida, ambrisentan e furosemida. O equilíbrio hídrico e electrolítico deve ser sempre observado e corrigido. Os vasodilatadores podem ser utilizados nos casos em que o tratamento acima referido não é eficaz, particularmente em casos de insuficiência cardíaca intratável. Nitrato de isossorbida, prazosina, hidrazina, fentolamina, captopril e nitroprussiato de sódio podem ser utilizados. Agentes cardíacos não-cordiais tais como dobutamina, dopamina e amrinona também estão disponíveis. O tratamento das arritmias é o mesmo que para a doença aguda de Creutzfeldt-Jakob.
3. doença de Creutzfeldt-Jakob subaguda
Os princípios de tratamento são os mesmos que para a forma crónica, mas aqueles com choque cardiogénico devem ser tratados como para a forma aguda.
4. potencial doença de Creutzfeldt-Jakob
Prevenir infecções, sobreexerção e nutrição e acompanhamento regular.
Prevenção
1. medidas preventivas abrangentes
Prestar atenção à higiene ambiental e à higiene pessoal. Proteger as fontes de água e melhorar a qualidade da água. Melhorar as condições nutricionais e prevenir a alimentação parcial, especialmente para mulheres grávidas, mães e crianças, e reforçar a suplementação proteica, várias vitaminas e oligoelementos essenciais, incluindo magnésio e iodo, e prevenir e tratar doenças ósseas graves e doenças endémicas da tiróide.
2. promover a medicação preventiva em áreas endémicas
O uso de selenato de sódio como medicina preventiva tem sido promovido durante muitos anos e provou reduzir significativamente a incidência da doença. É geralmente administrado oralmente uma vez de 10 em 10 dias, 1mg para as idades de 1-5, 2mg para as idades de 6-10, 3mg para as idades de 11-15, e 4mg para as idades de 16 e mais, e pode ser parado durante três meses durante a estação não estabelecida.
Além disso, o uso de sal contendo selénio é recomendado em áreas endémicas. As áreas rurais são plantadas usando sementes embebidas numa solução contendo selénio. Os fertilizantes contendo selénio são aplicados nas raízes das plantas para aumentar o teor de selénio nas culturas.