A disfunção intestinal pode ser desencadeada por uma organização anatómica, digestão e absorção e função de barreira deficientes, pelo que a gestão pode também ser resumida em terapia nutricional e metabólica, manutenção da função de barreira intestinal e reconstrução da função anatómica do aparelho digestivo. O suporte nutricional clínico foi aclamado como um dos maiores avanços da medicina no último quarto do século XX. Quando ocorre uma disfunção intestinal, verifica-se uma redução significativa ou uma perda total das funções digestivas e de absorção, o que conduz a carências nutricionais no organismo. Sem dúvida, o suporte nutricional para a disfunção intestinal é uma medida terapêutica indispensável. Antes da década de 1970, quando a área de digestão e absorção intestinal é insuficiente, há uma falta de métodos eficazes de suplementação nutricional, e é difícil para as pessoas com intestino delgado com menos de 50 cm sobreviverem. 1968, Dudrick e Wilmore defenderam o uso de tubos de veia cava para a infusão de solução nutritiva. 1970, a dieta espacial (dieta elementar) foi aplicada à clínica. Em 1970, a dieta espacial (dieta elementar) foi aplicada na clínica, o que alterou a situação em que os doentes não podiam receber nutrientes devido a disfunção gastrointestinal, levou à investigação de alterações metabólicas nos doentes, melhorou o estado nutricional dos doentes em estado crítico, aumentou a taxa de cura dos doentes em estado crítico e promoveu a recuperação dos doentes. Nessa altura, a nutrição intravenosa total era designada por “intestino artificial”. Atualmente, existe uma compreensão mais abrangente da função intestinal e o termo “gastrointestinal artificial” é considerado sobrevalorizado e já não é utilizado. No entanto, a nutrição parentérica continua a ser uma medida eficaz para os doentes com uma área reduzida de absorção e digestão da mucosa intestinal, mantendo a nutrição e prolongando a vida desses doentes. É devido à sua eficácia que a Sétima Conferência Internacional sobre Transplante do Intestino Delgado recomendou que a nutrição parentérica fosse preferida em doentes com insuficiência intestinal. A fim de facilitar a aplicação a longo prazo da nutrição parentérica em doentes com má absorção intestinal, como a síndrome do intestino curto, foi proposto o apoio nutricional domiciliário. Infelizmente, certas complicações metabólicas, como a insuficiência hepática e a osteoporose, podem ocorrer em doentes com nutrição parentérica a longo prazo. Após meio século de aplicação clínica, confirmou-se que o suporte de nutrição parentérica (NP) pode fornecer a nutrição necessária em que os doentes podem confiar para manter a vida quando o seu trato gastrointestinal não funciona ou está comprometido, como é o caso dos doentes com intestino ultra-curto (<30cm). Está provado que o suporte de nutrição enteral (NE) pode melhorar a circulação do sistema venoso portal, o que favorece a restauração do peristaltismo intestinal, a manutenção da função de barreira intestinal, a melhoria da função hepatobiliar, a promoção da síntese proteica, a reabilitação dos tecidos da alça intestinal, a modulação da função imunitária, especialmente a manutenção da função de barreira intestinal, o que compensa as deficiências do suporte de PN. A EN ajuda a manter a integridade estrutural e funcional das células da mucosa intestinal, suporta a barreira da mucosa intestinal e pode reduzir significativamente a ocorrência de infecções de origem intestinal, e seu mecanismo de ação inclui: ① Manter a estrutura normal das células da mucosa intestinal, junções intercelulares e a altura das vilosidades, e manter a barreira mecânica da mucosa; ② Manter o crescimento normal da flora bacteriana intrínseca intestinal intestinal e manter a barreira biológica da mucosa; ③ Contribuir para a secreção normal de IgA pelas células do intestino, e Manter a barreira imunológica da mucosa; ④ Estimular a secreção de ácido gástrico e pepsina para manter a barreira química da mucosa; ⑤ Estimular a secreção de sucos digestivos e hormônios gastrointestinais para promover a contração da vesícula biliar, peristaltismo gastrointestinal e aumentar o fluxo sanguíneo das vísceras, para que o metabolismo esteja mais alinhado com o processo fisiológico, o que reduz a incidência de complicações hepáticas e biliares. Especialmente quando o estado é crítico, a função imunitária do corpo diminui, o estado de baixo fluxo sanguíneo intestinal leva a danos nutricionais na mucosa intestinal e, ao mesmo tempo, o metabolismo é prejudicado no estado crítico, a TPN é fácil de fazer com que o metabolismo se desvie do processo fisiológico e as complicações metabólicas aumentam. Nesta altura, a PT é particularmente importante. Nos últimos 40 anos, a escolha das vias de suporte nutricional pode ser dividida em aproximadamente quatro fases, mudando a cada 10 anos: na década de 1970, "quando um paciente precisa de suporte nutricional, a nutrição intravenosa é preferida"; na década de 1980, "quando um paciente precisa de suporte nutricional, a nutrição intravenosa periférica é preferida "; na década de 1990, "utilizar o intestino quando este é funcional e pode ser utilizado com segurança"; e atualmente, "aplicar um suporte nutricional total, preferindo a nutrição enteral e combinando a nutrição enteral e parentérica quando necessário". A NP e a NE têm as suas próprias vantagens e desvantagens e, na aplicação clínica, são frequentemente utilizadas em conjunto para se complementarem. O fator mais importante que danifica a barreira da mucosa intestinal é o fornecimento insuficiente de sangue e oxigénio à mucosa intestinal. Isto leva à atrofia e à apoptose das células da mucosa intestinal, ao relaxamento da estanquicidade intercelular e ao aumento da permeabilidade, que proporciona um canal para as bactérias intestinais e a endotoxina, ao mesmo tempo que a barreira imunitária também é danificada. Por conseguinte, para manter a função de barreira da mucosa intestinal, a primeira coisa a fazer é regular a circulação e o fornecimento de oxigénio de todo o organismo. Quando o corpo está num estado de stress, o fornecimento de sangue aos intestinos é fisiologicamente reduzido e o fornecimento de oxigénio também é limitado. Quando o organismo recupera, a recuperação da circulação sanguínea intestinal é frequentemente mais lenta do que a recuperação da circulação sistémica. Quanto mais tempo o fornecimento de sangue à mucosa intestinal for insuficiente, mais se agravam os danos na função de barreira da mucosa intestinal. Por conseguinte, deve ser dada atenção à promoção da recuperação da função da mucosa intestinal após a reanimação. O crescimento das células da mucosa intestinal requer um contacto direto com o celíaco. Esta é uma base importante para uma nutrição entérica precoce. Quais são os critérios para "precoce"? Teoricamente, a administração de ração deve começar assim que o evento ocorre. Isto pode ser conseguido em experiências com animais. A nutrição entérica pode ser iniciada assim que o modelo é feito e, na clínica, a perfusão entérica foi iniciada logo após 6 horas da cirurgia. Trata-se de tratamentos preparatórios, enquanto a doença e o traumatismo do doente ocorrem em condições não preparadas. É frequente haver um intervalo de tempo entre a receção do tratamento médico. Ao mesmo tempo, o corpo está num estado de stress, há muitas vezes perturbações respiratórias e circulatórias, há também perturbações homeostáticas internas e, por vezes, ocorre uma disfunção intestinal, sendo difícil administrar com êxito a nutrição entérica. Após anos de prática clínica, a nutrição entérica para doentes em estado crítico é administrada principalmente após 24 a 48 horas de tratamento médico, quando as perturbações respiratórias e circulatórias foram corrigidas e a homeostasia interna entrou num estado estável. A glutamina é um aminoácido específico dos tecidos, que é necessário para as células em crescimento rápido. As células da mucosa intestinal necessitam de glutamina como fonte de energia primária. Por conseguinte, a glutamina deve ser adicionada aos nutrientes para promover o crescimento das CMM. A glutamina é um aminoácido não essencial, tem baixa solubilidade, solução instável e fácil hidrólise, pelo que não está contida nas preparações nutricionais enterais e parenterais habitualmente utilizadas. As experiências demonstraram que, no modelo de infeção intraperitoneal no rato, a glutamina promove a proliferação das células da mucosa intestinal, mantém eficazmente a permeabilidade da mucosa intestinal e contribui para a manutenção da função de barreira da mucosa intestinal. Quanto ao efeito da glutamina administrada por infusão intestinal ou do dipeptídeo de glutamina administrado por via parentérica, continuam a existir opiniões diferentes. Alguns acreditam que a administração intestinal é ineficaz, enquanto outros acreditam que a administração intravenosa de glutamina não é necessária aquando da administração de nutrição entérica. Os resultados das nossas experiências com animais indicam que a glutamina administrada por via entérica tem de facto um efeito proliferativo nas células da mucosa intestinal. Na alimentação, tanto as fibras hidrossolúveis como as insolúveis estimulam e promovem o crescimento da mucosa e a proliferação celular no intestino delgado e no cólon, mas as diferentes fibras alimentares desempenham papéis diferentes na estrutura morfológica do intestino, no peristaltismo gastrointestinal e na absorção de nutrientes. As fibras insolúveis (celulose) podem aumentar o volume fecal e promover o peristaltismo intestinal; enquanto as fibras solúveis específicas (como a goma) podem retardar o esvaziamento gástrico e abrandar o tempo de transporte intestinal dos alimentos, tendo assim um efeito anti-diarreico. As fibras solúveis fermentáveis (polissacáridos não amiláceos) podem ser decompostas e metabolizadas por bactérias anaeróbias para produzir ácidos gordos de cadeia curta (AGCC). Os AGCC (ácido acético, ácido propiónico, ácido butírico) são facilmente absorvidos pela mucosa do cólon e utilizados como energia, e têm um efeito estimulante nutritivo tanto na mucosa do intestino delgado como na mucosa do cólon, promovendo a proliferação das células da mucosa intestinal, especialmente a absorção de água e sódio no cólon. Para além da barreira mucosa, a barreira intestinal é uma barreira imunitária e uma barreira biológica. A barreira biológica consiste na secreção fisiológica do trato gastrointestinal (fluidos gastrointestinais, como o muco), com os protozoários no intestino. O muco intestinal pode encapsular bactérias e toxinas. A elevada acidez do suco gástrico é um bactericida fisiológico eficaz. Para além das suas funções fisiológicas para o corpo humano, as bactérias nativas intestinais têm um efeito restritivo sobre as bactérias patogénicas. Portanto, mantendo a função de barreira da mucosa intestinal! É também importante concentrar-se na manutenção de outras funções de barreira e não inibir ou reduzir artificialmente a produção e a quantidade de suco gástrico. Não abusar dos antibióticos para não perturbar o equilíbrio ecológico das bactérias intestinais. Muitas das infecções fúngicas que ocorrem nas fases finais dos doentes em estado crítico resultam de um desequilíbrio na ecologia bacteriana intestinal e de uma perturbação da barreira da mucosa intestinal. A reconstrução do trato gastrointestinal tem uma variedade de abordagens cirúrgicas, e todas têm alcançado resultados satisfatórios. Atualmente, as técnicas minimamente invasivas são as mais adequadas do ponto de vista biológico. Como no caso de outros órgãos, o transplante intestinal é uma medida terapêutica razoável quando a função intestinal é irreversível. As principais indicações são a síndrome do intestino curto, as malformações congénitas e o transplante combinado de vários órgãos. O desenvolvimento da transplantação do intestino delgado tem sido mais lento do que o da transplantação de outros órgãos parenquimatosos. Antes da década de 1970, depositava-se esperança na NP, pensando que o suporte de NP proporcionaria nutrição e, assim, sustentaria a vida do doente. No entanto, a NP a longo prazo trouxe complicações graves, tais como a deterioração grave da função hepática e a osteoporose, pelo que o fígado também teve de ser transplantado. Assim, o transplante intestinal voltou a atrair a atenção, mas foi adiado durante cerca de 15 anos. No entanto, houve um atraso de cerca de 15 anos até 1988, altura em que se registou um caso de transplante clínico bem sucedido. No entanto, devido ao elevado número de linfócitos no intestino delgado, ao grande número de bactérias no lúmen intestinal e à complexidade das funções intestinais, a taxa de rejeição do transplante intestinal foi elevada, a infeção foi grave, a recuperação funcional foi fraca e a taxa global de insucesso foi elevada: 70% em 1 ano, 60% em 3 anos e 45% em 5 anos. Nos 20 anos entre 1985 e 2005, foram registados apenas 1 210 transplantes do intestino delgado em todo o mundo. Nos últimos anos, os avanços nas técnicas de transplante intestinal, nomeadamente a melhoria dos métodos de indução da imunossupressão, conduziram a uma melhoria das taxas de sucesso. O princípio de seleção das indicações para o transplante do intestino delgado mudou de "O suporte nutricional é preferível em doentes com insuficiência intestinal que podem tolerar o suporte nutricional, enquanto o transplante intestinal ou o transplante combinado fígado-intestino é preferível em doentes que não podem tolerar o suporte nutricional e cuja condição continua a deteriorar-se" para "O transplante do intestino delgado deve ser realizado o mais cedo possível em doentes com insuficiência intestinal irreversível, tanto em termos de custos como de resultados cirúrgicos. O custo e os resultados do transplante do intestino delgado são melhores do que os do transplante do intestino delgado após insuficiência hepática". A disfunção intestinal é um distúrbio clínico comum dos órgãos, e o desenvolvimento do suporte nutricional ajudou a resolver o problema da subnutrição e a manutenção da função de barreira da mucosa intestinal. No entanto, a compreensão e a manutenção da disfunção intestinal ainda têm de ser estudadas em profundidade para se obterem medidas mais eficazes. Entretanto, são necessários mais estudos clínicos sobre a forma de avaliar a função intestinal e de procurar indicadores de monitorização eficazes.