Sendo o cancro do pulmão o cancro mais mortal nos Estados Unidos e noutras partes do mundo, o advento dos testes de diagnóstico molecular trouxe uma nova esperança aos doentes que lutam contra o cancro do pulmão. Agora, uma década após o advento dos testes biomarcadores para o cancro do pulmão, uma abordagem padronizada de testes para mutações EGFR e rearranjos do gene ALK, bem como terapias direccionadas, oferece aos doentes com cancro do pulmão a oportunidade de melhorar o seu tempo de sobrevivência e qualidade de vida. Recentemente, três importantes instituições académicas, o College of American Pathologists (CAP), a International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) e a American Academy of Molecular Pathology (AMP), divulgaram uma directriz baseada em provas para testes de cancro do pulmão molecular, recomendando que todos os doentes com adenocarcinoma pulmonar sejam submetidos a testes genéticos para a selecção de terapias específicas, tais como inibidores do receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) (e. g. erlotinibe e gefitinibe ) e inibidores do linfoma quinase mesenquimal (ALK) tirosina quinase (e.g, crizotinibe). A directriz foi publicada a 3 de Abril de 2013, em Arch Pathol Lab Med, JMol Diagnóstico e J Thorac Oncol online. “A recomendação chave da directriz, e a parte que faz mais sentido para os doentes com cancro do pulmão, é a afirmação de que todos os doentes com adenocarcinoma pulmonar avançado devem ser rastreados para detectar anomalias dos genes EGFR e ALK, e que os resultados dos testes podem determinar se o doente é um candidato à terapia inibidora da hormona tirosina”. O Dr. Marc Ladanyi, um patologista e membro da IASLC, notou na reunião dos Serviços de Diagnóstico Molecular no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova Iorque. As provas médicas baseadas em evidências sugerem que os pacientes com cancro do pulmão têm um prognóstico significativamente melhorado se forem submetidos a testes genéticos e seleccionarem agentes terapêuticos específicos adequados. Portanto, as directrizes recomendam que todos os pacientes com adenocarcinoma pulmonar, independentemente do sexo, raça, tabagismo ou outros factores de risco clínico, sejam submetidos a testes genéticos, sendo as mutações EGFR e as fusões ALK os testes de escolha. Os testes EGFR e ALK não são indicados para doentes com cancro do pulmão sem adenocarcinoma, incluindo apenas o carcinoma espinocelular, apenas o carcinoma de pequenas células, e o cancro do pulmão de grandes células sem evidência de diferenciação do adenocarcinoma por imunohistoquímica. O momento dos testes do estado EGFR e ALK é: no diagnóstico em doentes com cancro de pulmão avançado adequado para tratamento; e na recorrência ou progressão da doença em doentes com cancro de pulmão anterior que foram encenados mais cedo mas não receberam testes genéticos. As directrizes adicionais incluem: – Os testes estão disponíveis tanto para cancros primários como para cancros metastáticos. – Os resultados dos testes devem estar disponíveis dentro de 10 dias, e se o laboratório não conseguir cumprir este prazo, será necessário efectuar as alterações necessárias para assegurar este padrão.C Isto pode ser uma melhoria interna ou a selecção de outro laboratório padrão. (Consenso) – Os testes KRAS não podem ser utilizados isoladamente como único critério para determinar se um doente cumpre a indicação para terapia anti-EGFR. – Para pacientes com resistência adquirida aos inibidores EGFR, um mínimo de 5% das células amostradas pode ser testado para mutações cromossómicas secundárias EGFR T790M. – A PCR não é recomendada para substituir a hibridação fluorescente in situ (FISH) para determinar se um doente é adequado para a terapia com inibidores ALK. – Os testes EGFR e ALK não são recomendados para cancros pulmonares sem características de adenocarcinoma, tais como cancro do pulmão escamoso “simples”, cancro do pulmão de pequenas células, ou cancro do pulmão de grandes células sem evidência imuno-histoquímica de diferenciação do adenocarcinoma, no caso de amostras de doentes com ressecção pulmonar total. Cancro do pulmão de grandes células sem evidência imuno-histoquímica de diferenciação do adenocarcinoma. Os autores salientam que a opinião dos hospitais de cuidados primários baseados na comunidade tende a ser que os testes genéticos de doentes com cancro do pulmão que fumam são um desperdício. De facto, esta opinião está errada; 5% a 10% dos pacientes com adenocarcinoma do pulmão fumador testam positivo para genes e, portanto, beneficiam de uma terapia orientada. James Jett da National Jewish Health observou que as directrizes melhorariam o prognóstico para um grande número de doentes com cancro do pulmão. O adenocarcinoma pulmonar é o tipo mais comum de cancro do pulmão, sendo responsável por 60 a 70% dos casos. Jett salientou que as directrizes são bem adequadas para o cancro do pulmão de fase IV, que é uma “doença tratável mas incurável”. Sem tratamento, a sobrevivência mediana para pacientes com cancro do pulmão avançado é de apenas 4 a 5 meses, com quimioterapia padrão a prolongar a sobrevivência para 9 meses e inibidores EGFR a prolongar a sobrevivência para 2 anos. Além disso, as terapias orientadas são geralmente medicamentos orais menos tóxicos que os medicamentos de quimioterapia, pelo que os pacientes tratados com estes medicamentos têm uma melhor qualidade de vida. Ele acredita que testes genéticos de rotina para pacientes com cancro do pulmão estarão disponíveis num futuro próximo. Regina Vidaver, directora executiva da National Lung Cancer Partnership, disse também que os testes para detectar anomalias genéticas estão a tornar-se parte do padrão de tratamento do cancro do pulmão. À semelhança dos testes moleculares que estão a ser feitos no cancro da mama, o mapeamento molecular relacionado com terapias específicas para doentes com cancro pode ajudar a fornecer opções de tratamento individualizadas aos doentes. Esta directriz explica uma série de questões importantes, incluindo: Quando realizar testes moleculares? Como devem ser realizados os testes moleculares? Outros genes no cancro do pulmão também devem ser testados rotineiramente? Como devem ser realizados os testes moleculares para o cancro do pulmão? “Nos Estados Unidos, até 20% dos doentes com adenocarcinoma do pulmão, o tipo mais comum de cancro do pulmão, testarão positivo para estes dois biomarcadores”, disse Philip T. Cagle, MD, PhD, director da Unidade de Patologia e Investigação Genómica do Hospital Metodista no Texas, editor da APLM, e membro da CAP. “Isto é fundamental para a identificação da população de indicações, e os novos medicamentos visados beneficiarão mais pacientes com indicações com menos efeitos secundários do que a quimioterapia convencional”. O paciente com cancro do pulmão Richard Heimler, cujos testes de diagnóstico molecular indicaram que tinha cinco anos de vida, foi submetido a cirurgia pulmonar e cerebral para remover o foco do tumor após o seu diagnóstico inicial em 2004. Contudo, em 2008, surgiram lesões múltiplas no seu corpo e Richard Heimler inscreveu-se num ensaio clínico para determinar se era candidato a uma terapia orientada. “Como resultado, testei positivo para a anomalia do gene ALK e iniciei um comprimido de medicamento alvo”, diz Richard Heimler. “O surpreendente é que o tratamento não causou os efeitos secundários debilitantes comuns à quimioterapia. Este culminar do progresso científico dá-me esperança de poder passar mais tempo a partilhá-lo com a minha família e a ver os meus filhos crescerem”. Na era da medicina de precisão, este guia oferece aos patologistas, oncologistas e outros profissionais de saúde oncológica o mais alto nível de recomendações médicas disponíveis hoje em dia em relação a testes moleculares para o cancro do pulmão. “Há consenso entre as três organizações sobre como os testes de mutação relevantes devem ser implementados”, disse Neal I. Lindeman, MD, PhD, director de diagnósticos moleculares no Brigham and Women’s Hospital e membro da AMP. “Especialistas centrados no diagnóstico molecular e na investigação do cancro do pulmão trabalharam em estreita colaboração para desenvolver directrizes para minimizar desacordos e fornecer recomendações mais precisas para os cuidados aos pacientes”. O CAP Center for Pathology and Laboratory Quality, uma autoridade no desenvolvimento de directrizes baseadas em provas e recomendações consensuais, liderou o esforço de desenvolvimento das directrizes. O painel de peritos que desenvolveu as recomendações consistiu em estudiosos de renome mundial em campos relevantes. “As directrizes são um passo importante para assegurar que os pacientes beneficiem dos mais recentes avanços científicos moleculares no cancro do pulmão”, disse a Dra. Ladanyi. “À medida que novas investigações conduzem ao desenvolvimento de novas recomendações baseadas em provas, esperamos ver emergir outras directrizes sobre biomarcadores do cancro do pulmão”. Após a publicação das directrizes, a CAP, IASLC e AMP lançaram sucessivamente ferramentas clínicas e materiais relacionados para que patologistas e clínicos possam rever estas descobertas e recomendações. Yang Xiaobing, Departamento de Oncologia, Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong