(Declaração de exoneração de responsabilidade: Este artigo é apenas para uso científico e a informação relevante no seguinte conteúdo foi processada para proteger a privacidade do paciente)
Resumo: O paciente neste caso é um homem de 45 anos de idade, fumador e bebedor de longa data, que teve dificuldades em comer e outros sintomas desconfortáveis há mais de seis meses. Após uma série de testes, o paciente foi diagnosticado com esofagite de refluxo e foi tratado com medicação. O paciente foi aconselhado a evitar o fumo e o álcool e a melhorar os seus hábitos de vida, e a seguir regularmente para prevenir a recorrência.
Básico information】Male, 45 anos de idade
Tipo de disease】Esophagitis
Hospital】The Primeiro Hospital da Universidade Médica da China
Data de Consultation】April 2020
Tratamento plan】Intravenous injecção (omeprazol de sódio para injecção) + medicação oral (cápsulas de teprenona, comprimidos de domperidona, comprimidos revestidos com omeprazol entérico)
Tratamento Period】1 semana de hospitalização, acompanhamento contínuo
Eficácia do treatment】Improvement e desaparecimento dos sintomas
I. Consulta inicial
O paciente é um homem de 45 anos com uma história de 20 anos de tabagismo e consumo de álcool. Queixou-se de dificuldade em comer, vómitos depois de comer e, por vezes, dores vagas subcostomais bilaterais sem dores no peito, azia, refluxo ácido, ou obstrução óbvia há mais de seis meses. Veio hoje ao hospital para tratamento adicional. A gastroscopia foi realizada e mostrou que a mucosa do esófago estava congestionada e edematosa, com estrias de vermelhidão e superfícies ulceradas, o que confirmou o diagnóstico de esofagite de refluxo, e o tecido local foi levado para exame patológico.
II. Tratamento
Após a admissão, foi feito um diagnóstico diferencial para esclarecer o caso de esofagite de refluxo, após o qual o doente e a família foram informados em pormenor sobre o estado do doente e explicadas as opções de tratamento actuais à sua disposição. Após discussão com o paciente e a família, foi tomada a decisão de administrar medicação. Em resposta ao estado do doente, foi decidido dar omeprazol de sódio injectável para inibir a secreção de ácido gástrico, cápsulas de teprenona para proteger a mucosa gástrica e comprimidos de domperidona para promover o peristaltismo esofágico e acelerar o esvaziamento gástrico, e para observar de perto o estado básico do doente durante o período de medicação. Após 1 semana de hospitalização, o paciente teve alta do hospital para tomar comprimidos solúveis de omeprazol entérico, cápsulas de teprenona e comprimidos de domperidona em casa para consolidação do tratamento e acompanhamento regular.
III. efeito de tratamento
Após 1 dia de admissão, o paciente pôde comer; após 4 dias de tratamento contínuo, o vómito e a dor vago paroxística subcostal desapareceram basicamente, e a alimentação também voltou basicamente ao normal; no 6º dia de hospitalização, a gastroscopia foi repetida, indicando que a congestão e edema da mucosa esofágica subcostal desapareceram, e a superfície da úlcera basicamente cicatrizou, e o paciente basicamente recuperou, pelo que o paciente concordou em ter alta. Dois meses após a alta, a gastroscopia foi repetida no ambulatório, e a microscopia não mostrou anomalias óbvias na mucosa do esófago.
IV. Notas
Após a admissão, o estado do paciente melhorou e ele podia basicamente comer normalmente sem vomitar depois de comer, e a sua compleição era mais saudável do que antes da admissão. Também avisei o doente que, embora tenha basicamente recuperado da esofagite de refluxo, ainda precisa de melhorar o seu estilo de vida e hábitos alimentares, tentar acordar cedo e ir para a cama cedo, fazer refeições regulares, reduzir gradualmente a quantidade de fumo e o consumo de álcool, e deixar gradualmente de fumar e beber. Não é aconselhável comer alimentos picantes, quentes ou ácidos, uma vez que a esofagite de refluxo é propensa a recorrência e a prevenção é essencial para reduzir a taxa de recorrência. Finalmente, recomenda-se que a gastroscopia seja repetida uma vez por ano para uma gestão atempada e orientada de quaisquer anomalias.
V. Percepções pessoais
A esofagite de refluxo é a forma mais comum de esofagite e a sua incidência está a aumentar, especialmente nas pessoas que fumam e bebem álcool durante muito tempo. Portanto, para prevenir a doença, ou para reduzir a sua taxa de recorrência, deve-se ajustar a dieta e os hábitos de vida, abster-se estritamente de fumar e beber, comer uma dieta saudável, e reduzir a estimulação do intestino por factores externos.