Indicações para cirurgia de epilepsia Se a medicação sistémica falhou após tratamento médico, os pacientes com epilepsia podem considerar opções cirúrgicas tais como cirurgia, estimulação do nervo vago, e estimulação cerebral profunda. O método exacto necessário depende de muitos factores, incluindo a idade da paciente, convulsões e tipo de epilepsia. Alguns pacientes podem alcançar resultados satisfatórios com o tratamento, mas estes métodos nem sempre são eficazes, o que é uma das razões pelas quais não são a abordagem preferida para o tratamento da epilepsia. Em geral, a cirurgia só é apropriada para pacientes que não são bem tratados com medicação, mas nem todos os pacientes que não são bem tratados com medicação podem ser operados. Para pacientes que são refractários à medicação, a cirurgia só deve ser realizada em casos que sejam adequados para cirurgia após uma avaliação de localização pré-operatória detalhada. A cirurgia de epilepsia tem sido realizada há mais de 100 anos, mas só nos anos 80 é que ganhou tracção. No passado, os pacientes com epilepsia passaram muitas vezes anos ou mesmo mais de 10 anos de medicação falhada antes da cirurgia ser considerada. A opinião actual é que após o fracasso do tratamento padronizado com medicamentos, quanto mais cedo a cirurgia for realizada para os pacientes candidatos à cirurgia, melhor será o resultado cirúrgico. Por conseguinte, a abordagem actual amplamente adoptada é considerar a cirurgia quando as convulsões permanecem difíceis de controlar após 1 – 2 anos de tratamento regular com 2 – 3 medicamentos anti-epilépticos apropriados. Mais uma vez, a cirurgia não é a abordagem preferida para o tratamento da epilepsia. Para pacientes que não tenham sido previamente submetidos a diagnóstico regular e medicação regular, é importante ajustar o diagnóstico e plano de tratamento seguido de medicação padronizada e observação durante um período de tempo antes de tomar uma decisão. Eficácia da cirurgia de epilepsia A eficácia da cirurgia de epilepsia não pode ser generalizada porque o resultado cirúrgico específico depende de uma variedade de factores, incluindo o tipo de epilepsia, a idade, a presença de lesões no cérebro, a presença de funções cerebrais importantes na área ressecada, a abordagem cirúrgica, e a presença de complicações pós-operatórias. Em geral, alguns pacientes com epilepsia, especialmente aqueles com lesões focais no cérebro, têm resultados cirúrgicos relativamente bons. Estas lesões incluem: esclerose hipocampal, tumores benignos, malformações vasculares, lesões de AVC, e lesões traumáticas. Normalmente, todas requerem pelo menos um período de medicação após a cirurgia. Para pacientes que tenham estado livres de convulsões após a cirurgia, é possível tentar afinar a medicação após 2 a 3 anos; alguns pacientes podem eventualmente sair da medicação, enquanto outros podem precisar de a tomar durante muito tempo. Os pacientes que continuam a ter convulsões após a cirurgia devem ser controlados com medicamentos. Riscos de cirurgia de epilepsia Como em todos os procedimentos cirúrgicos, existem alguns riscos associados à cirurgia de epilepsia. Primeiro, o paciente e a família devem estar bem preparados antes da cirurgia. Dada a complexidade da localização da lesão epiléptica, ninguém pode garantir um bom resultado, mesmo após uma avaliação pré-operatória completa. Tal como a medicação, a cirurgia é apenas outra forma de tratamento e tem o potencial de falhar. Na realidade, alguns pacientes ficarão completamente sem convulsões após a cirurgia, a maioria mostrará alguma melhoria, e alguns poderão não mostrar qualquer melhoria, ou em casos raros, ainda pior do que antes da cirurgia. Em segundo lugar, a própria cirurgia comporta certos riscos, dependendo de como é realizada, e podem ocorrer complicações tais como hemorragia, infecção, hemiparesia, afasia, perda de campo visual, deficiência sensorial, e danos nos nervos cerebrais. Avaliação pré-operatória da cirurgia de epilepsia A avaliação pré-operatória da localização serve dois objectivos principais: localizar a zona epiléptica da forma mais precisa possível para facilitar a remoção máxima do foco epiléptico, e clarificar a relação entre o local de ressecção e a função cerebral normal, a fim de minimizar os danos à função cerebral. A avaliação pré-operatória é uma tarefa sistemática e complexa. No mínimo, deve incluir a análise dos sintomas da convulsão (EEG vídeo de longo alcance), exame electrofisiológico (EEG, magnetoencefalografia), imagem estrutural (TC, MRI scan), imagem funcional (SPECT, PET), e testes neuropsicológicos. Após a obtenção da informação acima referida, é necessária uma análise abrangente através de uma discussão pré-operatória envolvendo vários departamentos para determinar questões como a adequação à cirurgia e o plano cirúrgico específico. Nem todos os pacientes precisam de todos os testes acima mencionados, e o médico precisa de escolher de acordo com a situação específica do paciente. O EEG intracraniano é relativo ao EEG extracraniano. Normalmente fazemos EEG escalpeano. O EEG com eléctrodos borboleta é um EEG extra-craniano, enquanto o EEG intracraniano é uma técnica de EEG com eléctrodos colocados dentro do crânio para monitorização, que é um teste intervencionista e invasivo. Normalmente, o EEG intracraniano é considerado quando a localização e extensão da zona epiléptica não pode ser determinada por localização não invasiva, ou quando o local de ressecção pode ser responsável por importantes funções cerebrais. O principal objectivo da monitorização intracraniana do EEG é duplo: esclarecer melhor a localização e extensão da zona epiléptica e clarificar a relação entre a zona epiléptica e as áreas funcionais do cérebro. Primeiro, ou submeter-se a craniotomia sob anestesia na sala de operações, a craniotomia exacta varia de pessoa para pessoa. Alguns podem exigir apenas um pequeno furo no crânio, enquanto outros podem exigir a remoção de um pedaço de crânio de tamanho variável. Os eléctrodos intracranianos são então colocados na área seleccionada do crânio sem remover qualquer tecido cerebral e suturar a ferida. De volta à ala de monitorização do vídeo-EEG, um dos eléctrodos de gravação intracranianos é ligado à máquina EEG e monitorizado durante um longo período de tempo até que um número suficiente de convulsões seja capturado. A fim de clarificar a presença ou ausência de funções importantes na área cerebral coberta pelo eléctrodo intracraniano, a estimulação eléctrica do eléctrodo de gravação também é atendida durante o período de monitorização. O procedimento da cirurgia de epilepsia Em termos gerais, a abordagem cirúrgica pode ser dividida em duas: ressecção e dissecção. A excisão é o procedimento mais comummente realizado, e como o nome indica, é um procedimento cirúrgico que remove a área epiléptica, incluindo a lobectomia temporal, lobectomia frontal, lobectomia parietal, lobectomia occipital, e hemisferectomia. O objectivo da ressecção é pôr fim às convulsões. Menos comumente, a dissecção é um procedimento que bloqueia a via de condução nervosa para as convulsões, muitas vezes de uma forma algo paliativa, ou seja, a calosotomia do corpus ou a transecção subcallosal múltipla são ambos procedimentos de dissecção. O tipo exacto de cirurgia para um determinado doente depende do tipo específico de convulsão, da zona epiléptica, e da localização de áreas funcionais do cérebro. Alguns pacientes podem requerer apenas uma excisão, outros podem requerer apenas uma dissecção, e ainda outros podem requerer tanto uma excisão como uma dissecção.