Diferentes patologias renais podem ter a mesma apresentação clínica, e diferentes apresentações clínicas podem ter a mesma patologia renal. Por exemplo, uma pequena quantidade de proteinúria ou hematúria pode ser glomerulonefrite esclerosante, onde a maioria dos glomérulos são descartados de modo a que a proteinúria e os glóbulos vermelhos não possam escapar, de modo a que a proteinúria ou hematúria possa ser suave e, uma vez diagnosticada, o prognóstico seja pobre, enquanto que uma grande quantidade de proteinúria ou hematúria pode ser microscópica ou glomerulonefrite tilóide suave, onde o prognóstico seja pobre. O prognóstico é bom com intervenção atempada. Portanto, a biopsia renal é o único padrão de ouro para confirmar o diagnóstico de doença renal e determinar o prognóstico, e é também a base objectiva mais importante para orientar o uso clínico de fármacos.
Desde 2002, o Departamento de Nefrologia do Hospital de Lu’an de Medicina Tradicional Chinesa tem vindo a realizar biopsias renais de forma independente, e em 2008, começou a realizar patologia renal de forma independente, e agora esta tecnologia foi aperfeiçoada e pode satisfazer a necessidade de confirmar o diagnóstico na maioria dos casos. Agora concluímos mais de 400 casos de exames de patologia renal, o que melhorou muito o nível de diagnóstico e tratamento de doenças renais na área de Lu’an, e ganhámos o terceiro prémio do progresso da ciência e tecnologia municipal em 2009.
Indicações para patologia da biopsia renal
Com a crescente maturidade e segurança da tecnologia de biopsia renal, as indicações para a biopsia renal têm sido significativamente relaxadas. Qualquer pessoa com danos parenquimatosos renais difusos, cuja etiologia, natureza e extensão das alterações patológicas, tratamento e prognóstico não foram resolvidos ou não são claros, é uma indicação para a biopsia renal. O principal objectivo da biopsia renal é esclarecer o diagnóstico e orientar o tratamento, e portanto o significado clínico da biopsia renal não varia de paciente para paciente. O significado clínico da biopsia renal é maior quando é útil tanto para diagnóstico como para tratamento, por exemplo, síndrome nefrótica do adulto; em alguns pacientes, o diagnóstico clínico é basicamente claro, mas a biopsia renal pode ser de grande ajuda na tipagem da doença e no tratamento individualizado, e é também de grande significado clínico, por exemplo, lúpus nefrótico, vasculite sistémica. O diagnóstico pode ser confirmado ou modificado na grande maioria dos pacientes após biopsia renal, com menos de 2% dos pacientes ainda sem um diagnóstico claro. As indicações para o exame patológico da biópsia renal são as seguintes.
(i) Síndrome nefrótica: a síndrome nefrótica tem múltiplas etiologias e alterações patológicas, especialmente em adultos, e é muitas vezes difícil de diagnosticar definitivamente apenas com base nas características clínicas. Mais de metade dos doentes com síndrome nefrótica do adulto tiveram o seu diagnóstico revisto e o seu regime de tratamento ajustado após biopsia renal. Por conseguinte, todas as síndromes nefróticas adultas devem ser tratadas após biopsia renal para determinar o tipo de patologia e para determinar o prognóstico. Em crianças com síndrome nefrótica insensíveis à terapia hormonal ou dependentes de hormonas, também deve ser realizada uma biopsia renal precoce para clarificar o diagnóstico.
(ii) Síndrome de nefrite aguda e aguda: Uma variedade de glomerulonefrite primária ou secundária e vasculite pode causar hematúria, proteinúria, inchaço, hipertensão (síndrome de nefrite aguda) ou deterioração rápida da função renal (síndrome de nefrite aguda), e deve ser realizada uma biopsia renal para esclarecer a causa e o tipo de patologia. Embora o diagnóstico de glomerulonefrite pós-infecciosa, lúpus nefrite, vasculite hiperneutrofílica citoplasmática ou síndrome de Goodpasture possa ser feito com base em manifestações clínicas e testes serológicos, a biopsia renal pode revelar alterações patológicas específicas, avaliar o grau de reversibilidade da lesão e determinar as opções de tratamento. Embora ANCA seja um marcador para o diagnóstico de vasculite sistémica, ainda existem alguns casos de vasculite ANCA-negativa que podem ser diagnosticados com um número significativo de corpos crescentes, vasculopatia lúpica, nefropatia membranosa, ou lesões tubulointersticiais graves. Vasculite como a vasculite ANCA-negativa, ou vasculite confinada ao rim, é clinicamente difícil de identificar e requer uma biopsia renal para diagnóstico definitivo.
(iii) Insuficiência renal aguda: A insuficiência renal aguda devida a oligúria pré-renal e obstrução do tracto urinário não requer biopsia renal definitiva e na maioria dos casos a necrose tubular aguda pode ser correctamente diagnosticada por motivos clínicos. A biopsia renal é indicada em casos de necrose tubular não aguda, quando o diagnóstico é duvidoso ou quando a doença não recuperou durante mais de 4 semanas.
(iv) Hematúria microscópica: a nefropatia IgA é a mais comum, mas também pode ser uma nefropatia hereditária, como a nefropatia de membrana fina e a síndrome de Alport. O tratamento e o prognóstico variam muito, dependendo da causa. Se houver hipertensão e inchaço, trata-se sobretudo de glomerulonefrite esclerosante segmentar focal, que é uma indicação absoluta para a biopsia renal.
(v) Proteinúria: A proteinúria nefrótica (quantificação de proteínas 24 horas ≥3.5g) é uma indicação absoluta para biópsia renal. A proteinúria não-nefrótica (quantificação proteica de 24 horas <2g), se clinicamente indicada como lesão renal difusa, deve também ser diagnosticada por biopsia renal. Estão disponíveis diferentes opções de tratamento após o diagnóstico ter sido estabelecido por biopsia renal.
(vi) Doenças auto-imunes: Quase todas as doenças auto-imunes podem envolver os rins, especialmente lúpus eritematoso sistémico, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo e síndromes sobrepostas. Além disso, os testes laboratoriais para a nefrite do lúpus muitas vezes não fazem paralelo com o exame histológico dos rins; portanto, as opções de tratamento para a nefrite do lúpus dependem actualmente da fase patológica da biopsia renal e do índice de actividade renal e de cronicidade. A biopsia renal é também o indicador mais fiável do prognóstico da lupus nephritis.
(vii) Nefropatia diabética: Na nefropatia diabética típica, o diagnóstico de nefropatia diabética pode não depender de biopsia renal se a duração da diabetes for longa e a urinálise for predominantemente proteinúrica com microangiopatia diabética ou neuropatia, e o risco relativo de biopsia renal for elevado. Cerca de 1/3 dos doentes diabéticos podem ter nefropatia não diabética, como a diabetes tipo 2 combinada com nefropatia membranosa, nefropatia IgA ou nefrite crescêntica. Portanto, a biopsia renal é necessária na diabetes mellitus tipo 2 com proteinúria maciça, nefropatia em rápido desenvolvimento, com hematúria maciça ou apresentando como síndrome de nefrite aguda.
(viii) Insuficiência renal crónica: A insuficiência renal crónica é uma contra-indicação relativa à biopsia renal, mas deve ser considerada em casos de insuficiência renal ligeira, sem redução significativa do tamanho do rim, com proteinúria ou hematúria maciça, ou onde existe suspeita clínica de doença renal secundária de etiologia desconhecida, como amiloidose, doença de deposição em cadeia ligeira, ou onde o grau de reversibilidade da lesão precisa de ser esclarecido. 60-80% dos doentes com diagnóstico definitivo por biopsia renal devem ser submetidos a biopsia renal. O prognóstico a longo prazo é grandemente melhorado com intervenção atempada. O risco de hemorragia é mínimo quando a pressão arterial é estritamente controlada e as anomalias do tempo de coagulação são corrigidas antes da biopsia renal por insuficiência renal crónica.
(ix) Transplante renal: Se a insuficiência renal ocorrer precocemente no transplante renal, após excluir doença vascular e complicações cirúrgicas, a biopsia do rim transplantado pode identificar necrose tubular aguda, rejeição aguda, nefrotoxicidade do inibidor de neurocalcina e outras causas de insuficiência renal. No transplante tardio de insuficiência renal, uma biopsia renal de transplante pode identificar rejeição crónica, nefrotoxicidade inibidora de neurocalcina, nefropatia recorrente, ou nova doença glomerular. Tanto os danos renais de transplante precoce como os tardios e a biopsia renal desempenham um papel fundamental na orientação dos ajustamentos do tratamento. As biópsias renais regulares após transplante renal são agora defendidas para a detecção precoce da rejeição subclínica, permitindo o ajustamento atempado da terapia.
Casos patológicos de biópsia renal
(i) Quatro pacientes masculinos de 48 anos com proteína de urina 2+. O tipo de patologia pode ser do tipo de lesão microscópica.
Poderia também ser nefropatia IgA.
ou nefropatia membranosa.
Pode até ser nefrite esclerosante segmentar focal
(ii) As mesmas alterações de urina e grau de comprometimento renal, a mesma nefrite crescente, mas com diferentes graus de actividade celular e fibrosa crescente, com tratamento e prognóstico muito diferentes.
(iii) Quatro pacientes do sexo feminino com a mesma nefrite lupus e as mesmas alterações urinárias, mas podem ser de quatro tipos patológicos diferentes com tratamentos e prognósticos muito diferentes.
Procedimento de biopsia renal patológica
(i) Operação de biópsia renal
(ii) Exame de patologia renal