Em 1994, Yamaoka et al. realizaram o primeiro transplante de hemi-fígado direito de um adulto a nível mundial para fazer face à escassez de órgãos dadores, proporcionando uma nova luz de esperança para muitos pacientes com doença hepática em fase terminal. Em 2001, o Centro realizou com sucesso o primeiro transplante de hemi-fígado de um adulto vivo na China, liderando o país em termos de número de transplantes e eficácia, e não poupou esforços na promoção da experiência e tecnologia de sucesso na China, o que contribuiu para o aumento do transplante de fígado de um adulto vivo na China. Em comparação com o transplante cadavérico de fígado inteiro, o transplante de fígado vivo é mais exigente em termos de capacidades cirúrgicas, com tanto o doador como o receptor a enfrentarem riscos cirúrgicos e a possibilidade de complicações, e a segurança do doador é particularmente importante de uma perspectiva ética. Por conseguinte, a avaliação e aquisição do fígado do doador tem sido um foco chave da comunidade de transplantes. Não existe um padrão unificado de prática nos principais centros de transplante do mundo, e não existem conclusões definitivas quanto à escolha do volume do doador, se o hemi-dador certo contém a veia hepática média, ou se a reconstrução do tracto venoso de saída deve ser realizada. A escolha do hemi fígado evoluiu do lóbulo externo inicial esquerdo, hemi fígado esquerdo, para o hemi fígado direito sem a veia hepática média, e depois para o hemi fígado direito com a veia hepática média, quanto maior for o volume de fígado obtido pelo receptor, maior é o risco do doador. Nos primeiros dias do transplante de fígado vivo adulto, o hemi-fígado esquerdo era amplamente utilizado, mas muitos pacientes desenvolveram o que é conhecido como “síndrome do fígado pequeno”, que se caracteriza por mau funcionamento precoce do enxerto, danos hepatocelulares e falência precoce do enxerto ou mesmo morte do receptor. Numa análise retrospectiva de 276 transplantes de fígado de dadores adultos vivos, verificou-se que a taxa de sobrevivência do receptor foi muito reduzida quando a metade esquerda do fígado doador pesava menos de 1% do peso corporal do receptor. Em geral, os pacientes com insuficiência hepática aguda e subaguda num estado patofisiológico altamente depauperado e hipometabólico requerem um maior volume de enxerto funcional para aumentar a capacidade compensatória do receptor após a implantação do doador. Isto levou à aceitação e utilização generalizada do transplante de hemi-fígado direito de um adulto vivo na maioria dos centros, com análises retrospectivas de grandes amostras mostrando taxas satisfatórias de sobrevivência do receptor e segurança do doador. Actualmente, o hemisfério direito tornou-se a escolha dominante dos doadores para transplante de fígado vivo, mas alguns estudiosos ainda insistem em utilizar o hemisfério esquerdo para transplante de fígado vivo. Por exemplo, Kawasaki da Universidade de Juntendo, Tóquio, relatou a experiência bem sucedida de transplante de fígado de adulto vivo no 1º Congresso Bienal da Associação Ásia-Pacífico Hepatobiliar e Pancreática (Fukuoka, 2007). 3. avaliação do volume de fígado do doador Um pré-requisito ético importante para o transplante de fígado vivo é que a saúde do doador não seja posta em perigo. Portanto, a exactidão da avaliação do volume hepático do doador por imagens pré-operatórias e a exactidão da previsão do volume hepático residual afectará directamente o prognóstico do receptor doador no transplante de fígado vivo. Para a maioria dos doadores, a relação entre o volume hepático residual (RLV) e o volume hepático total (TLV) deve ser mantida a 30% ou mais para assegurar a recuperação precoce do fígado residual após a cirurgia e para evitar o mais possível complicações. O tamanho do fígado transplantado é actualmente julgado com base na relação de peso do enxerto (GRWR), que se recomenda que seja superior a 1%. As complicações no hemisfério direito do doador são em grande parte devidas à ressecção parenquimatosa excessiva do fígado e à pequena dimensão do hemisfério esquerdo residual que não pode compensar as necessidades metabólicas do doador. A experiência com a ressecção de grandes tumores hepáticos sugere que o 1/3 residual de tecido hepático após a hepatectomia é largamente adequado para satisfazer as necessidades metabólicas do corpo. Kubota sugere que indivíduos saudáveis podem tolerar a ressecção de mais de 60% do tecido hepático normal, e Fan Shangda em Hong Kong sugere ainda que 27% da planta de RLV l1LV é o limite baixo para satisfazer as necessidades metabólicas. Uma série de estudos revelou que, para a maioria dos indivíduos normais, a recuperação funcional do fígado residual após hemicolectomia direita tende a ser mais pobre do que a do doador do lóbulo postero-lateral esquerdo, e a duração da cirurgia e da estadia hospitalar é muito mais longa do que a doador do lóbulo postero-lateral esquerdo. O atraso na recuperação da função hepática devido a um pequeno fígado residual pode levar a uma série de complicações, tais como fugas biliares, infecções e hemorragias, que podem pôr em perigo a vida do doador. Recentemente, It0 et al. não encontraram qualquer diferença no prognóstico entre doadores com RLV/TLV <30% e >30%, enquanto Cho et al. também confirmaram que RLV/SLV=35% não é um divisor de águas para a segurança dos doadores. No entanto, devemos ser cautelosos quanto a expandir o volume de fígados dos doadores. Nos últimos anos, foi proposto o conceito de relação volume hepático residual / peso corporal (RLV/BWR). Uma análise retrospectiva de 31 transplantes de fígado vivo hemi-fígado direito por Truant sugeriu que os dadores com RLB/BWR ≥0.5% tinham um melhor prognóstico. A avaliação de fígados doadores esteatóticos tem sido um novo foco nos últimos anos. cho relatou uma taxa de regeneração satisfatória e recuperação funcional em fígados hemi-dadores direitos implantados com <30% de esteatose. Os resultados de um estudo sobre a utilização de fígados doadores esteatóticos no nosso centro mostraram que os fígados doadores moderadamente esteatóticos têm pouco impacto na recuperação pós-operatória da função hepática e renal e na sobrevivência dos receptores de transplante e podem ser utilizados com segurança como parte do sistema doador. 4. trade-offs para a veia hepática média Existe actualmente um debate na comunidade de transplantes sobre se a veia hepática média deve ser incluída no enxerto hemi-fígado direito. É geralmente aceite que um hemi-graft correcto que inclui uma veia intra-hepática aumenta o risco potencial para o doador enquanto fornece ao receptor um volume hepático mais funcional. Um hemi-dador direito sem a veia hepática média, ao mesmo tempo que proporciona um bom equilíbrio do volume do fígado ao receptor, é principalmente prejudicado pelo potencial de refluxo venoso e estase no lóbulo anterior do fígado direito. Por conseguinte, muitos estudiosos sugeriram que a via de saída hepática anterior direita deveria ser reconstruída quando a veia hepática média não está incluída. A primeira utilização de um hemi-dador direito contendo a veia hepática média em transplante de fígado adulto foi realizada no Hospital Queen Mary em 1996, e a técnica tem sido desde então replicada em vários centros. Numa análise retrospectiva de 29 transplantes de fígado vivo com uma veia hemi-hepática direita, verificou-se que a regeneração do fígado esquerdo residual do dador após a remoção da veia hemi-hepática direita juntamente com a veia hepática era inversamente proporcional à razão entre o volume de fígado esquerdo/volume hepático total do dador, ou seja, "quanto mais ressecção, mais regeneração". No pós-operatório, nenhum dos 29 doadores sofreu complicações graves, e imagens como a TC e a RM revelaram uma regeneração mais fraca se o segmento IV da veia hepática média foi completamente removido do doador, enquanto o fígado residual se regenerou mais completamente se o segmento IVb do tracto venoso de saída foi retido. Uma vez que a inclusão da veia média-hepática na metade direita do fígado doador proporciona uma drenagem venosa adequada do enxerto e fornece volume suficiente para um fígado funcional. Isto é importante para os receptores que se encontram num organismo pré-operatório pobre e que têm elevadas necessidades metabólicas no pós-operatório. Na prática clínica, verificou-se também que os pacientes com insuficiência hepática fulminante ou insuficiência hepática aguda como condição primária tendem a ter uma taxa de sobrevivência mais elevada com transplantes hemi-fígado direito vivo contendo a veia hepática média. IVb via de saída segmentar. Como resultado, tanto eles como o Hospital Queen Mary da Universidade de Hong Kong recomendam a inclusão rotineira da veia hepática média no fígado hemi-donor direito. Além disso, foi proposta uma venoplastia para substituir a tradicional anastomose término-terminal da veia hepática média direita do fígado doador-receptor. A utilização desta técnica modificada de plicação do tracto de saída em transplantes hepáticos vivos hepáticos de fígado direito contendo a veia hepática média resultou em taxas de sobrevivência de enxertos de 100% e 96% a 1 e 2 anos, respectivamente. Nenhum estudo relatou um aumento das complicações pós-operatórias do doador como resultado directo da inclusão da veia hepática média no fígado hemi-dador direito; em contraste, duas publicações recentes relataram que a hemi-hepatectomia direita com a inclusão da veia hepática média não aumenta a mortalidade pós-operatória do doador nem afecta a função hepática pós-operatória precoce e a regeneração do fígado residual. O estudo da HKU também descobriu que a regeneração dos vasos e condutas biliares no parênquima hepático não foi proporcional ao aumento do volume compensatório no fígado residual, e que a regeneração hepática pós-operatória ocorreu principalmente no primeiro ano, enquanto que no segundo ano ocorreu mesmo uma redução do volume hepático residual com uma diminuição da contagem de plaquetas e glóbulos brancos, possivelmente como uma alteração compensatória causada pelo aumento da pressão da veia porta pós-operatória. Portanto, mesmo que o doador esteja seguro a curto prazo após a ressecção da veia hepática média juntamente com a metade direita do fígado, a sua segurança a longo prazo precisa de ser clarificada através de um acompanhamento mais longo. A técnica de obtenção do hemi-fígado certo, incluindo a veia hepática média, não é rotineiramente utilizada em muitos centros de transplante na Europa, EUA, Japão e Coreia. Na Coreia, Kim et al. defendem que a inclusão da veia mediana só deve ser utilizada nos casos em que o hemi-fígado direito do doador é pequeno e pode levar a síndrome microhepática pós-operatória no receptor. Centros como os da China continental e Taiwan defendem actualmente uma troca entre a veia hepática média baseada no volume efectivo do fígado transplantado e a anatomia da veia doadora. É geralmente aceite que a avaliação pré-operatória por TC do volume de fígado doador-receptor, quando o fígado doador residual é >35% e o volume de fígado hemi-espelho direito/volume de fígado padrão do receptor é >40% t1~, a utilização de um fígado hemi doador direito sem a veia hepática média é segura tanto para o doador como para o receptor. 5. reconstrução das vias de saída em fígados hemi-dadores direitos Para os receptores de transplante hemi-fígado direito que não contêm a veia hepática média, a patência da veia hepática anterior direita é um factor importante na recuperação da função hepática e regeneração do tecido hepático após a cirurgia. O retorno venoso local inadequado ao fígado após a implantação manifesta-se normalmente por inchaço e descoloração dos segmentos V e VIII do fígado transplantado após reperfusão das veias portal. Em alguns pacientes, hematomas graves e inchaço extremo do lobo anterior direito do fígado podem mesmo resultar na ruptura do fígado transplantado após reperfusão da veia porta. O fraco retorno venoso aumenta o risco de trombose da artéria hepática e aumenta a pressão sinusoidal, o que pode danificar as células endoteliais dos sinusóides hepáticos, pelo que este grupo de receptores pode também apresentar uma pequena síndrome hepática. A fim de alcançar um resultado de enxerto satisfatório, está bem estabelecido nos principais centros de transplante que a veia hepática anterior direita deve ser reconstruída para assegurar um retorno suave. É importante determinar se o fígado do doador necessita de reconstrução do tracto de saída e quais as áreas que necessitam de ser reconstruídas. A dimensão da área isquémica cinzenta na superfície do enxerto (segmentos V e VIII), o teste de obstrução da artéria hepática/veina e a relação doador-peso receptor podem ser todos utilizados como referência para a reconstrução do retorno venoso. Além disso, a presença de estase venosa no lobo anterior direito do fígado pode ser determinada pela detecção ultra-sónica de alterações no fluxo portal no lobo anterior direito após o pinçamento da veia hepática média, ou pelo pinçamento da artéria hepática direita e da veia hepática média durante o procedimento de aquisição do doador e observando a perfusão do lobo anterior direito do fígado. Actualmente, a reconstrução do tracto de saída dos fígados hemi-dadores direitos que não contêm uma veia hepática média é realizada internacionalmente através da implantação de um enxerto de veia autóloga ou alogénica entre as extremidades cortadas dos segmentos V e VIII da veia hepática média doadora e da veia hepática receptora ou veia cava inferior. Em 2001, Lee et al. relataram cinco transplantes de fígado vivo sem reconstrução do lobo anterior direito do enxerto no seu centro, dois dos quais com estase do enxerto, ascite maciça, septicemia ou mau funcionamento do enxerto, e um dos quais morreu 20 d no pós-operatório. Isto levou à sugestão de reconstruir as vias de saída V e VIII com a veia ilíaca externa ou veia safena, que se alimenta directamente para a veia cava inferior. Este transplante hemihepático modificado de fígado vivo foi replicado, em certa medida, com resultados mais satisfatórios. A reconstrução da via de saída do lóbulo anterior direito do fígado utilizando a veia umbilical como enxerto também alcançou resultados semelhantes aos de um fígado doador contendo a veia hepática média. A experiência japonesa é que a veia hepática média não é rotineiramente incluída, mas sim o retorno venoso ao lobo anterior direito do fígado é reconstruído selectivamente de acordo com a anatomia do fígado doador. A maioria dos centros defende agora uma reconstrução agressiva das vias de saída em princípio para veias de refluxo hepáticas segmentares superiores a 5 mm. A experiência do nosso centro consiste em utilizar o enxerto venoso portal do próprio receptor para o bypass venoso para reconstruir a via de saída da veia hepática medial, uma inovação técnica que tem ganho atenção e reconhecimento internacional na comunidade de transplantes. Transplante de fígado para cancro do fígado Como uma das indicações para transplante de fígado, os critérios de selecção de um receptor para cancro do fígado não são uniformes de centro para centro. Em 1996, Mazzaferro propôs os critérios de Milão, ou seja, um único diâmetro de tumor ≤ 5 cm, ou um número de focos de tumor ≤ 3, cada ≤ 3 cm de diâmetro. Estes critérios centram-se no tamanho e número do tumor, mas não têm em conta factores prognósticos como a invasão vascular e a diferenciação histológica. Os critérios de Pittsburgh, por outro lado, melhoram o estadiamento do TNM, tendo em conta não só o tamanho e distribuição do tumor, mas também a invasão vascular e a metástase dos gânglios linfáticos ao seleccionar um transplante hepático para carcinoma hepatocelular. Após cuidadosa selecção de casos, alguns centros de investigação de transplantes de fígado descobriram que muitos pacientes com cancro do fígado para além dos critérios de Milão ou dos critérios da UCSF ainda conseguem resultados semelhantes após o transplante do fígado àqueles que cumprem os critérios. Através de um estudo clínico retrospectivo em larga escala, o nosso centro explorou e desenvolveu os critérios de Hangzhou para o transplante de fígado para cancro do fígado que está de acordo com as condições nacionais da China: pacientes sem invasão vascular importante, diâmetro do tumor <8cm, nível de AFP <400ng/ml e classificação histológica de diferenciação alta/moderada têm prioridade para o transplante de fígado; se o diâmetro do tumor for >8cm, então tanto o nível de AFP <400ng/ml como a classificação histológica de diferenciação alta/moderada devem ser satisfeitos. Se o tumor tiver >8cm de diâmetro, tanto o nível de AFP <400ng/ml como o grau histológico de diferenciação alta/moderada devem ser atingidos antes de se poder considerar o transplante hepático. Os critérios de selecção de Hangzhou para transplante hepatocelular para o carcinoma hepatocelular foram apresentados em várias conferências internacionais e são bem reconhecidos. Outros estudos descobriram que o transplante de fígado vivo não é menos eficaz do que o transplante de fígado cadavérico no tratamento de doentes com cancro do fígado, desde que as indicações sejam cuidadosamente controladas. Todos os quatro doentes vivos com carcinoma hepatocelular realizados no nosso centro foram acompanhados sem recorrência até à data. Na última década, o transplante de fígado vivo desenvolveu-se em todo o mundo, especialmente nos países asiáticos onde as fontes de doação são relativamente difíceis, graças a uma rigorosa selecção de doadores, a uma cuidadosa avaliação pré-operatória, a técnicas cirúrgicas meticulosas, e a excelentes cuidados pós-operatórios e gestão de complicações. Melhorar a utilização eficaz do fígado doador e garantir a segurança do doador são uma unidade paradoxal que orienta os cirurgiões a explorar e melhorar continuamente as técnicas de transplante de fígado vivo. Nos últimos cinco anos, o transplante de fígado vivo na China floresceu, com melhores técnicas cirúrgicas de transplante e sistemas de monitorização pós-operatória, um aumento constante do número de casos de transplante e das taxas de sobrevivência dos receptores, e a acumulação da sua própria experiência com características chinesas, e a sua integração gradual na comunidade internacional de transplantes. O transplante de fígado vivo não só fez do transplante hepático um procedimento electivo, como também reduziu significativamente o tempo de espera de fígados dadores em pacientes gravemente doentes com cancro do fígado e insuficiência hepática aguda, e a sua superioridade está a tornar-se cada vez mais evidente. O transplante de emergência de fígado vivo para hepatite grave avançada e insuficiência hepática aguda tem sido realizado com sucesso no nosso Centro. Em comparação com o transplante de fígado cadavérico mais maduro, o transplante de fígado vivo está ainda na sua infância, e o negócio de transplante de fígado vivo da China enfrenta enormes desafios e oportunidades. Não só existem ainda muitas questões sociológicas, éticas e legais relacionadas com a doação de órgãos, como também as dificuldades técnicas de transplante de fígado vivo são elevadas, tanto em termos de assegurar que o fígado restante satisfaz as necessidades do próprio doador (segurança do doador) como que o fígado doador funciona adequadamente após o transplante (eficácia do doador). Acredita-se que com os esforços conjuntos da comunidade de transplantes, espera-se um avanço na resolução destas questões quentes, e o transplante de fígado vivo na China dará início a um futuro mais glorioso!
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