O termo clínico fístula rectovaginal (uretral) refere-se a uma fístula inflamatória crónica que se forma entre o recto e a vagina ou uretra por várias razões, excepto no caso de fugas infiltrativas de tumores ou fugas de fase aguda devido a trauma, cirurgia, etc. O tratamento baseia-se na reparação cirúrgica, mas existe uma vasta gama de procedimentos cirúrgicos e uma elevada taxa de fracasso; Pinto relatou uma taxa de sucesso global de aproximadamente 60% em 125 pacientes com fístulas rectovaginais. Em particular, a reparação cirúrgica é particularmente difícil para as chamadas fístulas complexas com baixa capacidade de cicatrização dos tecidos após radioterapia local, cicatrizes locais graves após trauma ou cirurgia, fístulas devido à doença de Crohn e repetidas falhas de reparação, que têm uma alta taxa de recorrência e causam um impacto grave na vida dos pacientes e se tornam um dos problemas cirúrgicos difíceis. Nos últimos anos, tratámos 19 casos destas fístulas complexas utilizando um retalho muscular femoral fino com ponta do nervo vascular para isolar o recto da vagina (uretra), e obtivemos bons resultados. As fístulas rectovaginais (uretrais) não são incomuns na prática clínica e a sua incidência aumenta anualmente tanto a nível nacional como internacional, mas a distribuição das causas das fístulas varia consideravelmente. Nos países ocidentais, cerca de 45% das fístulas rectovaginais femininas adultas são causadas por doença inflamatória intestinal, 24% por lesão congénita e 16% por cirurgia pélvica; nos homens adultos, a grande maioria das fístulas rectovaginais são de origem médica, com cerca de 67% após a prostatectomia radical, cerca de 14% por radioterapia, 11% por outras causas, incluindo cirurgia de cancro rectal baixo e 8% por electroporação da próstata. Na China, mais de 90% das fístulas rectovaginais (uretrais) em adultos são de origem médica, e a doença inflamatória intestinal é relativamente rara, de acordo com este artigo (17/19). Notavelmente, a incidência de fístulas complexas causadas por cirurgia de tumores pélvicos ± radioterapia local perioperatória, particularmente a preservação anal após radioterapia neoadjuvante para cancro rectal de baixo grau, aumentou nos últimos anos, tanto a nível nacional como internacional, sendo responsável por 47% dos casos neste artigo (19/9). É complicado devido a graves alterações patológicas na estrutura local dos tecidos, manifestadas por grandes defeitos da fístula, cicatrizes pesadas, baixa viabilidade dos tecidos e deficiente abastecimento de sangue, o que torna a reparação cirúrgica extremamente difícil. Nos últimos 20 anos, as técnicas cirúrgicas para fístulas rectovaginais (uretrais) progrediram rapidamente, abandonando o método anterior de sutura directa após a excisão da fístula, que teve uma taxa de sucesso muito baixa, e foram actualizadas de duas formas principais: o método de sutura de retalho de avanço de camada a camada; e a interposição de abas de auto-enxerto ou suturas biológicas. A segunda é a interposição de uma aba de auto-enxerto ou biomaterial para isolar o recto da vagina (uretra) e actuar como uma matriz de cura da mucosa (cama) para melhorar o fornecimento de sangue local aos tecidos e aumentar a resistência à infecção e cura. Independentemente do acesso cirúrgico (perineal, anal, vaginal, abdominal ou sacrococcígea, etc.), com excepção da doença de Crohn e fístulas complexas, as taxas de sucesso de reparação únicas de cerca de 90% são geralmente alcançadas com taxas de complicações aceitáveis, desde que as indicações sejam escolhidas adequadamente. Como faltam os resultados de estudos prospectivos controlados para cada procedimento, estes limitam-se a análises empíricas de amostras pequenas, e os resultados clínicos relatados na literatura variam muito. Embora haja desacordo, especialistas de vários centros médicos com um grande número de casos recomendam uma escolha razoável de abordagem cirúrgica com base na sua experiência: para fístulas simples, recomenda-se uma reparação em camadas menos invasiva com um retalho de empurrão, sem desvio fecal, enquanto que para fístulas complexas ou recorrentes, recomenda-se a reparação isolada com um enxerto de retalho de tecido autólogo ± desvio fecal. O isolamento com biomateriais está ainda na fase experimental de observação e não é amplamente aceite. Tecidos autólogos com ponta vascularizada são frequentemente escolhidos a partir do músculo bulbocavernoso, glúteo máximo, femoralis e maior omento, cada um com as suas próprias vantagens, desvantagens e indicações. O músculo bulbocavernoso é de fácil acesso, mas como é pequeno e curto, é geralmente utilizado apenas para reparações isoladas de fístulas simples que são baixas em posição e pequenas em diâmetro. O omento maior é principalmente utilizado na via transabdominal, mas em alguns pacientes falta o omento devido a múltiplas cirurgias. O glúteo máximo também é mais fácil de colher, mas o glúteo máximo não tem um feixe vascular único bem definido, o que por vezes resulta em isquemia distal ao glúteo e pode ter algum impacto na função do membro após a excisão. O músculo femoral fino, por outro lado, é mais livre, tem um único feixe vascular e é mais espesso, pelo que não há impacto significativo na função do membro após a excisão. É particularmente adequado para fístulas complexas com defeitos altos e grandes, mas não é fácil de colher, requer mudanças de posição intra-operatórias, e uma vez danificado o feixe vascular, todo o músculo se torna isquémico e necrótico. No nosso grupo, o músculo femoral fino foi utilizado em todas as 19 fístulas particularmente complexas, mas num paciente a reparação falhou no pós-operatório devido a necrose isquémica do músculo, e em quatro casos houve leve dormência e dor na perna, que se resolveu em cerca de seis meses. Como as abas musculares com fornecimento de sangue ou grande tecido omental são altamente resistentes à infecção, o enchimento do tecido aumenta a espessura do septo rectovaginal (uretral), actuando como um isolador e aumentando a capacidade local de cicatrização do tecido. Portanto, a utilização de tecido autólogo tem uma elevada taxa de sucesso em doentes com fístulas recorrentes ou após radioterapia local e cicatrização grave da área circundante. Neste grupo, a taxa de sucesso da reparação única de 94,7% foi muito superior à taxa de sucesso da primeira vez de 53 casos notificados por Wexner, provavelmente porque 11 das 53 fístulas de Wexner (20,75%) eram fístulas da doença de Crohn e os 10 pacientes (19%) que desenvolveram infecção local após a cirurgia só foram drenados passivamente e não procuraram activamente uma lavagem contínua. Em contraste, não houve fístulas devido à doença de Crohn neste grupo e os cinco pacientes (26%) que desenvolveram infecção local foram curados por uma lavagem contínua atempada com uma cânula dupla. A taxa de sucesso da primeira reparação das fístulas devido à doença inflamatória intestinal, independentemente do método utilizado, é muito baixa, geralmente entre 30% e 50%. Uma revisão da literatura nacional e internacional também revela que a taxa de sucesso da reparação relatada na China é maioritariamente mais elevada do que na Europa e nos EUA, provavelmente devido à incidência muito menor da doença de Crohn no Oriente e à menor incidência de fístulas do que no Ocidente. As principais complicações pós-operatórias imediatas nos nossos pacientes foram infecções locais (5/19, 26%) e o encerramento tardio da fístula devido a fugas de urina (5/9, 55,6%). Entre as complicações distantes, dois casos de fístula rectovaginal levaram mais de 6 meses a fechar completamente, uma pequena quantidade de fístula urinária pós-operatória ocorreu após a fístula rectouretral, que sarou apenas cerca de 2 meses após a cirurgia, e a restrição uretral ocorreu após a remoção do cateter uretral em cerca de 44% (4/9), especialmente nas junções uretrais anterior e posterior. Portanto, em fístulas rectovaginais (uretrais) complexas, onde os tecidos locais são pouco resistentes à infecção e cura, acreditamos que o desvio fecal ainda é necessário para melhorar a taxa de sucesso, e que a irrigação precoce e contínua deve ser realizada assim que forem detectados sinais de infecção local. O tempo para determinar se a reparação é bem sucedida deve ser observado durante cerca de um ano após a cirurgia, desde que o retalho muscular transferido ainda esteja entre as aberturas da fístula e não tenha migrado. Claro que, se se verificar que o retalho muscular se deslocou e não fechou durante mais de 6 meses, não faz muito sentido prolongar o período de observação. Para evitar o deslocamento do retalho muscular, é dada especial atenção a três pontos durante a cirurgia: primeiro, o plano de separação deve estar mais de 2 aldeões acima da fístula; segundo, o espaço superior da abertura rectovaginal (uretral) deve ser suficiente para acomodar o retalho muscular, muitas vezes temos de ver o tecido gorduroso normal na abertura de ambos os lados da vagina durante a separação e fixá-lo com suturas não absorvíveis; terceiro, deve haver uma drenagem adequada sem deixar um espaço morto, usamos frequentemente tubos de drenagem de látex mais espessos para facilitar a colocação do retalho muscular neste canal após a infecção. facilitam a colocação de uma cânula dupla neste canal após a infecção. Na nossa experiência, não é crítico que as fístulas rectal e vaginal (uretral) estejam bem suturadas, desde que o tecido cicatrizado envelhecido em redor dos bordos da fístula seja removido e a mucosa saudável com um bom fornecimento de sangue seja devidamente suturada com fio absorvível para reduzir o diâmetro da fístula. Isto porque as fístulas com cicatrizes graves, mesmo que bem suturadas na altura, irão deiscenciar parcialmente após alguns dias e o defeito da mucosa irá rastejar ao longo do estroma e fechar completamente enquanto houver uma aba muscular saudável. A reparação das fístulas rectovaginais (uretrais) através da transferência do músculo femoral fino é mais invasiva do que a abordagem de sutura em camadas da aba do flap e leva um tempo relativamente longo a realizar, pelo que são necessárias indicações rigorosas. Não recomendamos este procedimento altamente invasivo para fístulas simples em geral, em pacientes que não tenham recebido radioterapia, tenham cicatrizes circundantes mínimas e tenham um pequeno defeito da fístula. Nos pacientes raros com fístulas muito grandes, tais como destruição completa de todo o compartimento rectovaginal, triângulo vesical e uretra posterior, nenhuma das opções de reparação local é adequada e as únicas opções são a ressecção rectal, anastomose colo-anal ou colostomia permanente. Em pacientes com destruição total da uretra posterior e do triângulo vesical, se o esfíncter uretral for normal, a uretra posterior pode ser reconstruída através do abdómen com uma aba da mucosa vesical. Se o esfíncter uretral estiver ausente, a incontinência urinária completa ou cicatrização da uretra impede a recanalização, a única opção é a realização de uma separação ileocística. As pacientes com fístula rectovaginal apresentam-se frequentemente com gases ou fezes líquidas ou com corrimento da vagina, vaginite recorrente e mesmo hemorragia vaginal; as pacientes com fístula rectouretral apresentam-se frequentemente com urina ou sémen do ânus, e a uretra passa frequentemente com gases e urina fecal, levando a uma uretrite crónica e a uma muito má qualidade de vida para a paciente. A gestão mais simples é uma enterostomia permanente ou cistostomia suprapúbica, mas esta apresenta uma barreira psicológica e social significativa para o doente. Os resultados prospectivos de qualidade de vida dos 18 pacientes que foram reparados com sucesso neste grupo mostraram que a cura de uma fístula rectal melhorou muito a qualidade de vida e os sentimentos do paciente, especialmente em pacientes mais jovens, e também melhorou a qualidade de vida sexual. Por conseguinte, os benefícios da escolha deste procedimento para os pacientes superam as desvantagens dos riscos e complicações cirúrgicas, e é digno de promoção clínica.