Xu Yuan, Zhao Wei
CICS: R778.1+1 ID do documento: A ID do artigo: 7237
Resumo: Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica sobre os temas do desenvolvimento da miopia, estudos epidemiológicos da miopia, regressão da teoria da regulação, miopia precoce e tardia, trabalho contínuo próximo e miopia, e estudos experimentais de desfocagem, sugerindo que a ocorrência e desenvolvimento da miopia pode estar relacionada com uma variedade de factores. São também feitas algumas observações sobre várias tentativas de intervenção no desenvolvimento da miopia com base na teoria do alojamento, no contexto da prática clínica. Foram feitas tentativas para controlar pacientes com progressão míope utilizando lentes prismáticas para mudar a direcção do olhar, em conjunto com ortoesferas. A nossa investigação teórica e as nossas ideias são aqui oferecidas na esperança de que mais optometristas sejam envolvidos. Xu Yuan, Studio Ophthalmology
Palavras-chave: miopia; controlo; lentes esféricas; prisma
Desenvolvimento da Miopia e a sua Intervenção Óptica
Xu Yuan, Zhao Wei
Do Departamento de Oftalmologia, Hospital de Xijing, Quarta Universidade Médica Militar
710032 Xi’an, Província de Shaanxi, China
Resumo: Esta revisão resumiu a literatura sobre o desenvolvimento da miopia, estudo epidemiológico da miopia, recorrência da teoria da acomodação, miopia de início precoce (OE), e o desenvolvimento da miopia. Esta revisão resumiu a literatura sobre o desenvolvimento da miopia, estudo epidemiológico da miopia, recorrência da teoria do alojamento, miopia de início precoce (MOE) e miopia de início tardio (MOE), quase trabalho persistente com a miopia, e experiência sobre desfocagem e assim por diante. Foram discutidas algumas opiniões considerando as tentativas da prática clínica para intervir no desenvolvimento da miopia através da teoria do alojamento. Foi tentado um método para controlar o desenvolvimento da miopia, que aplicava um prisma para mudar a direcção da fixação visual Foi tentado um método para controlar o desenvolvimento da miopia, que aplicava um prisma para mudar a direcção da fixação visual combinado com lentes esféricas.
Palavras-chave: miopia, controlo, lentes esféricas, prisma
A miopia, um fenómeno que tem acompanhado o ritmo da civilização humana, tem causado muitos inconvenientes às pessoas. A miopia é um produto da adaptação humana à natureza, e há aspectos de baixa miopia que não são desvantajosos em comparação com a ortobiologia, tais como a adaptação ao trabalho a longa distância e a facilidade de utilização próxima do olho após a presbiopia. A miopia que tem estado estável durante muito tempo não será afectada pelo uso de um par de óculos. No entanto, o aumento contínuo da miopia faz com que muitas pessoas desenvolvam complicações sem se aperceberem disso. Estas complicações levam à visão reduzida e à cegueira, em segundo lugar apenas em relação às cataratas e ao glaucoma na China. medida que a incidência da miopia continua a crescer na China e que este grupo de pessoas míopes envelhece, o número de pessoas cujas complicações causam danos visuais permanentes é susceptível de aumentar drasticamente, ultrapassando potencialmente as cataratas e o glaucoma como a principal causa de morte da visão.
1 Estudos relacionados com o surgimento e desenvolvimento da miopia
A hipótese de tensão regulamentar, baseada na década de 1960, sugere que o trabalho excessivo ao perto da visão pode causar fadiga regulamentar, perda de flexibilidade nos músculos ciliares e relaxamento insuficiente durante a visão à distância, daí a pseudomielopia; e observa que a miopia sofre uma deslocação temporária do ponto distante, ou seja, um aumento da miopia, após um uso prolongado do olho próximo[1]. Ciuffreda et al[1] (1998) descobriram que a miopia sofre Vera-Diaz et al[2] (2002) relataram que a miopia temporária causada por 10 min de alojamento 4D excedeu a miopia de repouso na miopia progressiva e ainda mais na ortopedia. Ciuffreda et al[3] (2002) descobriram que a leitura contínua durante 4 h também induziu uma tendência de conversão refractiva transitória para miopia na miopia, mas não na hipermetropia, e Wolffsohn et al[4] (2003) descobriram que este fenómeno era mais pronunciado na população amarela, onde a miopia é predominante. Este fenómeno foi mais pronunciado na miopia progressiva e na miopia de início tardio (LOM) do que na miopia em repouso e na miopia de início precoce (onde os factores genéticos podem ser mais importantes). Este estudo é uma prova directa de que factores condicionantes podem desencadear miopia em humanos, e sugere que alguns indivíduos podem ser mais sensíveis a cargas condicionantes, ou seja, propensos à miopia. Então, que características exibem estes indivíduos? O foco da investigação tem sido as pessoas com visão normal, especialmente aquelas que têm mantido uma visão normal através da educação avançada.
Nos últimos 30 anos, a investigação sobre miopia tem-se concentrado em estudos experimentais com animais, enquanto que os estudos clínicos não receberam a atenção que mereciam e, em certa medida, as diferenças entre animais experimentais e humanos têm sido ignoradas, e os resultados obtidos a partir de experiências com animais não têm sido utilizados na prática clínica com os resultados esperados. Estudos funcionais (tais como miopia temporária causada por visão próxima persistente), análise de índice óptico, testes bioquímicos e estudos patológicos (incluindo ultra-estrutura, imuno-histoquímica, patologia molecular e outros meios) estão gradualmente a tornar-se a direcção principal da investigação da miopia [5].
2 Estudos epidemiológicos da miopia
Os inquéritos epidemiológicos confirmaram que a ocorrência de miopia está associada ao trabalho de quase olhos. A prevalência da miopia é maior com cargas de trabalho mais elevadas perto dos olhos, e este fenómeno persiste depois de se ajustar à história da família [6,7]. A maior prevalência de miopia no inquérito de coorte foi encontrada associada a níveis de educação mais elevados, que podem estar relacionados com uma elevada carga de trabalho próximo do olho, enquanto a maior prevalência de miopia em pessoas com rendimentos mais elevados pode ser devida ao facto de os seus rendimentos estarem relacionados com a sua educação [8,9]. A diferença na prevalência da miopia entre as crianças urbanas e rurais pode também estar relacionada com uma maior carga de trabalho próximo dos olhos nas zonas urbanas [10]]. A Organização das Nações Unidas para a Saúde realizou inquéritos populacionais na China, Chile e Nepal e verificou que a prevalência da miopia entre os residentes de um distrito em Pequim aumentou anualmente de 5 para 15 anos de idade, mais do que no Chile e muito mais do que no Nepal [11]. Um seguimento de 2 anos confirmou que esta tendência persistiu [12]. A prevalência da miopia tem vindo a aumentar nos últimos anos entre a população amarela da Ásia (China, Japão e Singapura), sendo a prevalência da miopia superior à das populações europeias e americanas tanto na população adulta japonesa como na de Singapura [8,9]. Em contraste, a prevalência da miopia na Europa e nos Estados Unidos tem-se mantido relativamente estável [13]. A grande maioria dos estudiosos aceita agora a ideia de que a miopia está geneticamente e ambientalmente relacionada. O modo de herança é também considerado na sua maioria como sendo poligénico, o que significa que cada grupo de genes actua de uma forma minimamente eficaz e cumulativa. Nos últimos anos, têm-se observado índices genéticos de miopia mais elevados calculados nos países ocidentais com base em estudos de gémeos ou análises de agregação familiar, mas o papel dos factores ambientais ainda é reconhecido, especialmente nos países orientais [14]. O trabalho do século XXI neste campo tem sobretudo validado os fenómenos observados no século XX, com pouca exploração de factores ambientais novos e desconhecidos [5].
3 A teoria do regresso do condicionamento
Estudos experimentais com animais no século XX confirmaram o papel dos factores ambientais no desenvolvimento da miopia, deram ênfase às alterações miopogénicas dominadas pela sinalização da retina, identificaram muitas substâncias bioquímicas que influenciam o desenvolvimento da miopia, e deram um forte impulso ao estudo da patogénese da miopia. No entanto, ao aplicar os seus resultados à prática clínica, os investigadores não compreenderam as diferenças de espécie entre os seres humanos e os animais experimentais (especialmente entre galinhas e mamíferos) e as diferenças de idade (os animais experimentais são na sua maioria juvenis, enquanto a elevada incidência de miopia nos seres humanos é na adolescência); as diferenças entre os dois tipos fundamentalmente diferentes de miopia não são bem compreendidas (a miopia da privação é extremamente rara nos seres humanos, e só ocasionalmente é vista em indivíduos com elevados níveis de ptose juvenil e meios de refracção A grande maioria da miopia humana está mais próxima da miopia desfocada), o que também levou a alguns equívocos. No passado, estudos sobre os mecanismos do desenvolvimento da miopia descartaram o papel da regulação no desenvolvimento da miopia devido à observação de que a miopia ainda pode ocorrer em galinhas após o corte do nervo óptico, destruindo o núcleo Edinger-Westphal, e cortando os nervos ciliar e coróide. Contudo, de facto: (1) a maior parte da miopia humana está desfocada. O corte do nervo óptico em animais experimentais tem um efeito inibidor na miopia do desfocus, indicando a importância do centro no desenvolvimento da miopia. O facto de a miopia ainda ocorrer em animais experimentais após a ruptura do núcleo Edinger-Westphal sugere apenas que a regulação não é o único mecanismo para a miopia, mas não significa que a regulação não desempenhe um papel no desenvolvimento da miopia em condições normais. Depois de cortar os nervos ciliar e coróide, a miopia ainda ocorreu em galinhas com uma redução significativa da refracção míope, sugerindo que o nervo eferente ainda desempenha um papel no desenvolvimento da miopia [14]. As recentes descobertas em animais experimentais de que o condicionamento desempenha um papel nas mudanças de refracção induzidas pelo plano bimanual [15] e a descoberta da miopia transitória induzida pela visão próxima sustentada em estudos clínicos [2,3] despertaram a atenção dos investigadores para os mecanismos de condicionamento.
4 Miopia precoce e LOM
Um sistema recente de classificação da miopia baseia-se na prevalência relacionada com a idade e a idade de início da miopia. A miopia precoce é o tipo mais comum de miopia, com início entre os 6 e 15 anos de idade, e uma vez que ocorre, a miopia continua a aumentar até estabilizar perto dos 20 anos de idade; após os 17 anos de idade, é referida como LOM, e a maioria destes tipos de miopia não progride tão rapidamente e a mudança média na miopia não é tão pronunciada como na miopia precoce. A distinção entre miopia inicial e LOM baseia-se no facto de a progressão da miopia nas crianças parar aos 16 ou 17 anos de idade, quando o desenvolvimento físico global já cessou em grande parte.
5 Trabalho contínuo perto do trabalho e miopia
Existem dois tipos de miopia provocada por um trabalho próximo constante: a miopia temporária e a miopia permanente. A miopia temporária é quando a distância se aproxima temporariamente resultando num estado refractivo que se assemelha à miopia, enquanto que um exame de paralisia muscular ciliar revelará um verdadeiro estado refractivo de hipermetropia ou ortopia. Zadnik et al[16] sugerem que o melhor modelo para prever o erro refractivo deve ter em conta não só a história de erro refractivo dos pais, mas também o trabalho de proximidade da própria criança. E é também de grande interesse estudar a miopia nos estudantes universitários e nos que trabalham a curta distância, pois tais estudos revelam uma correlação directa entre a grande quantidade de trabalho próximo e o desenvolvimento da miopia nos adultos. Como o desenvolvimento da miopia no LOM está intimamente relacionado com o ambiente quase visual, os estudos de pessoas cuja miopia é causada por trabalho próximo podem oferecer a possibilidade de investigar os componentes oculares e os mecanismos oculomotores que contribuem para o desenvolvimento da miopia. Como o trabalho de proximidade inclui uma maior quantidade de alojamento e vergência, é importante investigar o papel do alojamento e vergência e do sistema oculomotor como um todo no desenvolvimento da miopia.
A regulação e a vergência são elementos fundamentais do mecanismo de quase trabalho do sistema oculomotor, e a sua combinação produz uma imagem monocular clara no estado binocular. Com base na investigação pioneira de Westheimer, a teoria do controlo do feedback tem sido utilizada para produzir modelos que descrevem as respostas estáticas e dinâmicas do alojamento e do sistema de vergência. A característica básica de todos os modelos é que a regulação iniciada por imagem difusa e vergência iniciada por abertura preguiçosa é controlada por dois loops de feedback negativo, sendo a interacção entre os dois representada por dois cruzamentos de feedback da saída de controlo. Desta forma, o controlo da modulação pode desencadear uma resposta de convergência (convergência modulada ou CA), e inversamente, o controlo da convergência pode desencadear uma resposta de modulação (modulação de convergência ou CA). A aquisição de AC ou CA é representada por AC/A ou CA/C, respectivamente. Tanto o sistema de modulação como o sistema de vergência podem ser separados através da abertura do laço de feedback, por exemplo, cobrindo um olhar para abrir o laço de feedback de vergência, ou usando uma pupila de orifício para abrir o laço de feedback de modulação. O controlo da convergência pode ser estimado a partir da amplitude da função estímulo/resposta regulada num estado de convergência em malha aberta (ACG) e o controlo do sistema de convergência (VCG) a partir do estado de regulação em malha aberta com uma curva de abertura generosa do olhar; enquanto que a regulação e a convergência medidas no escuro é o estado de repouso fisiológico.
A miopia temporária causada pelo trabalho próximo é considerada como um deslocamento temporário do ponto distante após uma utilização prolongada do olho próximo. Esta miopia é considerada como a primeira fase do erro refractivo. Ao contrário da miopia verdadeira, a pseudomielopia é uma miopia temporária, quando o ponto distante se aproxima continuamente, e quando examinada sem paralisia muscular ciliar, a pseudomielopia é um erro refractivo míope. Contudo, a pseudomiopia é reversível porque a refracção da pseudomiopia é ortopédica quando examinada após paralisia do músculo ciliar, sugerindo que a miopia temporária é devida a um espasmo de ajustamento ou espasmo do músculo ciliar.
A miopia temporária devido ao trabalho de encerramento foi estudada extensivamente no laboratório. Desde 1960-1970, quando o foco escuro foi identificado como um marcador de repouso regulamentar, a abordagem inicial para especular sobre a componente oculomotora/ocular foi proposta: uma pessoa com um foco escuro demasiado longe (baixa refracção) exercerá mais força oculomotora para se concentrar no marcador míope durante o trabalho próximo do que uma pessoa com um foco escuro próximo. Mas estudos semelhantes tiveram resultados diferentes, tendo alguns descoberto que o foco escuro da LOM é significativamente mais distante do que o do olho ortopédico, enquanto outros concluíram que não há diferença significativa entre os dois.17 O estudo único de Gilinartin e Bullimore destaca a diversidade de descobertas. No seu estudo, os valores do foco escuro foram os mesmos para os grupos orto e LOM, e os resultados parecem ser tais que embora o foco escuro de um determinado indivíduo seja relativamente estável, o trabalho de proximidade interior causa um deslocamento do foco escuro que persiste durante algum tempo até que o trabalho de proximidade pare, um deslocamento que é referido como adaptação de modulação ou atraso de modulação. Como a histerese regulamentar se refere a um aumento prolongado e sustentado do tónus muscular ciliar, é concebível que esta histerese esteja associada à miopia desencadeada por um trabalho próximo [17,18]. No entanto, os estudos de adaptação acomodativa entre grupos de refracção têm tido resultados variáveis. Alguns relataram que o grupo LOM mostrou maior acomodação do que outros tipos de refracção, mas outros estudos não encontraram diferenças entre os grupos ortopédicos e LOM. Embora todos estes estudos tenham sido concebidos para identificar diferenças no foco escuro entre grupos refractométricos, porque todos eles eram transversais ou retrospectivos, não é possível determinar se as diferenças no foco escuro observadas a partir destes sujeitos foram a causa da ocorrência de miopia ou uma consequência da miopia [19-21]. O mesmo problema existe com a comparação de diferenças nos parâmetros oculomotores entre os grupos refractométricos citados nos parágrafos seguintes, e Jiang realizou um estudo longitudinal que encontrou valores de foco escuro inferiores em LOM do que em olhos ortopédicos. No entanto, este baixo foco escuro foi alterado quando uma pessoa desenvolveu a miopia em miopia permanente. Por outro lado, os ortopédicos com elevados valores de foco escuro, estavam em risco de desenvolver miopia. É evidente que um foco escuro distante é prova de um espasmo ou atraso no alojamento e pode levar ao desenvolvimento da miopia [22].
McBrien e Millodot registaram uma regressão do foco escuro nos grupos orto e LOM após um trabalho próximo. Não conseguiram determinar a taxa de regressão no grupo orto porque houve pouca mudança no foco escuro nestes sujeitos após um trabalho próximo, enquanto que o grupo LOM teve uma mudança significativa do foco escuro após um trabalho próximo e nenhuma regressão significativa do foco escuro dentro de 15 minutos após o fim do trabalho próximo [ 19,20]. Rosenfield e Gilmartin não encontraram diferença significativa entre os grupos LOM e ortográficos após períodos relativamente curtos (15, 30, 45 s) de olhar quase visual (3D) [23,24], contudo, Gilmartin e Bullimore relataram uma taxa de regressão de foco escuro significativamente mais baixa no grupo LOM do que no grupo ortográfico após 20 min do mesmo olhar quase visual [23,25]. Strang et al. também mostraram que o grupo LOM teve uma regressão mais lenta do foco escuro após a adaptação [26]. Em resumo, todos estes estudos sugerem que a constante temporal para a regressão do foco escuro após a adaptação foi mais longa no grupo LOM do que no grupo orto-óptico quando se trabalhava em proximidade próxima sustentada ou em situações que exigiam acomodação elevada. É possível que a inibição vagal do músculo ciliar tenha sido mais fraca no grupo LOM do que no grupo ortopédico. Se este fenómeno existisse antes do início da miopia, seria um precursor para o desencadeamento da histerese do alojamento em condições de trabalho próximas [27].
6 Estudos experimentais sobre desfocagem
McFadden et al. deram lentes côncavas a cobaias durante 6 semanas, o que resultou numa mudança relativamente significativa no comprimento do seu eixo ocular [28]. Ouyang Chaohu et al. observaram também que cobaias com diferentes graus de lentes convexas e côncavas exibiam diferentes alterações no eixo ocular e erro refractivo ao longo do tempo [29,30].
7 Tentativas de intervir no desenvolvimento da miopia com base na teoria da regulação
Houve numerosas tentativas baseadas na teoria da regulação para abordar os efeitos da regulação na miopia por parte de muitos estudiosos, tanto no país como no estrangeiro.
7.1 As lentes multifocais progressivas (PAL) Leung JT, Brown B (reportadas em 1999) realizaram um estudo de 2 anos em Hong Kong com uma pequena amostra (N = 168) utilizando lentes multifocais progressivas numa tentativa de melhorar a clareza da imagem na retina, (uma vez que as lentes multifocais progressivas proporcionam uma visão clara contínua nas regiões distantes, médias e próximas). O estudo foi realizado com crianças chinesas equipadas com lentes progressivas durante 2 anos, resultando numa progressão significativamente menor da miopia e aumento do eixo ocular do que as crianças equipadas com lentes de monovisão. As crianças de 9 a 12 anos foram seleccionadas para o ensaio e agrupadas aleatoriamente para acompanhamento de seis em seis meses. Acredita-se que as lentes progressivas podem aliviar a progressão miópica [31].
Em 1998, o National Eye Institute conduziu um estudo de lentes progressivas para controlar a miopia em quase 400 crianças míopes americanas utilizando um método aleatório e duplo-cego em conjunto com quatro instituições de ensino superior, incluindo o New England College of Optometry e o University of Houston College of Optometry, em contraste com as lentes de luz única [32,33]. Um desenho experimental semelhante foi utilizado para estudar lentes progressivas para o controlo da miopia em 300 crianças chinesas com miopia na Faculdade de Medicina de Wenzhou e no Hospital Tongren em Pequim e no Hospital Shanghai Wuguan na China durante o mesmo período. Mais uma vez, concluiu-se que as lentes progressivas podiam aliviar a progressão da miopia.
Para o PAL para controlo da miopia em adolescentes, vários fabricantes no mercado utilizam actualmente um grau de aditivo fixo para baixo (ADD), na sua maioria +1,50 D. Estudos no estrangeiro têm utilizado diferentes ADD, mas os resultados são na sua maioria considerados mais científicos utilizando 1,50 a 2,00 D.
O controlo da progressão míope com PAL permanece controverso, uma vez que ainda existem resultados contraditórios em diferentes países e populações regionais. Em algumas regiões, os investigadores descobriram que o uso de PAL atrasa alguma progressão míope naqueles com miopia inside-out [34]; enquanto para a maioria da miopia adolescente em geral, não há muito efeito.
O PAL está principalmente a alterar opticamente o alojamento e os parâmetros oculomotores, tais como a vergência, pelo que a sua utilização é limitada e, além disso, foi sugerido que o PAL pode ter um impacto negativo no desenvolvimento visual, tal como a estereopse em crianças.
7.2 Lentes de regressão míope Um tipo de lente de regressão míope que foi experimentada na China ao mesmo tempo que a lente multifocal progressiva do estudante, tendo em conta o efeito da piscina no alojamento, obteve uma melhoria recente na acuidade visual ao adicionar um prisma virado para baixo à terapia de visão quase nevoeiro [35,36]. Tentados por este efeito, uma variedade de produtos de regressão míope foram desenvolvidos numa tentativa de conseguir que os pacientes retirassem os seus óculos, mas isso não foi possível, e estas recentes melhorias na visão foram rapidamente esmagadas pelo desenvolvimento posterior da miopia, que não pôde ser alcançado. Foi provado que a miopia não pode ser controlada sem uma visão clara à distância. Será que tais lentes de regressão para o controlo da miopia fariam a diferença? Como não é possível proporcionar um olhar claro sem ter em conta o astigmatismo de cada par de óculos, juntamente com o facto de as causas do desenvolvimento da miopia variarem, não houve relatos de observações a longo prazo sobre se o abandono do uso de lentes do trigémeo com a base virada para dentro exacerbaria o efeito da exotropia e faria com que a miopia se desenvolvesse mais rapidamente em doentes míopes onde a exotropia está presente, após uso prolongado.
7.3 Leitura de lentes adicionais Guiados pela teoria de alojamento acima referida, previmos que características comuns poderiam ser encontradas em pessoas com formação universitária ou superior que ainda mantêm uma visão normal. Após investigação de vários parâmetros de refracção em mais de 100 pessoas com visão normal e comparação com um grande número de doentes míopes [37], não foram encontradas diferenças significativas para além das diferenças conhecidas no erro de refracção e grau de exotropia, e podem ser necessários dados de uma amostra maior. Tem-se verificado num grande número de investigações míopes que muitas miopias progressivas, exibem diferentes graus de fadiga, a maioria destes sintomas de fadiga ocorre após uma leitura prolongada, e cada um destes sintomas de fadiga pode encontrar alguns factores causais óbvios. Então, poderá a abordagem destes estímulos desempenhar um papel na limitação da progressão da miopia? Por acaso, fomos capazes de aliviar os sintomas de fadiga visual num paciente para o qual não conseguimos encontrar uma causa específica, adicionando um tricorder de baixo para cima 5Δ a uma lente de leitura +1,50DS existente. Inspirado por este fenómeno, um espelho suplementar de leitura foi concebido para melhorar os sintomas de fadiga de leitura, e foram obtidos resultados satisfatórios. Nas observações [38], verificou-se que este espelho de leitura adicional também proporcionou algum alívio a alguns pacientes com miopia progressiva.
Estudos já na década de 1960 sugeriram que a redução da miopia ou o aumento da hipermetropia quando se lê de perto pode ser eficaz na prevenção do aparecimento da miopia ou no abrandamento da sua progressão, mas existem algumas falhas de concepção em dados de investigação anteriores, tais como concepção de grupos de controlo razoáveis, observações longitudinais adequadas, normalização de instrumentos de ensaio normalizados e uniformes ou normalização de dispositivos de ensaio. Não há provas conclusivas de que este método impeça o aparecimento ou retarde a progressão da miopia. No entanto, há valor na continuação da investigação como forma de flexibilizar a regulação da leitura próxima, com base na “teoria da regulação” do início da miopia e do desenvolvimento. Uma pesquisa ainda não revelou quaisquer tentativas de controlar a progressão da miopia com um tricorder de face inferior.
Em condições normais, a acomodação dos olhos aumenta à medida que o ponto de vista se move de longe para perto, enquanto os olhos se voltam para dentro. A focalização correcta é um pré-requisito para manter a função visual normal em ambos os olhos. Aqueles que se sobrepõem frequentemente sentem desconforto ocular e dores de cabeça após curtos períodos de leitura, e ocasionalmente visão desfocada ou dupla quando trabalham a curta distância. A hipermetropia está largamente ausente no olhar à distância, mas está presente no olhar próximo com uma relação AC/A aumentada (geralmente maior do que 6Δ). Reading Plus (+1,50D) pode alterar drasticamente o olhar e aliviar os sintomas causados pela hipermetropia. Neste caso, a conclusão clínica é que a progressão da miopia é significativamente menor do que anteriormente com este suplemento, ou seja, é mais eficaz no caso da obliquidade interna.
Na maioria dos casos de miopia emmetropica, a utilização de uma lente nasal do trigémeo com uma lente suplementar de +1,50DS não só melhorou a fadiga que muitos olhos míopes tendem a experimentar após uma leitura prolongada, como também reduziu a progressão da miopia e em alguns casos melhorou a visão a olho nu. No entanto, esta medida não mostrou o efeito desejado após uma utilização prolongada. Pelo contrário, alguns pacientes até mostraram uma progressão acelerada da miopia após abandonarem a sua utilização.
Quanto aos pacientes encontrados clinicamente sem anomalias óbvias na posição dos olhos que ainda apresentavam uma rápida progressão da miopia, a observação dos seus hábitos de leitura revelou que os hábitos de olhar de alguns pacientes não eram excessivamente baixos, mas sim que se sentavam muito direitos a pedido dos seus pais e professores, mas os seus olhos estavam excessivamente virados para baixo. Como se mostra na Figura 1.
Fig. 1 Virar os olhos para baixo enquanto lê
Ao ler durante longos períodos de tempo nesta postura, há uma maior probabilidade de desenvolver fadiga visual. A análise tem os seguintes factores: em primeiro lugar, a acção da pálpebra inferior. Ao olhar para baixo, a pressão da tampa inferior sobre a córnea distorce a córnea inferior, aumentando o poder de refracção nesta área. Na aberração isto pode então manifestar-se como uma aberração de ordem superior côncava e inferior convexa superior. Em segundo lugar, pode haver maior acomodação devido à influência do músculo rectal inferior, bem como do músculo rectal interno em ambos os olhos. Quando os olhos olham para baixo, há um aumento habitual da acomodação devido ao impulso constante dos músculos retos inferiores bilaterais, que correspondem ao impulso da acomodação. Em terceiro lugar, a comissura que surge após a direcção do olhar desviou-se do eixo óptico. Mais uma vez, isto afecta a qualidade da visão como uma aberração de ordem superior e produz fadiga.
Em circunstâncias normais, a optometria apenas mede o estado refrativo sob visão directa horizontal, enquanto que quando se olha para baixo, pode ter um efeito sobre o poder refrativo do olho humano, pelas razões acima referidas. A fim de permitir que estes pacientes possam ler sem terem de baixar excessivamente a cabeça (a acção de baixar, embora benéfica para melhorar a direcção do olhar, tende a reduzir a distância de leitura) e sem alterar o estado refractivo depois de olhar para cima e para baixo, tentámos um prisma virado para baixo para este fim. Como na Figura 2.
Fig. 2 O papel do prisma
O olhar para baixo é auxiliado pela fixação de um trigão ao espelho de leitura para reduzir a rotação excessiva do olho para baixo. Este suplemento de leitura feito por um espelho ortoesférico com um trigão virado para baixo proporciona algum alívio dos sintomas de fadiga de leitura do paciente, proporcionando assim o controlo da progressão nestes pacientes sem anomalias óbvias da posição dos olhos e miopia progressiva.
Esta abordagem poderia ser experimentada para a maioria dos pacientes com miopia progressiva que apresentam exotropia oculta? Teoricamente, este método não altera a montagem e dispersão dos olhos após uso continuado e certamente não se recupera após abandono e deve valer a pena tentar.
8 Resumo
O mecanismo óptico da miopia é bem compreendido, mas a sua etiologia, história natural e a melhor forma de a evitar ainda não são totalmente compreendidas. Os mecanismos de desenvolvimento da miopia são complicados pelo reconhecimento renovado dos factores reguladores, pelo envolvimento de parâmetros oculomotores e pelo estrabismo oculto. Devido à complexidade das causas da miopia e aos muitos factores que contribuem para a progressão da miopia, é impossível utilizar um método para resolver todos os problemas e as indicações para cada método precisam de ser provadas com uma prática extensiva. Na prática clínica, foram experimentados diferentes métodos em pacientes com várias condições de progressão da miopia, e foram obtidos resultados preliminares, mas ainda é necessário um grande número de observações controladas e estudos longitudinais. Aqui, as nossas pesquisas teóricas e ideias são oferecidas na esperança de que mais optometristas se envolvam na procura das melhores opções de controlo da miopia num grande número de práticas.
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Recebido: 2008-09-28 Data de revisão: 2008-12-24
Autor: Xu Yuan (1959- ) Médico Chefe Adjunto, Departamento de Optometria, Hospital Xijing, Quarta Universidade Médica Militar, China E-mail: [email protected] Tel: 029-84775376