Os líderes dos cuidados de saúde e os analistas económicos prevêem que até 2021, quase 20% do produto nacional bruto dos EUA será gasto em cuidados de saúde. O custo crescente dos cuidados de cancro aumentará de 12,5 mil milhões de dólares em 2010 para 17,3 mil milhões de dólares em 2020. Por conseguinte, o objectivo dos esforços futuros é controlar os custos, garantindo ao mesmo tempo cuidados de alta qualidade. Em Outubro de 2012 realizou-se um simpósio intitulado “Prestar cuidados oncológicos acessíveis no século XXI”, patrocinado pelo National Cancer Policy Forum da Washington Medical Association. Na reunião, os peritos apresentaram a necessidade de utilizar testes, tratamentos e protocolos novos e existentes dentro de uma perspectiva racional, baseada em provas e em valores. As actas e imagens da conferência foram resumidas no número de Outono do Journal of Clinical Oncology, e os participantes incluíram bio-teóricos, economistas, e médicos de cuidados primários, bem como médicos, cirúrgicos e oncologistas de radiações. Foram discutidas três áreas: 1) rastreio do cancro; 2) tratamento do cancro, incluindo terapia sistémica e radioterapia, e cirurgia; e 3) cuidados de apoio. A representante dos apresentadores, Ya-Chen Tina Shih, economista e professora na Faculdade de Medicina da Universidade de Chicago em Illinois, disse que o seminário ajudou a aumentar a sensibilização para o elevado custo dos cuidados oncológicos e a possível orientação orientada para os custos, e também ajudou a informar o público de que a questão dos cuidados oncológicos acessíveis é um ponto focal de todo o processo de cuidados oncológicos. O seminário pode fornecer informações sobre o número de intervenções de cuidados que podem ser prestados ou mecanismos de pagamento que podem reduzir os custos sem comprometer a qualidade. Além disso, forneceu informação de base para o relatório recentemente publicado pela OIM (Instituto de Medicina) intitulado “Delivering Quality Cancer Care: Charting the Course of a New Crisis System”, disse o Dr. Shih. No relatório, a Dra. Shih e a sua equipa começam por apresentar abordagens práticas ao rastreio do cancro, incluindo o rastreio do cancro da próstata baseado no antigénio da próstata (PSA), colonoscopia e mamografia, que são sobreutilizados ou utilizados de forma inadequada, e que são subutilizados em algumas populações. Por exemplo, citam 2 ensaios controlados aleatórios e vários estudos observacionais que constataram que os testes de PSA tiveram pouco efeito na mortalidade do cancro da próstata, enquanto quase o dobro dos homens foram diagnosticados e tratados para o cancro da próstata. Os autores observam que, apesar das provas dos ensaios clínicos, a utilização do rastreio do PSA foi apenas ligeiramente reduzida. O Dr. Otis Brawley, director médico da American Cancer Society (ACS) e co-autor do relatório, disse que a ACS e cinco outras organizações, incluindo a Associação Urológica Americana, recomendam que os homens sejam informados dos potenciais benefícios e riscos do rastreio do cancro da próstata e encorajados a escolher se querem fazer o teste. “Muitos internistas e pacientes desconhecem que o rastreio do cancro da próstata tem sido totalmente implementado há mais de uma década em práticas médicas não reconhecidas”. disse a Dra. Brawley. Da mesma forma, os autores salientam que o método de rotina de rastreio do cancro da mama, a mamografia, resultou em sobre-diagnóstico. Embora se tenha demonstrado que a mortalidade por cancro da mama diminuiu 20-30 por cento em mulheres com idades compreendidas entre os 50-69 anos. No entanto, este benefício só foi identificado 7 anos após o rastreio mamográfico. Portanto, o rastreio de mulheres com uma esperança de vida inferior a 7 anos não reduz as suas hipóteses de morrer de cancro da mama. No entanto, estes rastreios ainda são amplamente utilizados em mulheres com uma esperança de vida curta. Da mesma forma, a ecografia transvaginal para rastrear o cancro do colo do útero e a radiografia do tórax para rastrear o cancro do pulmão não são apoiadas por dados científicos, mas são também amplamente utilizadas. Entre as pessoas idosas, a colonoscopia provou ser excessivamente utilizada, com um estudo a mostrar que quase um quarto dos pacientes tinha sido submetido a uma colonoscopia no prazo de sete anos (do exame mais recente, sem qualquer necessidade clínica, mas o intervalo recomendado entre exames é de dez anos. No entanto, existe também uma subutilização do rastreio do cancro. Em várias populações, incluindo as que carecem de educação, não seguradas, e de baixo estatuto socioeconómico, existe uma falta de mamografia adequada, esfregaços de Papanicolaou, e rastreio por colonoscopia, observam os autores. Os testes de despistagem inapropriados podem levar a um sobrediagnóstico e tratamento excessivo, o último dos quais vem com custos acrescidos e nenhum benefício para o doente. A educação dos prestadores e dos pacientes é necessária para superar este estereótipo psicológico que mais é melhor e que o rastreio reduzirá a mortalidade por cancro, e há uma falta de dados que sustentam isto, escrevem os autores. Igualmente importante, a educação pode ser eficaz para evitar a subutilização do rastreio e superar as necessidades de cuidados díspares. “Estas questões são complexas, mas também é missão da ACS tentar explicar esta questão complexa, e não é possível simplificar e esconder a verdade”, disse a Dra. Brawley. Tratamento Oncológico Médico Quando certos avanços têm uma eficácia significativa no tratamento de novos sistemas de cancro, por exemplo, os inibidores da cinase complexina para a leucemia granulocítica crónica, a maioria dos indicadores tornam-se mais pequenos, aumentando a eficácia. Mas independentemente dos benefícios que oferecem aos pacientes, estes medicamentos são caros, com a maioria a custar cerca de 10.000 dólares por mês. Nos EUA, os medicamentos tendem a ser caros, em comparação com o resto do mundo. A defesa das empresas farmacêuticas é que os EUA subsidiam o mercado global e mantêm o estímulo para o desenvolvimento de novos fármacos. Os factores regulamentares e o reembolso médico também contribuem para os preços elevados dos medicamentos. Os Centros de Medicare e Medicaid não estão autorizados a interferir com os preços e muitas leis confiam às companhias de seguros a cobertura de medicamentos oncológicos, mencionam os autores. Para além disso, a utilização de medicamentos com rótulo coberto tem aumentado. Dados de meados dos anos 2000 mostram que 60-70 por cento dos medicamentos administrados a doentes oncológicos estavam cobertos pelo rótulo. A utilização de medicamentos com rótulo coberto não é inerentemente errada, é que a decisão de regular fica atrás das provas ou não se encontram provas, apesar de haver provas da eficácia dos medicamentos no tratamento de doenças específicas. No entanto, a utilização de medicamentos oncológicos de alto custo com rótulos de substituição aumenta o custo dos cuidados de saúde. Os autores concentram-se no número de estudos concluídos, particularmente os ensaios controlados não aleatórios que produzem níveis elevados de dados. Pensa-se que estes números crescentes de pequenos estudos podem ser o resultado de empresas que lançam dados numa tentativa de acumular provas suficientes, embora sem níveis elevados de provas, para obter o reembolso de medicamentos com rótulos cobertos. Do mesmo modo, os mecanismos de pagamento podem gerar incentivos financeiros para tratamentos específicos em termos de gestão oficial do consumo de drogas por via intravenosa por oncologistas. Neste caso, os novos medicamentos recebem um reembolso adequado enquanto os medicamentos mais antigos perdem. Devido ao sistema actual, os medicamentos padrão de quimioterapia não estão relacionados com a eficácia e o possível valor. Este sistema de reembolso não é consistente com cuidados de alto valor para internistas, e um consumo mais elevado de medicamentos por parte dos doentes conduzirá a custos mais elevados. Um estudo interessante revelou que a maioria dos pacientes com metástases pulmonares ou cancro do cólon acreditam que podem ser curados pela quimioterapia. Portanto, há necessidade de comunicar o verdadeiro valor dos tratamentos não curativos, observam os autores. A radioterapia e a cirurgia Tal como na oncologia médica, os sistemas de pagamento por serviços podem estimular a adopção de radioterapia ou técnicas cirúrgicas, as últimas das quais podem frequentemente ser altamente reembolsadas. Isto apesar da falta de provas comparáveis para mostrar os seus benefícios, os autores relatam. Por exemplo, estudos demonstraram uma utilização rápida e crescente da braquiterapia em pacientes com cancro da mama, e a utilização de radioterapia de intensidade modulada em pacientes com cancro da próstata e da mama, mas não há provas de alto nível da sua eficácia. Este é um exemplo de como é difícil mudar a prática, com um estudo randomizado a mostrar que a radioterapia de baixo custo num único local foi tão eficaz no controlo da dor como a radioterapia de alto custo em múltiplos locais. Apesar disto, uma análise recente de levantamento, dados epidemiológicos e baseados em provas mostram que a radioterapia de múltiplos locais ainda é utilizada, mesmo no último mês de vida. O Dr. Benjamin Smith, Professor de Oncologia por Radiação no Centro de Oncologia Médica da Universidade do Texas em Houston, observa que é frequentemente difícil compreender e quantificar o valor e os efeitos a longo prazo. E embora seja claro que um único local é indicativo de cuidados paliativos para um doente com doença em fase terminal, existem outras situações que não são claras. “Um paciente entra com dor umeral de cancro da próstata metastásico”, disse o Dr. Smith, acrescentando que a radioterapia num único local pode proporcionar o mesmo controlo da dor e é barata, pelo que deve ser administrada e o paciente pode experimentar um alívio significativo da dor. Mas seis meses mais tarde, o tumor tinha-se espalhado e uma fractura iminente exigia uma cirurgia ortopédica para o estabilizar. Deve ser dado ao paciente um melhor controlo do tumor com menos fracturas e, portanto, evitar a cirurgia? A resposta não é claramente conhecida aqui. Mas ilustra que a avaliação de valor é complexa. A cirurgia robótica é discutida como uma tecnologia, mas o seu custo acrescido pode ou não acrescentar valor ao tratamento cirúrgico do cancro. Muitos dos novos aparelhos de radioterapia, cirúrgicos licenciados através da FDA, não têm ensaios clínicos comparáveis correspondentes para provar a sua eficácia. Contudo, a atenção dos meios de comunicação e o interesse dos pacientes é elevado, e a cirurgia robótica tem vantagens e desvantagens e pode resultar num aumento de 13% nos custos cirúrgicos globais. Estudos observacionais demonstraram que a prostatectomia total robótica tem menos complicações pós-operatórias em comparação com a cirurgia aberta e uma menor taxa de mortalidade durante a prostatectomia e remoção de cistos, mas é também acompanhada de mais complicações geniturinárias (em comparação com a cirurgia aberta). Embora os resultados sejam claramente inconsistentes, a cirurgia robótica permite que se aprenda mais experiência e que a técnica seja dominada rapidamente. As considerações de qualidade e custo da cirurgia robótica devem ser uma preocupação, especialmente em hospitais de baixo volume, escrevem os autores. Cuidados de apoio Cuidados em fase final é uma área que precisa de ser melhorada. Muitos estudos têm demonstrado que os pacientes que recebem tratamento intensivo se tornam piores no final da vida. Os cuidados paliativos no início do processo da doença têm demonstrado melhorar a qualidade e a duração da vida. Um ensaio aleatório de doentes com cancro do pulmão não pequeno metastásico mostrou que o desenvolvimento de cuidados paliativos no momento do diagnóstico melhorou o tratamento da vida e reduziu a depressão. Há também economias de custos porque estes pacientes recebem menos quimioterapia em fase terminal e, por conseguinte, têm menos visitas às urgências e internamentos hospitalares. Embora haja dificuldades em fazê-lo, os internistas precisam de fazer um melhor trabalho de defesa e comunicação com os pacientes, fornecendo informações reais independentemente do seu prognóstico. Os autores escrevem. Os dados mostram que os pacientes e as suas famílias preferem informações prognósticas precisas antes do consentimento informado. Implementar a mudança Em resumo, os autores argumentam que os factores de custo dos cuidados oncológicos incluem o envelhecimento da população dos EUA, o uso excessivo e inadequado da tecnologia médica, os custos crescentes de I&D, a procura pública não apoiada de serviços, e as expectativas irrealistas dos pacientes. O envelhecimento não pode ser alterado, mas outros factores podem ser controlados. Os autores enfatizam que os factores favoráveis aos custos abrangem todas as especialidades oncológicas, e o Conselho Americano de Medicina Interna lançou uma campanha apelando a “escolhas inteligentes” para controlar a sobremedicação em múltiplas especialidades (JAMA. 2012;307:1801-1802. A Sociedade Americana de Oncologia Clínica está envolvida e publicou 2 dos 5 rankings em tratamento oncológico. 5 rankings na prática da oncologia (J Clin Oncol. 2012;301715-1724). Não dar antieméticos que não são necessários antes da quimioterapia quando só é possível um vómito leve ou moderado. Não utilizar terapia apontadora do cancro em doentes com tumores sólidos com um ECOG PS de 3 ou 4, sem evidência prévia de benefício de intervenção, sem ensaios clínicos controlados, ou sem evidência forte para apoiar o valor da terapia antineoplásica. Não utilizar regimes de quimioterapia multi-subjectos em vez de regimes de quimioterapia mono-subjectos em doentes com cancro da mama metastásico, a menos que seja necessária uma resposta rápida. Não realizar imagens PET, TAC ou radiográficas ósseas em pacientes com cancro da próstata em fase inicial com baixo risco de metástase. Evite as tomografias PET de rotina para monitorizar a recorrência do cancro, a menos que haja um elevado nível de provas de que isso irá alterar o resultado. Não realizar PET, TAC ou radiografias de imagem óssea em pacientes com cancro precoce na fase inicial da próstata com baixo risco de metástase. Não realizar rastreio da próstata em homens assintomáticos com uma esperança de vida inferior a 10 anos. Não utilizar biomarcadores ou testes de imagem de rotina (TC, PET ou varredura óssea, em indivíduos assintomáticos com cancro da mama já tratado. Não utilizar terapias orientadas que visem variantes genéticas específicas, a menos que o tumor do paciente tenha um biomarcador que preveja a sua eficácia. Não utilizar factores perturbadores dos leucócitos em pacientes com neutropenia febril que apresentem menos de 20% de risco de complicações. Como economista, acredito que é da natureza humana responder a estímulos económicos, diz o Dr. Shih. Este estudo fornecerá muitos exemplos de como o actual sistema de reembolso de taxas por serviço incentiva a utilização excessiva e cria desperdícios. Não estou a dizer que devemos eliminar completamente o sistema de pagamento de taxa por serviço, mas não creio que certas mudanças sejam necessárias, e as mudanças devem corresponder melhor ao estímulo à prestação de cuidados de alto valor, e não apenas de terapias novas e dispendiosas. Os autores acreditam que o paciente é único e que os cuidados individualizados são importantes, mas que a insistência em provas de alta qualidade melhorará a qualidade e o valor dos cuidados e limitará a sub ou sobre-utilização. Finalmente, é necessária uma abordagem multidisciplinar: a evidência de alto nível tem de estar disponível antes de serem adoptadas estratégias de tratamento; os cuidados em fase terminal têm de ser mais racionais; e a comunicação tem de ser melhorada através de registos médicos electrónicos, estes últimos acessíveis em todas as instituições. A reforma dos pagamentos e a coordenação dos cuidados em que todos os prestadores devem partilhar recursos, riscos e mecanismos de compensação ajudam a estimular a emergência da procura; os pacientes precisam de ser educados para que as suas expectativas sejam mais realistas e não influenciadas pela manipulação do mercado, que conduz a intervenções excessivas ou de baixo rendimento. Em última análise, queremos ver o sistema de cuidados de saúde afectar eficazmente os nossos limitados recursos; o Dr. Shin acrescentou que não estamos a dizer que os internistas devem fazer menos ou ser pagos menos para cruzar os quadros para reduzir os custos. O que estamos a dizer é que devemos atribuir recursos de forma eficiente para assegurar a igualdade de acesso aos cuidados, mas desencorajar um tratamento mínimo ou nenhum benefício. Todo o sistema de pagamento não está estruturado para compensar o valor, acrescentou o Dr. Smith, e é necessário pagar mais por tratamentos mais complexos à medida que estes surgem. Temos de mostrar como estimular o valor, e não apenas fazer mais para ser mais bem pago.