Abstract】With o avanço do equipamento laparoscópico e da técnica do cirurgião e o reconhecimento público da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva, a histerectomia radical laparoscópica (LRH) com linfadencetomia pélvica tornou-se uma nova opção cirúrgica para o tratamento do cancro do colo do útero em fase inicial. Cerca de 2.000 estudos de LRH para o cancro do colo do útero foram notificados de vários centros em todo o mundo com resultados satisfatórios, mas os dados disponíveis sobre recorrência e sobrevivência ainda não são suficientes para concluir que a LRH é segura a longo prazo para o cancro do colo do útero. Revemos o estado actual e o progresso da cirurgia laparoscópica para o cancro do colo do útero.
・Review
Desde que a primeira histerectomia radical laparoscópica (LRH) com linfadencetomia pélvica foi relatada no início dos anos 90, o uso da laparoscopia no tratamento do cancro do colo do útero desenvolveu-se rapidamente. Quase dois mil estudos de LRH para cancro do colo do útero foram relatados a partir de vários centros em todo o mundo, bem como procedimentos modificados de LRH, preservação nervosa e cirurgia robótica. Estudos preliminares mostraram que a LRH não só é tecnicamente segura e viável, como também pode alcançar resultados clínicos semelhantes aos da cirurgia aberta. Este procedimento pode ser uma nova alternativa de tratamento à cirurgia aberta tradicional devido às suas vantagens de trauma mínimo, baixa morbilidade e mortalidade pós-operatória, curta estadia hospitalar e rápida recuperação. No entanto, devido à falta de resultados de grandes estudos clínicos prospectivos controlados e randomizados e de acompanhamento a longo prazo, os dados obtidos até agora sobre recorrência e sobrevivência não são suficientes para concluir que o LRH tem um perfil de segurança a longo prazo para o tratamento do cancro do colo do útero. Os actuais vários centros globais de estudos de LRH são revistos no que respeita a várias questões envolvidas, estudos de LRH e tendências futuras. Vários centros globais de investigação de LRH estão actualmente limitados clinicamente a serem realizados por endoscopistas oncológicos com formação adequada devido à dificuldade da LRH e às elevadas capacidades operativas exigidas ao operador em cirurgia laparoscópica.A Tabela 1 mostra a distribuição da LRH em várias amostras maiores em todo o mundo, e pode ver-se que a China tem uma posição pivotal na investigação da LRH.Diversas questões envolvidas na investigação da LRH.
I. Selecção de casos
Isto inclui indicações para cirurgia, estadiamento, tamanho da massa e se a radioterapia foi administrada pré-operatoriamente. A maioria dos casos de LRH relatados na literatura são casos de cancro do colo do útero em fase inicial, ou seja, fase IA a IB1, com uma massa de <3 cm de diâmetro e sem sinais de metástases dos gânglios linfáticos na imagiologia. Portanto, os resultados de sobrevivência alcançados nos estudos foram mais satisfatórios. No entanto, existem alguns centros que alargaram os casos até à fase IB2, IIA e mesmo um pequeno número de fases IIB. Como os resultados de sobrevivência a longo prazo para estes casos ainda não estão disponíveis, a adequação da utilização da LRH para este grupo de doentes é actualmente controversa. Existem poucos relatórios sobre LRH após radioterapia pós-montada para o cancro do colo do útero.
Pomel et al[2] relataram 50 casos de LRH, 31 dos quais tinham tumores de 2-4 cm de diâmetro e receberam braquiterapia pré-operatória, com uma complicação pós-operatória de fístula vesical e uma estricção ureteral. Em 2009, Colombo et al[13] analisaram o resultado de 46 pacientes com cancro do colo do útero localmente avançado (IB2, IIA, IIB) tratados com radioterapia simultânea seguida de LRH e 56 pacientes tratados com histerectomia radical aberta (ARH). A hemorragia média (200 mL:400 mL, P=0,01), o tempo médio de permanência (5 d:8 d, P=0,01), a taxa de recorrência local, a sobrevivência sem tumores e a sobrevivência global foram semelhantes nos grupos LRH e ARH. Embora a LRH após radioterapia simultânea seja tecnicamente viável, o procedimento é ainda altamente controverso devido a uma elevada taxa potencial de complicações.
Em segundo lugar, o tempo operatório e a hemorragia, a maioria dos estudos demonstrou que o procedimento para a LRH é relativamente longo, com o tempo operatório médio relatado em diferentes literaturas a variar amplamente (92-420 min), reflectindo os diferentes níveis de perícia e experiência entre diferentes investigadores e a curva de aprendizagem presente em todos os grupos de estudo. A normalização e reprodutibilidade do procedimento influencia largamente a duração do tempo operativo, tendo Spirtos et al [15] em 1996 relatado um tempo operativo de 253 min no grupo LRH, em comparação com 205 min em 2002, com os últimos 52 casos a atingirem 186 min [1]. Da mesma forma, Pomel et al [2] observaram uma redução do tempo operacional médio de 277 min, reportado pela primeira vez em 1997, para 258 min em 2003, uma redução média de 19 min, tendo o estudo mais recente um tempo operacional inferior a 3 h (média de 135 min, intervalo 114-180 min). Lee et al [16] constataram que a utilização de um sistema de impulso bipolar (pulsado bipolarsystem (PBS) reduziu significativamente o tempo operatório (172 min:229 min, P<0,001), diminuiu o sangramento (397 mL:564 mL, P=0,03) e teve uma menor incidência de complicações pós-operatórias em comparação com o sistema convencional de coagulação bipolar. Na Índia, Puntambekar et al [5] relataram 248 casos de LRH usando a "técnica Pune" - uma abordagem em seis passos (ressecção anterior do U, ressecção posterior do U, abertura do espaço rectovaginal, abertura do espaço paraletais A abertura do túnel ureteral, e dissecção dos gânglios linfáticos) resultou num tempo operatório mais curto (65-120 min, média 92 min) do que em outros relatórios, sem casos de laparotomia intermédia. A hemorragia média na maioria dos estudos foi de cerca de 200-370 mL (perda de sangue estimada (EBL)). A hemostasia intra-operatória meticulosa pode reduzir grandemente a necessidade de transfusão de sangue. Os quatro estudos disponíveis comparando LRH com ARH confirmaram todos uma EBL mais baixa, com diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em três destes estudos [17]. Além disso, nos relatórios publicados sobre a LRH, a taxa de transfusão intra ou pós-operatória foi reduzida a um nível muito baixo, sendo a transfusão necessária na maioria dos casos apenas na presença de lesão vascular inesperada.
III. taxa de coração aberto de intervenção
A literatura relata uma taxa intermédia aberta de 0-10,5%, que está associada a complicações graves nas fases iniciais da curva de aprendizagem. Na cirurgia laparoscópica, a conversão para aberta não é um resultado desfavorável, especialmente quando a decisão de conversão para aberta é tomada após uma avaliação completa da situação pélvica, da viabilidade da cirurgia laparoscópica e se esta resultará em complicações graves.
IV. Avaliação da adequação da ressecção tumoral
A avaliação histopatológica das amostras de histerectomia (comprimento da ressecção parametrial e vaginal) e a contagem do número de gânglios linfáticos removidos são métodos directos para avaliar o rigor da cirurgia de LRH. spirtos et al[15] relataram um comprimento médio de 3,3 cm (1,0-5,0 cm) para 10 ressecções parametriais de LRH e 2,15 cm (1,0-3,5 cm) para ressecções vaginais. Frumovitz et al[8] compararam o comprimento da para-fasectomia na HAR (n=54) e na HBRH (n=35) (3,6 cm:3,7 cm à direita; 3,7 cm:3,8 cm à esquerda), coto vaginal (1,9 cm:1,7 cm) e taxa de margem negativa (96%:91%), sem diferença estatisticamente significativa. ghezzi et al[18] compararam 50 casos de Piver tipo III ou tipo II Os resultados histopatológicos foram semelhantes entre os dois grupos: tipo II (LRH:ARH) tinha uma largura média de 2,4 cm (1,0-3,0):2,3 cm (1,8-4,0 cm) no lado direito, respectivamente, P=0,28; a largura média no lado esquerdo era de 2,3 cm (1,8-4,0 cm):2,2 cm (1,2-3,0 cm), P=0,54; tipo III (LRH:ARH) tinha uma largura média de 3,8 cm (2,2-3,0 cm) no lado direito, respectivamente. 3,8 cm (2,3-6,5 cm):3,4 cm (1,7-7,0 cm), P=0,59; Tipo III (LRH:ARH) largura média no lado direito 3,8 cm (2,3-6,5 cm):3,4 cm (1,7-7,0 cm), respectivamente;
A largura média no lado esquerdo 3,6 cm (2,0-6,0 cm) : 3,5 cm (1,5-6,5 cm), P=0,82, e a diferença na taxa de margens de corte positivas entre os 2 grupos não foi estatisticamente significativa. O relatório mostra que uma paracentese de Piver III LRH de 3,5 cm é um alvo mais desejável, comparável aos resultados de ARH Chongqing, China. Em contraste, Xu et al [6] de Chongqing, China, relataram no seu estudo uma remoção ainda mais longa do tecido parametrial [direita (5,0±1,2) cm; esquerda (5,2±1,1) cm]. Considerando a taxa de retracção tanto após dissecção uterina como após fixação de formalina, em 2008 Querleu et al [19] recomendaram que, nos casos de histerectomia radical, o comprimento da peça uterina removida seja examinado intra-operatoriamente quando o útero é dissecado e pós-operatoriamente após a fixação, respectivamente. O padrão de ouro para avaliar a dissecção adequada dos gânglios linfáticos é actualmente considerado como a eliminação de até 20 gânglios linfáticos pélvicos ou para-aórticos. Li et al [20] em Foshan, China, não reportaram qualquer diferença estatisticamente significativa no número de gânglios linfáticos pélvicos limpos entre 90 LRH e 45 casos de ARH [(21,28±8,39) (18,77±9,47); P=0,151]. respectivamente, P<0.01). A adequação da dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos não é limitada pelo procedimento em si, mas sim pela experiência e perseverança do cirurgião. Querleu et al [21] relataram 1000 pacientes com neoplasias malignas ginecológicas submetidos a um total de 1192 dissecções laparoscópicas pélvicas e/ou para-aórticas dos gânglios linfáticos. 777 dissecções dos gânglios linfáticos pélvicos (757 transperitoneais e 20 extraperitoneais) e 415 A dissecção dos gânglios linfáticos para-aórticos foi realizada em 415 casos (155 transperitoneais e 260 extraperitoneais), dos quais 192 pacientes foram submetidos a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos. Os números de dissecção pélvica transperitoneal, aorta abdominal transperitoneal e linfonodo extraperitoneal da aorta abdominal foram, respectivamente, 18, 17 e 21. Com a experiência, o número de gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos dissecados aumentou para 24 e 22. Kihler et al [22] descobriram que um número mais constante de gânglios linfáticos pélvicos dissecados (16,9 a 21,9) poderia ser alcançado após cerca de 20 estudos cirúrgicos para 650 dissecções laparoscópicas de gânglios linfáticos pélvicos e/ou para-aórticos.
V. Complicações intra e pós-operatórias Os estudos sobre a viabilidade da LRH têm relatado complicações. As complicações mais graves incluem danos nos vasos sanguíneos, bexiga, ureter e intestino. A maioria das lesões da bexiga podem ser tratadas microscopicamente, enquanto que as lesões vasculares são uma causa comum de aberturas intermediárias. complicações pós-operatórias graves de LRH são incomuns, a menos que uma lesão não identificada intra-operatoriamente resulte numa fístula do tracto urinário pós-operatório. As complicações intra e pós-operatórias comuns de LRH relatadas na literatura são mostradas na Tabela 2.
VI. disfunção da bexiga
A disfunção da bexiga pós-operatória é a complicação mais comum da histerectomia radical. Os sintomas iniciais incluem diminuição da capacidade da bexiga, diminuição da vitalidade dos fórceps e perda de sensibilidade vesical. Aproximadamente 80% dos pacientes têm sintomas a longo prazo, tais como dificuldade em esvaziar a bexiga, irritação da bexiga e diminuição da conformidade da bexiga 6 a 12 meses após a cirurgia. O desenvolvimento da retenção urinária está associado não só aos inevitáveis danos aos nervos simpáticos e parassimpáticos que inervam a bexiga e a uretra como resultado da remoção radical intra-operatória dos tecidos parametrial, vaginal e paravaginal, mas também à perda do suporte do colo vesical e à inclinação posterior da bexiga como resultado da histerectomia. xu et al[6] reportaram que o tempo médio para a recuperação da função da bexiga após LRH foi de 10,2(6-50) d. Yan et al[11] de Wenzhou, China, reportaram que O tempo médio de recuperação da função vesical após a cirurgia foi de 8 (4 a 40) d. A incidência de volume residual de urina >100 mL após a remoção do cateter a 10 d no pós-operatório foi definida como retenção urinária, e a incidência foi de 32,5%. Os relatórios sobre a definição de retenção urinária variam, é difícil comparar a incidência de retenção urinária entre estudos.
VII. duração da estadia hospitalar
O tempo médio de hospitalização de alguns dos pacientes de LRH em alguns dos estudos actuais é bastante longo, o que pode ser explicado pelos seguintes pontos: (i) está relacionado com a duração da parafimose e vagotomia nos diferentes estudos. (ii) O prolongamento intencional da estadia hospitalar, especialmente nas fases iniciais da curva de aprendizagem, ajuda na observação. (iii) A atitude relativamente conservadora de alguns investigadores em relação à recuperação da função vesical pós-operatória e o tempo mais longo para a remoção do cateter urinário. (iv) Está associado a uma maior incidência de complicações pós-operatórias.
VIII. procedimento modificado para LRH
Teoricamente, as indicações de histerectomia radical laparoscópica modificada (LMRH, ou seja, histerectomia radical tipo II) incluem apenas pacientes com estádio FIGO IA2 e uma pequena proporção de pacientes com estádio de infiltração vascular IA1, enquanto o estádio IB1 com infiltração intersticial não está geralmente incluído nas indicações. Panici et al [23] reportaram 83 casos de Os que tinham gânglios linfáticos negativos foram submetidos a uma radicalisterectomia modificada (MRH), enquanto que os que tinham gânglios linfáticos positivos foram submetidos a uma histerectomia radical clássica (RH) mais dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos até ao nível submesentérico. Eisenkop et al [24] relataram 50 doentes com NIC III ou adenocarcinoma in situ do colo do útero e/ou que não eram elegíveis para acompanhamento ou não podiam ser re O LMRH foi realizado em 35 pacientes com lesões residuais, 26 com lesões pré-cancerosas e 9 com carcinoma invasivo. 1 dos 9 carcinomas invasivos cervicais foi estágio IA1, 3 foram estágio IA2 e 5 foram estágio IB1. O tempo médio operatório foi de 96 (58-185) min, a perda de sangue foi de 100 (50-450) mL, e a estadia hospitalar pós-operatória foi de 2,5 (1-14) d. Todos os pacientes sobreviveram sem tumores (seguimento médio de 44,2 meses). Portanto, a LMRH pode ser uma opção de tratamento para pacientes em que o cancro invasivo do colo do útero ainda não pode ser completamente excluído.
IX. Padrão de prognóstico de ouro – recidiva e sobrevivência de tumores
Devido aos diferentes ambientes da laparoscopia versus cirurgia aberta (por exemplo, dióxido de carbono, alta pressão e baixo pH), os pacientes com implantes incisionais perfurantes após a laparoscopia foram relatados nos últimos anos. Ramirez et al [25] reviram todas as malignidades ginecológicas operadas laparoscopicamente de 1978-2004 que resultaram em metástases perfurantes (porto
metástase local (PSM) em 58 pacientes em 31 estudos, incluindo 12 casos de cancro do colo do útero, com um tempo médio entre a apresentação de PSM e o diagnóstico de cancro do colo do útero de 5 (1,5-19) meses. belval et al [26] reportaram um paciente com adenocarcinoma do colo do útero estágio IB1 FIGO tratado com radioterapia pós-colocação, seguido de LRH, em que foram encontradas metástases peritoneais 16 meses após a cirurgia. park et al [ 27] relatou recentemente um paciente com cancro do colo do útero em fase IIB que foi submetido a uma dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos pélvicos e para-arteriais com implante de local de perfuração pós-operatória e metástases hepáticas; este caso teve uma única metástase dos gânglios linfáticos pélvicos apenas num dos lados do campo de visão. A causa da implantação do local de perfuração é desconhecida e a maioria dos estudiosos advoga agora uma adequada redução da pressão pneumoperitoneal intra-operatória (<12 mmhg, 1 mmhg = 0,133 kpa); evitando a manipulação excessiva do tumor cervical; e colocando os gânglios linfáticos no saco da amostra para remoção e deflação cuidadosa e lenta. Os resultados de sobrevivência para o LRH no cancro do colo do útero são mal notificados. spirtos et al [1] reportaram 78 casos de FIGO fase I A2 a I B (14 casos I B2) com um seguimento médio de 68,3 meses, uma taxa de recorrência de 10,3% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 93,6%. Os factores de risco de recorrência incluíram o tamanho do tumor, profundidade da infiltração intersticial, infiltração vascular, metástase linfonodal e proximidade das margens cirúrgicas do tumor. Pomel et al[2] relataram que 45 dos 50 doentes com fase IA2 a IB1 tinham taxas de sobrevivência de 5 anos sem tumor e de sobrevida global de 90,5% e 96,8%, respectivamente, com um seguimento médio de 44 meses (3-100 meses) e uma taxa de recorrência de 6%. obermair et al[3] reportaram uma taxa de recorrência de 7,9% em 39 casos durante um período de seguimento médio de 36,5 meses (8,9-54,1 meses), incluindo alguns casos avançados. puntambekar et al[5] reportaram 7 (2,8%) recorrências em 248 casos de fases IA2 a IB1 do FIGO, sem mortes durante um período de seguimento médio de 36 meses. malzoni et al[12] reportaram que as fases I Li et al [20] compararam ARH e LRH com um seguimento de 26 meses, excepto para 5 e 10 casos perdidos, a taxa de mortalidade foi de 8% e 10% respectivamente. [14] relataram que 100 casos de ⅠA2 a ⅡB foram acompanhados durante 66,5 meses, com uma taxa de recorrência de 10% e taxas de sobrevivência de 5 anos de 96% e 90% nos primeiros 50 e últimos 50 casos, respectivamente. Pellegrino et al [10] acompanharam 107 ⅠB1 pacientes com diâmetro do tumor <3cm durante 30 meses, com uma taxa de recorrência de 10% e uma taxa de sobrevivência de 95%.
Tendências no desenvolvimento
I. Cirurgia de preservação de nervos
Nos últimos anos, com base no desenvolvimento da neuroanatomia pélvica, alguns centros médicos nacionais e estrangeiros realizam activamente uma histerectomia extensa com preservação do nervo autonómico pélvico, com o objectivo de assegurar a radicalidade da operação preservando ao mesmo tempo a estrutura do nervo autonómico pélvico e melhorando a qualidade de vida dos pacientes, esta operação é hoje um dos pontos quentes da investigação no país e no estrangeiro. A histerecotomia radical sistemática sem espasmo (SNSRH), que disseca as estruturas nervosas pélvicas autonómicas, é utilizada para tratar o ligamento principal, o ligamento uterosacral, o ligamento cervical profundo da bexiga e os tecidos paravaginais, respectivamente, enquanto os nervos esplâncnicos pélvicos (PSN), o nervo hipogástrico (HN), o Em 2005, Possover et al [28] relataram que diferentes funções do nervo sacral foram identificadas por neuro-navegação laparoscópica (LANN). A navegação (LANN) foi realizada para identificar a função do sistema nervoso pélvico autonómico em cada paciente por estimulação eléctrica microscópica do nervo com pinça monopolar ou bipolar e microssondas colocadas no recto e uretra para testes cinéticos. Finalmente, os nervos pélvicos viscerais da bexiga e do recto são dissecados selectivamente como uma técnica de preservação dos nervos.
Em 2010, Park et al [29] relataram os pontos técnicos do SNSRH laparoscópico: (i) identificação das fibras aferentes do nervo sacral do IHP durante a dissecção do ligamento principal. (ii) Identificar o HN e IHP proximal ao dissecar o ligamento sacral e o ligamento rectovaginal. (iii) Identificar a veia vesicovaginal ao dissecar o lobo posterior do ligamento cistocervical da bexiga. (iv) Identificar os ramos eferentes do IHP ao dissecar o lobo posterior do ligamento cistocervical da bexiga. ⑤ Preservar o ramo vesical do IHP ao dissecar a área paravaginal e remover o ramo vaginal do útero. O tempo de recuperação da função da bexiga após cirurgia convencional (por exemplo, por urina residual <50mL) é aproximadamente 3-6 semanas de pós-operatório, enquanto a função da bexiga após SNSRH é normalmente recuperada 10-14
d depois do SNSRH. Tanto a histerectomia radical com preservação do nervo sem reduzir o resultado radical melhora a qualidade de sobrevivência do paciente em graus variáveis, e a sua superioridade está a atrair cada vez mais investigadores para experimentar esta técnica.
Histerectomia radical laparoscópica assistida robótica (RALRH) Em 2006, Sert et al [30] relataram o primeiro caso de cancro do colo do útero estágio IB1 com um sistema robótico da Vinci (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA) assistido por uma histerectomia radical laparoscópica Piver III. Sert et al[31] subsequentemente relataram os resultados de um estudo de 15 casos de cancro do colo do útero em fase inicial com RALRH ou LRH (tipo II ou III). Os resultados patológicos, tais como número de gânglios linfáticos, tecido parametrial e duração da dissecção vaginal foram semelhantes nos dois grupos, com menos hemorragia e menor permanência hospitalar no grupo robótico.Boggess et al[32] compararam 51 casos de O grupo robótico teve menos hemorragias, menor tempo operatório e maior número de gânglios linfáticos removidos do que o grupo aberto. kim et al [33] reportaram 10 casos de RALRH para a fase IA2-ⅠB1 do FIGO com um tempo operatório médio (incluindo tempo de montagem) de 207 (120-240) min. dos quais o tempo médio de montagem foi de 26 (10-45) min. e o tempo médio de A EBL foi 355
mL, sem complicações intra-operatórias ou casos intermédios abertos. O número médio de linfonodos pélvicos removidos foi de 27,6 (12 a 52) e o tempo médio de permanência foi de 7,9 (5 a 17) d. Não houve casos recorrentes durante um período médio de seguimento de 9 meses. magrina et al [34] fizeram um estudo prospectivo de 3 grupos, RALRH, LRH e ARH, incluindo doentes com cancro do colo do útero (18 casos/27, 18 casos/31 e 21 casos/35 respectivamente) e cancro endometrial. Não houve recidivas de cancro do colo do útero nos três grupos com um seguimento médio de 31,1 meses após o procedimento. Em geral, embora o tempo de montagem da máquina ainda possa ser mais longo, o tempo total para a cirurgia robótica é significativamente menor em comparação com o LRH, com menos hemorragia e menos complicações. Assim, a cirurgia robótica é segura e fiável. As evidências sugerem que a cirurgia laparoscópica assistida por robôs para o cancro do colo do útero é viável, mas faltam os resultados de estudos controlados aleatórios com laparoscopia convencional e cirurgia aberta, e a Mayo Clinic Arizona está a realizar um estudo prospectivo aleatório comparando os resultados da cirurgia laparoscópica robótica com a convencional. O Grupo de Oncologia Ginecológica Gynecologic Lumpectomy Group americano planeou recentemente um estudo controlado aleatório de 740 casos comparando grupos robóticos, laparoscópicos e abertos para histerectomia radical. Apesar da promessa da cirurgia robótica no tratamento cirúrgico radical do cancro do colo do útero, as técnicas laparoscópicas tradicionais ainda são necessárias neste momento, porque o equipamento robótico é caro e difícil de escalar em alguns países em desenvolvimento.