I. Definição: O tétano é uma infecção idiossincrática frequentemente associada a trauma. Feridas de todos os tipos e tamanhos podem ser contaminadas, particularmente fracturas abertas, feridas contendo ferrugem, pequenas mas profundas feridas perfurantes, traumatismo de tubo cego e feridas com arma de fogo, que são mais susceptíveis à contaminação por Clostridium tetani. Em doentes pediátricos, as facadas nas mãos e nos pés são comuns. A doença é mais provável de ocorrer se a ferida for vestida com barro, cinza de incenso, cinza de madeira e outros métodos de barro. Para além da possibilidade de ocorrer após vários tipos de traumatismo, também pode ocorrer em mães e recém-nascidos que dão à luz em condições impuras, e após abortos informais. Otite média, feridas de pressão, extracção de dentes e inserção intra-uterina de um DIU são todas causas possíveis desta doença. Há também uma tendência crescente de tétano nos utilizadores de drogas que utilizam seringas impuras para injectar drogas por via intravenosa. O agente causador, Clostridium tetani, é uma bactéria anaeróbica absoluta com uma coloração de grama positiva. Pode ser encontrado tanto nas fezes dos animais como dos seres humanos, e depois de excretado nas fezes, é distribuído na natureza sob a forma de células em crescimento, especialmente no solo, onde pode sobreviver durante vários anos. A bactéria é muito resistente ao ambiente e pode resistir à ebulição durante 15 a 90 minutos. Clostridium tetani produz uma exotoxina extremamente tóxica, conhecida como toxina do neurospasmo. Quando produzida, a toxina não causa inflamação localmente, mas espalha-se em redor, invadindo tecido muscular e viajando na direcção oposta ao impulso nervoso, para cima e eventualmente para os núcleos nervosos motores do corno anterior da medula espinal ou tronco cerebral. Embora a taxa de contaminação das feridas traumáticas seja elevada, até 25% a 80% nos campos de batalha, a incidência do tétano é de apenas 1% a 2% das pessoas contaminadas, sugerindo que a patogénese deve ter outros factores, sendo o principal o ambiente hipóxico. No trauma, o Clostridium tetani pode contaminar tecidos profundos (por exemplo, traumatismo de canal cego, facadas profundas, etc.). Se a abertura da ferida externa for pequena e a ferida estiver cheia de tecido necrótico ou coágulos de sangue, ou se estiver demasiado preenchida ou isquémica localmente, cria-se um ambiente hipóxico adequado para que a bactéria cresça e se multiplique. Se houver também uma infecção bacteriana aeróbica, esta última consumirá o oxigénio remanescente na ferida, tornando a doença mais provável de ocorrer. Segundo, as manifestações clínicas: infecção com Clostridium tetani até ao início da doença, há um período de incubação, a duração do período de incubação do tétano com a localização da ferida, a infecção e o estado imunitário do corpo, geralmente 7 a 8 dias, pode ser tão curto como 24 horas ou até meses, anos. Quanto mais curto for o período de incubação, pior será o prognóstico. O período de incubação do tétano neonatal é de 5-7 dias após a ruptura do cordão umbilical. Ocasionalmente, os sintomas do tétano aparecem após a remoção de um corpo estranho que se encontra no corpo há muitos anos. 1, os sintomas do corpo anterior são de início lento, antes do aparecimento da doença podem ter fraqueza geral, tonturas, dores de cabeça, fraqueza mastigatória, aperto muscular local, dores lacrimais, hiperreflexia e outros sintomas. 2. sintomas típicos são principalmente manifestações de desinibição do sistema nervoso motor, incluindo miotonia e mioespasmo. O primeiro grupo muscular a ser afectado é geralmente os músculos mastigatórios, seguido dos músculos de expressão facial, os músculos do pescoço, costas, abdominais e dos membros, e finalmente o diafragma. Quando os músculos das costas e abdominais se contraem ao mesmo tempo, o tronco é torcido para um arco porque os músculos das costas são mais fortes, formando um “arco angular” ou “arco lateral”. O mioclonus paroxístico ocorre com base na miotonicidade e persiste durante o intervalo entre os espasmos. Os sinais correspondentes são: carranca, canto inferior da boca, sorriso “amargo” (espasmo facial); obstrução laríngea, dificuldade de engolir, engasgamento (espasmo faríngeo); dificuldades de ventilação, cianose, paragem respiratória (espasmo respiratório e diafragmático); retenção urinária (espasmo do esfíncter da bexiga). O mioespasmo intenso pode causar rotura muscular e até mesmo fractura. Os pacientes morrem principalmente de asfixia, insuficiência cardíaca ou complicações pulmonares. Estes episódios podem ser desencadeados por estímulos suaves tais como luz, som, contacto ou água potável, ou podem ser espontâneos. Em casos ligeiros, não há mais de três episódios de mioclonos por dia; em casos graves, os episódios são frequentes, ocorrendo uma vez de poucos em poucos minutos ou mesmo continuamente. A duração de cada apreensão varia de alguns segundos a vários minutos. A duração da doença é geralmente de 3 a 4 semanas. Se o doente for tratado activamente e não ocorrerem complicações específicas, o grau de convulsões pode diminuir gradualmente e o período médio de remissão é de cerca de 1 semana. No entanto, a tensão muscular e a hiperreflexia podem continuar durante algum tempo; alguns sintomas psiquiátricos, tais como alucinações, fala e confusão, podem também aparecer durante o período de recuperação, mas podem, na sua maioria, recuperar por si próprios. 3. os sintomas autónomos são causados pela toxina que afecta os nervos simpáticos, e manifestam-se por marcadas flutuações na pressão arterial, aumento do ritmo cardíaco com arritmia, vasoconstrição periférica e sudorese profusa. 4, tipos especiais (1) tétano limitado manifestado como tonicidade e espasmo do músculo da mordida no local do trauma ou do rosto. (2) Tétano da cabeça e face causado por traumatismo craniano, os pacientes com paralisia facial, motoneurotica e do nervo sublingual são do tipo paralítico, enquanto que o tipo não paralítico se apresenta com cerramento dos dentes, músculo facial e espasmo do músculo faríngeo. Os testes laboratoriais em doentes com tétano são geralmente não específicos, mas quando há infecção secundária dos pulmões, a contagem de glóbulos brancos pode aumentar significativamente, a cultura da expectoração pode revelar as bactérias patogénicas correspondentes, as secreções das feridas são frequentemente isoladas a bactérias sépticas aeróbias, cerca de 30% das secreções das feridas dos doentes podem ser isoladas por cultura anaeróbia de Clostridium tetani, porque as manifestações clínicas do tétano são mais específicas, especialmente quando os sintomas são típicos, o diagnóstico não é difícil. Por conseguinte, o diagnóstico clínico não requer cultura anaeróbia de rotina e provas bacteriológicas. O diagnóstico do tétano baseia-se principalmente em manifestações clínicas e na presença de uma história de trauma, uma vez que os sintomas do tétano são mais típicos. O foco é o diagnóstico precoce, pelo que qualquer história de trauma, independentemente do tamanho e profundidade da ferida, se houver tensão muscular pós-lesão, dor lacrimal, dificuldade em abrir a boca, rigidez no pescoço, hiperreflexia, etc., deve ser considerada a possibilidade desta doença. As culturas negativas de secreções de feridas também não excluem a doença. Em doentes com suspeita de tétano, pode ser utilizada uma análise de hemaglutinação passiva para determinar os níveis séricos de anticorpos antitoxinas do tétano, e um título de antitoxina superior a 0,01 U/ml pode excluir o tétano. É importante diferenciar de outras doenças que causam o mioclonus, tais como meningite séptica, encefalite e tétano. Complicações: pneumonia por aspiração, atelectasia pulmonar, embolia pulmonar; várias infecções secundárias; insuficiência cardíaca; hemorragia gastrointestinal; fracturas por compressão espinal, etc. Tratamento: O tétano é uma doença extremamente grave com uma elevada taxa de mortalidade, especialmente em recém-nascidos e toxicodependentes, para os quais devem ser tomadas medidas de tratamento activas e abrangentes, incluindo a remoção da fonte de toxinas, neutralizando toxinas livres, controlando e aliviando espasmos, mantendo as vias respiratórias abertas e prevenindo complicações. Todos os tecidos necróticos e corpos estranhos na ferida devem ser removidos. O tratamento de feridas deve ser efectuado sob boa anestesia e controlo de espasmos após tratamento antitoxinas, com desbridamento completo e drenagem adequada. Algumas feridas parecem ter cicatrizado e devem ser cuidadosamente inspeccionadas para detectar vestígios sinusais ou cavidades mortas debaixo da sarna. 2. o objectivo da aplicação de antitoxinas é neutralizar a toxina livre, pelo que só é eficaz nas fases iniciais, quando a toxina se combinou com o tecido nervoso, é difícil obter resultados. No entanto, como a antitoxina tem uma taxa de alergia de até 5%-30%, deve ser feito um teste de alergia intradérmica antes de se utilizar o medicamento. A imunoglobulina humana do tétano é eficaz na aplicação precoce e é normalmente utilizada apenas uma vez. 3. após a admissão, os pacientes com controlo de espasticidade devem ser alojados em quartos isolados para evitar estímulos luminosos e sonoros; evitar assediar os pacientes para reduzir os ataques de espasticidade. Os medicamentos sedativos e antiespasmódicos podem ser utilizados alternadamente de acordo com a situação para reduzir a espasticidade e a dor do paciente. Estão disponíveis os seguintes medicamentos: diazepam (bloqueia a transmissão interneuronal e relaxa os músculos), intramuscular ou intravenoso, semelhante ao lorazepam e midazolam; clorpromazina (suprime o sistema nervoso central e reduz o espasmo muscular), intramuscular ou intravenoso, alternando com o diazepam, mas contra-indicado em hipovolemia; fenobarbital (efeito sedativo) a cada 8-12 horas; 10% de hidrato de cloral (adequado para espasmos graves) por via oral. por espasticidade grave) oralmente ou por clister reservado. Se os espasmos são frequentes e não são facilmente controlados, o tiopental sódio pode ser usado como sedativo lento, mas tenha cuidado com espasmos laríngeos e depressão respiratória, e é mais seguro de usar em pacientes que tenham sido submetidos a traqueotomia. Mas o tétano neonatal deve ser usado com precaução sedativos e antiespasmódicos, pode ser usado como Lopressor adequado, Kolamine, etc. As principais complicações encontram-se nas vias respiratórias, tais como asfixia, atelectasia pulmonar e infecção pulmonar. Assim, em pacientes graves com convulsões frequentes que não podem ser facilmente controladas por medicação, a traqueotomia deve ser realizada o mais cedo possível para melhorar a ventilação; as secreções respiratórias devem ser removidas atempadamente, e o paciente deve ser virado e com palmadinhas nas costas regularmente para evitar pneumonia; os pacientes de traqueotomia devem prestar atenção à boa gestão respiratória, incluindo a nebulização das vias aéreas, humidificação e ruborização. Prestar cuidados dedicados quando necessário para prevenir acidentes; técnica asséptica rigorosa para prevenir a infecção cruzada. Para aqueles com infecções pulmonares estabelecidas, seleccionar os antibióticos de acordo com a estirpe. Utilizar cateteres de residência para melhorar a retenção urinária e colocar tubos anais para melhorar a distensão abdominal. 5. apoio nutricional Devido aos constantes espasmos paroxísticos e ao suor intenso, o paciente perde muitas calorias e água todos os dias. Por conseguinte, deve ser dada grande atenção à suplementação nutricional (altas calorias, altas proteínas, altas vitaminas) e ao ajustamento do equilíbrio hídrico e electrolítico. Se necessário, pode ser utilizada uma nutrição venosa parenteral central. 6, os antibióticos de tratamento antibiótico podem ser utilizados por injecção intramuscular de penicilina, ou grandes doses de gotejamento intravenoso, podem inibir o Clostridium tetani. O metronidazol também pode ser administrado, em doses divididas por via oral ou intravenosa, durante 7 a 10 dias. Se houver uma infecção mista na ferida, são utilizados medicamentos antibacterianos em conformidade. Seis prognósticos; os doentes com tétano têm uma elevada taxa de mortalidade, com uma média de 20% a 30%, e até 70% em casos graves, especialmente em recém-nascidos e idosos. Os factores desfavoráveis que afectam o prognóstico incluem: início rápido; curto período de incubação; os que ocorrem com base em fracturas abertas, facadas profundas, queimaduras graves, gangrena, aborto espontâneo, etc. As principais causas de morte são asfixia, atelectasia pulmonar, insuficiência cardíaca e embolia pulmonar. O entendimento actual do tétano é que é melhor prevenir do que remediar. O tétano pode ser prevenido através de imunização activa com injecções de toxoides do tétano, gestão adequada da ferida e imunização passiva após a lesão para evitar o seu aparecimento. As principais medidas preventivas são: 1. imunização activa com o toxoide do tétano como antigénio, para que o organismo produza anticorpos para fins de imunização. A imunização básica com toxoides requer normalmente três injecções. A primeira injecção é de 0,5ml sob a pele, seguida de 0,5ml em intervalos de 4 a 8 semanas, e 0,5ml 6 a 12 meses após a segunda injecção. Injecções subcutâneas de 0,5ml de toxoide cada 5 a 7 anos depois são utilizadas como injecções de reforço para manter a imunidade adequada. A imunidade é produzida no prazo de 10 dias após a primeira injecção e a concentração de anticorpos que proporcionam uma protecção eficaz pode ser atingida após 30 dias. As baixas com imunidade basal não precisam de ser injectadas com antitoxina tétano após a lesão, apenas a injecção subcutânea de 0,5ml de toxoide pode obter imunidade suficiente. 2. imunização passiva Este método é adequado para doentes que não tenham recebido ou completado o curso completo de imunização activa e que tenham feridas contaminadas, desbridamento inadequado e feridas abertas graves. O antiveneno do tétano (TAT) é o agente de imunização passiva mais utilizado, mas é antigenicamente sensibilizável. A dose habitual é de 1500 U intramuscularmente, duplicada para feridas ou ferimentos muito contaminados com duração superior a 12 horas, e o efeito eficaz é mantido durante cerca de 10 dias. Um teste de alergia deve ser realizado antes da injecção e os alérgicos ao teste intradérmico TAT podem ser injectados por dessensibilização.