I. Objectivos e pré-requisitos para o tratamento de reabilitação das doenças de deglutição O tratamento de reabilitação deve basear-se sempre em torno da função, e o desenvolvimento de objectivos requer sempre o envolvimento do paciente e dos seus familiares. Portanto, a descrição dos objectivos do tratamento de reabilitação das perturbações de deglutição começa geralmente com os objectivos ideais do médico e do terapeuta e é desenvolvida após comunicação e consulta com o paciente e a sua família. Os objectivos básicos da reabilitação das doenças de deglutição são geralmente: 1) evitar a ingestão inadvertida de alimentos nos pulmões; 2) conseguir uma alimentação transoral ou minimizar o fornecimento de nutrientes por vias não orais; e 3) melhorar a capacidade do paciente de engolir alimentos de diferentes propriedades. Devido à ênfase na importância da alimentação transoral, a reabilitação da deglutição não inclui o tubo transgástrico ou medidas nutricionais transvenais no sentido mais estrito, e a terapia de deglutição deve basear-se na premissa de que o paciente pode compreender e cooperar com o tratamento. A Escala de Coma de Glasgow e escalas cognitivas relacionadas podem ser utilizadas para ajudar a determinar se um paciente pode receber terapia de deglutição, e a decisão de prosseguir com a reabilitação da deglutição também pode ser tomada sob a orientação de um médico experiente. Ao longo das últimas décadas, as opções de tratamento das perturbações de deglutição passaram de programas empíricos ou teóricos descritivos para programas cientificamente concebidos e validados. No entanto, a reabilitação básica da deglutição ainda pode ser dividida em tratamentos directos e indirectos. A terapia directa refere-se ao treino de deglutição utilizando alimentos. A terapia indirecta refere-se a exercícios de deglutição que não utilizam alimentos. O treino directo de deglutição requer determinadas condições a cumprir antes de se poder realizar o treino directo de deglutição. As indicações básicas incluem: consciência, condição médica estável, reflexo da mordaça pode ser desencadeado, e uma pequena quantidade de aspiração ou deglutição pode ser tossida através de tosse casual. (1) Preparação dos alimentos Escolha das propriedades dos alimentos: A consistência e textura dos alimentos precisa de ser ajustada, uma vez que a capacidade do paciente para engolir diferentes alimentos varia. A viscosidade refere-se à tolerância dos alimentos às forças de corte e pode ser medida objectivamente por meio de um testador de viscosidade. As descrições clínicas de consistência são subjectivas e a textura refere-se a uma gama de propriedades físicas relacionadas com a estrutura do alimento que pode ser sentida na língua. É habitual utilizar os termos “runny”, “semi-runny”, “pastoso”, “espesso”. “fino”, “líquido” e “sólido” para descrever a consistência e textura dos alimentos. Por exemplo, alimentos como o melaço, pó de raiz de lótus feito com água a ferver, sumo de tomate e pudim são frequentemente considerados como alimentos líquidos. Os alimentos sólidos não são normalmente fáceis de mastigar e os alimentos líquidos finos são fáceis de engasgar. Portanto, os alimentos são normalmente dados pela seguinte ordem: semi-líquidos e líquidos em termos de consistência, últimos a serem consumidos, e moles e semi-sólidos em termos de textura. No entanto, por outro lado, os alimentos sólidos são bons para treinar o paciente a mastigar e moer e mexer a língua, enquanto que os líquidos são bons para a hidratação. Por conseguinte, a natureza dos alimentos utilizados deve variar de acordo com as diferentes necessidades terapêuticas e grau de risco. Para a maioria dos doentes com distúrbios de deglutição, as propriedades alimentares ideais para uma fácil deglutição são geralmente as seguintes: (i) suave, homogénea em densidade e propriedades; (ii) convenientemente viscosa, não facilmente solta e facilmente formada em grupos de alimentos na boca; (iii) fácil de mastigar e facilmente deformada ao passar pela faringe e esófago; e (iv) não facilmente aderente à mucosa. Os alimentos para doentes com distúrbios de deglutição podem ser classificados em 8 níveis (quadro abaixo). Os primeiros sete níveis requerem todos que os alimentos sejam homogéneos e monótonos, com níveis 1-4 com diferentes níveis de consistência líquida. Escala de classificação das propriedades alimentares Nível 12345678 Descrição Líquido fino Líquido tipo mel Líquido tipo xarope de abelha Líquido tipo Pudim/alimento gelatinoso Comida mole para não ser mastigada repetidamente Comida mole e pegajosa para ser mastigada repetidamente Comida com pedaços de massa para ser mastigada repetidamente Comida com uma mistura de propriedades Exemplos de chá, café, sumo de laranja. Sopa cremosa de sumo de tomate. Líquido espesso como xarope de mel cru, pó de raiz feito com água a ferver. Pasta de banana, pasta de arroz, puré de fruta e vegetais, carne picada e ovos misturados e cozidos a vapor num bolo de carne bolo de arroz glutinoso cozido a vapor, wonton ou peles de bolinhos, queijo. Arroz, queques, pãezinhos cozidos a vapor e pão? Dieta universal. (2) Nutrição alimentar: A desnutrição ocorre em 49% dos doentes internados com AVC e até 65% dos doentes internados com distúrbios de deglutição. Por conseguinte, a avaliação do estado nutricional deve ser realizada prontamente. Muitos pacientes são subnutridos devido à sua capacidade limitada de ingerir alimentos pela boca, quando existem preparações nutricionais acabadas disponíveis comercialmente, ou a nutrição dietética pode ser misturada em colaboração com o departamento de dietética. É necessário considerar cuidadosamente a ingestão nutricional ao renunciar à suplementação com tubos transgástricos e ao retirar as vias não enterais de nutrição. Em particular, devem ser tidos em conta os seguintes pontos durante a reabilitação de pacientes com distúrbios de deglutição clínica: ① Equilíbrio na ingestão e produção de água, uma vez que a redução da salivação e secura oral devido à desidratação é um dos factores de risco de pneumonia; ② Atenção ao equilíbrio electrolítico, uma vez que muitos pacientes têm baixo potássio e sódio devido à subalimentação crónica, que deve ser monitorizada e suplementada; ③ Fornecimento adequado de calorias; ③ O estado nutricional das proteínas é facilmente ignorado, especialmente se o paciente for imunocomprometido (3) O estado nutricional das proteínas é facilmente ignorado, especialmente se o paciente for imunocomprometido ou tiver complicações como feridas de pressão, e deve ter-se o cuidado de verificar os níveis de albumina e proteína total do paciente de forma atempada. (3) Posições de alimentação e alimentação Após seleccionar o alimento adequado, o terapeuta precisa de se colocar as seguintes três questões: Em que posição deve o doente comer quantas mordidas? Quão rápida e frequentemente deve ser escolhida a posição de alimentação para que o paciente possa comer em segurança e numa posição que facilite um reflexo protector e uma acção de deglutição compensatória. As posições iniciais são: 30 supino, pescoço para a frente, costas do ombro almofadado e alimentação do lado saudável. Esta posição facilita a ingestão de alimentos e a deglutição por gravidade; também relaxa a musculatura cervical anterior e facilita a deglutição; a alimentação lateral saudável facilita a entrega de alimentos do lado saudável, reduzindo os alimentos residuais ou a entrada inadvertida nas vias respiratórias do lado afectado. A quantidade de uma dentada é a quantidade de alimentos mais adequada para o doente engolir em cada alimentação. Demasiados alimentos numa boca tendem a sair da boca ou permanecer na faringe, aumentando o risco de aspiração e engolir acidentalmente; demasiado pouco alimento numa boca tornará difícil desencadear o reflexo de deglutição e poderá levar à aspiração. Deve começar com uma pequena quantidade (1-5ml) e aumentá-la gradualmente para obter a quantidade certa de mordidas. A velocidade da alimentação deve ser mais lenta do que o normal para a ingestão, mastigação e deglutição. É normalmente apropriado limitar a duração de cada refeição a cerca de 45 minutos. No entanto, muitos pacientes que não são capazes de se manterem nos 45 minutos podem ser treinados para comer em pequenos incrementos, prolongando gradualmente a duração de cada refeição e reduzindo o número de refeições. Para evitar alimentos residuais na orofaringe ou aspiração devido a refluxo depois de comer, a orofaringe deve ser verificada depois de comer e a posição de alimentação deve ser continuada durante 15-30 minutos. (4) Acções compensatórias para ajudar a engolir e reduzir os resíduos alimentares? ① Andorinha vazia: após cada deglutição de alimentos, fazer várias andorinhas vazias repetidamente para engolir todos os alimentos retidos antes de comer; ② Andorinha alternativa: deixar o paciente engolir alimentos sólidos e líquidos alternadamente, ou beber um pouco de água (1-2ml) após cada deglutição, o que é conducente a estimular o reflexo de deglutição e pode atingir o objectivo de remover os alimentos retidos na faringe; ③ Andorinha tipo Nod: quando o pescoço é inclinado para trás, o vale da epiglote torna-se mais estreito, o que pode espremer (iii) Engolir como um caramelo: quando o pescoço é inclinado para trás, a epiglote estreita-se, para que a comida estagnada possa ser espremida para fora. (iv) Engolir lateralmente: também conhecida como deglutição em forma de cabeça, utilizada principalmente para remover alimentos residuais das criptas em forma de pêra. A direcção da rotação do queixo é utilizada como a direcção da rotação da cabeça. Quando os danos unilaterais resultam em alimentos que permanecem na fossa safena unilateral em forma de pêra, quando a cabeça é virada para o lado danificado e é realizado um movimento de deglutição em forma de aceno, a fossa safena ipsilateral em forma de pêra é espremida enquanto o espaço laríngeo contralateral se torna relativamente maior, facilitando a passagem de alimentos do lado contralateral; ao mesmo tempo, as cordas vocais danificadas no lado ipsilateral são também pressurizadas e movem-se em direcção à linha média, facilitando o fecho da via aérea. No caso de danos bilaterais, a deglutição lateral, girando repetidamente a cabeça de um lado para o outro, remove e engole o alimento preso na cripta em forma de pêra de ambos os lados. (5) Engolir inclinada: é um movimento de inclinação da cabeça em direcção ao lado saudável e engolir, o que facilita a entrada da massa alimentar no lado saudável da boca e faringe por gravidade. (6) Flexão do pescoço e retracção da mandíbula para engolir: pede-se ao paciente que flexione o pescoço e retraia a cabeça ao mesmo tempo, ou seja, que aperte o queixo duplo, como é normalmente feito. Esta manobra reduz a distância entre a base da língua e a parede posterior da faringe, o que por sua vez aumenta a força da fase faríngea empurrando os alimentos para baixo. A manobra também reduz a via aérea e aumenta o espaço na epiglote para que os alimentos possam permanecer na epiglote durante um período de tempo mais longo, facilitando uma deglutição adequada em pacientes com um reflexo de mordaça retardado, reduzindo assim a possibilidade de intrusão de alimentos na via aérea. (vii) Engolir supraglótica: também conhecida como engolir com a respiração suspensa, em que se inspira profundamente através da cavidade nasal e, imediatamente após a ingestão, é dada uma tosse. A razão é que a acção de Valsalva da retenção da respiração fecha as câmaras vocais e aumenta a pressão do ar na zona vocal, tornando menos provável que a massa alimentar entre na traqueia durante a deglutição; a tosse após a deglutição remove os resíduos alimentares retidos na garganta. Esta manobra é utilizada para a deglutição efectiva dos alimentos, desde que o paciente tenha apenas uma deficiência da fase faríngea e que as fases de preparação e trânsito oral sejam ligeiramente prejudicadas, de modo a que os alimentos possam ser colocados oralmente para deglutição em estado de retenção de respiração após inalação nasal. Se o paciente não conseguir satisfazer estes requisitos, então um movimento de deglutição vazio após a retenção da respiração pode ser utilizado como treino sem realmente comer, assim referido como treino de deglutição supraglótica. 2. treino de deglutição indirecta Uma vez que o treino indirecto não utiliza alimentos e é seguro, é adequado para todos os tipos de dificuldades de deglutição, desde leves a graves. O seu principal objectivo é evitar um declínio na função de deglutição devido ao desuso e também melhorar a força e coordenação dos músculos relacionados com a deglutição em preparação para a alimentação transoral. O treino indirecto geralmente precede o treino directo e pode ser combinado com o treino directo após o seu início. (1) Treino para a fase oral? (1) Treino de fecho bucal: O treino de fecho bucal melhora o derrame de alimentos ou água da boca e é também uma condição importante para desencadear mais movimentos de deglutição. Os pacientes podem ser treinados para embolsar os seus lábios em frente de um espelho, com assistência para aqueles que não podem realizar o movimento voluntariamente. Pode também fazer com que o paciente faça exercícios de inchaço nas bochechas e aperte as bochechas com a resistência apropriada durante o inchaço. Também podem ser utilizados assobios, fazer caretas ou expressões exageradas. É importante notar que os pacientes com paralisia de pseudomielinização podem ter um reflexo de sucção e reflexo palmar libertado da página frontal, e podem induzir fortes movimentos de choro e riso como resultado de movimentos de treino na área labial. Deve ter-se o cuidado de evitar o excesso de reforço do padrão espástico dos músculos locais durante este tempo de treino de fecho labial. (ii) Treino motor mandibular: Este tem três funções principais. Por um lado, é treinar o movimento da articulação temporomandibular para evitar perturbações da articulação temporomandibular causadas por uma alimentação prolongada não transesorial. Pode praticar movimentos de abertura da boca, seguidos de exercícios de relaxamento e de movimento da mandíbula para os lados. Em pacientes com dificuldade em abrir a boca, os músculos espásticos podem ser estimulados com paus de picolé ou massagem suave, ou a fisioterapia quente pode ser aplicada localmente para relaxar os músculos oclusais e melhorar a extensão dos tecidos moles. Por outro lado, a ausência prolongada de actividade mastigatória nos pacientes pode levar a uma perda de propriocepção dos movimentos da mandíbula e a uma perda de coordenação entre os movimentos dos lábios, da língua e da mandíbula. Portanto, os movimentos activos ou passivos podem ser utilizados para permitir ao paciente experimentar a sensação de abertura e fecho da mandíbula durante a mastigação. O terceiro aspecto é a manutenção e o fortalecimento da musculatura oclusal. Isto pode ser feito fazendo com que o paciente pratique o aperto do depressor da língua com os molares. É importante notar que alguns pacientes com disfunção da articulação temporomandibular podem sentir dor durante o movimento da mandíbula e o treino de dor excessiva deve ser evitado. (iii) Treino do movimento da língua: A língua pode ser utilizada para promover a capacidade de formar, controlar e entregar blocos alimentares à faringe. Os exercícios de treino da língua no treino da disartria podem ser utilizados, incluindo alongamento anterior e posterior da língua, lamber e sugar a língua à volta da boca e espaço bucal, e elevação da raiz da língua contra o treino depressor da língua. É importante notar que muitos pacientes têm corpos atrofiados da língua no início da terapia de deglutição e a tracção moderada da língua sob a protecção de gaze pode ser usada se necessário, mas a importância do movimento activo do próprio paciente é sempre realçada. (2) Formação para a fase faríngea? ①Ice estimulação: A estimulação com gelo é eficaz no reforço do reflexo de deglutição e o treino repetido facilita a indução e também reforça o poder da acção de deglutição. Isto pode ser feito enrolando primeiro gaze em torno de uma extremidade com 1-2 pauzinhos, apresentando-a com cerca de 1 cm de diâmetro, humedecendo-a e congelando-a para fazer um picolé. Mergulhar o pau num pouco de água fria para dissolver o gelo na superfície do pau e evitar arranhar a mucosa oral ou a queimadura por congelação. O palato mole, arco palatino, raiz da língua e parede posterior da faringe são estimulados e o paciente é então instruído a engolir. A deglutição também pode ser facilitada estimulando as bochechas e a pele entre a cartilagem da tiróide e o maxilar inferior, ao mesmo tempo que a acção de deglutição. Se o reflexo de vómito estiver presente, a estimulação deve ser terminada. Se o paciente estiver a salivar excessivamente, a estimulação a frio das glândulas salivares do lado afectado do pescoço pode ser realizada 3 vezes/dia durante 10 minutos, antes de comer. Cada sessão deve ser realizada até a pele ficar ligeiramente vermelha. É particularmente importante notar que a manipulação não especializada ou violenta pode facilmente causar danos na área orofacial ou na mucosa oral, e pode também resultar em danos nos incisivos do paciente. Um exame oral detalhado deve ser realizado antes da manipulação. ② Formação de deglutição supraglótica: Este método de formação já foi descrito anteriormente. ③ Formação de deglutição supra-oral modificada: Para alguns pacientes que também têm distúrbios da fase de trânsito oral, pode ser utilizada a formação de deglutição supra-oral modificada. Isto é feito através da inalação e depois da retenção da respiração para colocar 5-10 ml de líquido na boca enquanto se continua a reter a respiração e inclinar a cabeça para trás de modo a que o líquido flua para a faringe e continuar a reter a respiração enquanto se engole 2-3 vezes ou mais a fim de engolir todo o líquido e libertar as vias respiratórias tanto quanto possível, tossindo várias vezes para remover o líquido residual. ④ Treino de inversão da prega vocal: O treino de inversão da prega vocal é utilizado para conseguir atresia da prega vocal durante a retenção da respiração para evitar que os alimentos entrem na traqueia. Como operar: O paciente inspira profundamente, pressiona ambas as mãos contra a mesa ou contra a palma da mão em frente do peito, empurra com força, fecha os lábios e prende a respiração durante 5 segundos. Este método, juntamente com treino de deglutição supraglótica e treino de deglutição supraglótica modificada, precisa de ser usado com cuidado para que a retenção da respiração não seja excessiva, e para alguns pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares subjacentes só precisa de ser usado sob a orientação de um médico ou terapeuta experiente quando a condição médica é estável. (3) Treino de deglutição para a fase esofágica ① Mendelssohn método de treino de deglutição: O paciente engole com um elevador ascendente da laringe e mantém-no no ponto mais alto durante 2-3 segundos. Este movimento puxa o esfíncter superior do esófago e melhora a sua capacidade de relaxamento, permitindo assim que os alimentos entrem na fase de esófago suavemente durante a deglutição. O terapeuta ou o paciente também pode aplicar alguma força externa à cartilagem da tiróide ou cartilagem cricóide para ajudar na elevação durante esta manobra. No entanto, esta força externa pode também induzir um reflexo de tosse no paciente. O principal objectivo é fazer com que os músculos cervicais anteriores se contraiam isotonicamente/isometricamente, melhorando assim a força dos músculos que puxam a laringe para cima e facilitando o relaxamento do esfíncter esofágico superior durante a elevação laríngea. Procedimento: O paciente deita-se plano com a almofada retirada e usa a força do pescoço para levantar a cabeça da cama até ficar apenas suficientemente alto para ver os dedos dos pés, assegurando ao mesmo tempo que os ombros não saem da cama. Esta contracção isométrica dos músculos do pescoço dura cerca de 1 minuto de cada vez, 3 conjuntos; 3 conjuntos por dia; um curso de tratamento durante seis semanas. Para pacientes que inicialmente não são capazes de executar esta manobra, pode ser dado um exercício de reforço. (3) Manobra de Heimlich: Esta é uma técnica de primeiros socorros utilizada quando a comida caiu na via aérea e o paciente é incapaz de a tossir sozinho, também conhecida como impulso abdominal subdiafragmático. (4) Outros métodos indirectos? (1) Treino de dicção: Os pacientes com disfagia têm frequentemente disartria, e o treino de dicção pode melhorar a função dos órgãos envolvidos na deglutição. (2) Treino de tosse: Pacientes com disfagia podem experimentar fraqueza da tosse devido a força física reduzida, força muscular respiratória reduzida e paralisia das cordas vocais. O treino muscular respiratório e o treino de fechamento da prega vocal podem ser utilizados e as manobras de tosse podem ser praticadas. A manobra de tosse pode ser executada com o terapeuta a colocar ambas as palmas das mãos em forma de borboleta no abdómen do paciente para tentar aumentar a pressão abdominal com força externa. Fabrico de ferramentas: Os pacientes com distúrbios alimentares podem fazer pequenas ferramentas (por exemplo, colheres de mão longa com funções de assistência) para ajudar na alimentação. 3. fisioterapia e tratamento tradicional A electroterapia de baixa frequência, electroterapia de média frequência, electroterapia modulada de média frequência e biofeedback de electromiografia podem ser aplicadas. O objectivo é aumentar a força muscular dos músculos relacionados com a deglutição e promover a coordenação dos movimentos de deglutição, melhorando assim a função de deglutição. Existem também dispositivos modulados de electroterapia IF que podem ser ligados e desligados pelo paciente enquanto come e engole, desencadeando um estímulo eléctrico enquanto os alimentos estão na boca para completar a acção de deglutição. A terapia de acupunctura pode ser eficaz para pacientes com reflexos de deglutição retardada e fraqueza muscular de deglutição. É importante notar que a utilização da electroterapia e da acupunctura precisa de ser cuidadosamente escolhida quando há uma coordenação deficiente dos músculos de deglutição, espasticidade ou outras manifestações óbvias de danos nos neurónios motores superiores, a fim de evitar o agravamento da espasticidade que poderia ser prejudicial à recuperação dos distúrbios de deglutição. Embora haja controvérsia sobre a utilização a longo ou curto prazo da alimentação gástrica trans-tubular, esta continua a ser um tratamento clinicamente conveniente e prático para pacientes com confusão, aspiração maciça, aspiração silenciosa, obstrução do esófago, infecções pulmonares recorrentes, e incapacidade de engolir água e nutrientes adequados. Estes incluem tubos de alimentação nasal (inserção nasal de um tubo gástrico), gastrostomia transendoscópica (onde os alimentos são passados directamente do exterior para o estômago sem passar pelo esófago) e gastrostomia oral. alimentação esofagogástrica (inserção de um tubo de gastrostomia através da boca). No trabalho clínico da unidade de reabilitação, é mais comum os pacientes serem transferidos para a unidade de reabilitação com um tubo de alimentação nasal. Como resultado, o profissional de reabilitação é confrontado com uma série de questões que precisam de ser abordadas: o tubo deve ser removido? Quando deve ser retirado o tubo? Como remover o tubo? A remoção do tubo de alimentação nasal pode ser considerada quando o paciente está consciente e capaz de cooperar com a alimentação. Antes de remover o tubo de alimentação nasal, avaliar o volume, o ritmo e a tolerância da alimentação oral do paciente para ver se o paciente receberá nutrição e hidratação adequadas após a remoção do tubo e para avaliar o risco de intrusão de alimentos nas vias respiratórias. Reabilitação de deglutição após a remoção da cânula nasal. A substituição do tubo de alimentação nasal pode ser considerada quando o doente tem uma capacidade de deglutição deficiente, e a alimentação orogástrica também pode ser considerada. Tem três vantagens principais: (i) não tem os efeitos secundários de um tubo nasal de longo prazo; (ii) pode ser alimentado mais rapidamente do que a alimentação nasal, aproximadamente 50 ml/min; e (iii) também estimula o reflexo de deglutição em pacientes que são susceptíveis de engolir pela boca. Como fazê-lo: Introduzir o cateter de silicone 14F através da boca do paciente passando pelo lado da língua, penetrar gradualmente mais fundo até que a extremidade do tubo esteja perto dos lábios, e quando se confirmar que o tubo está no estômago, a alimentação pode ter lugar. As limitações deste método são que requer mais habilidade e 4-6 intubações por dia, o que pode ser clinicamente inconveniente. No entanto, a curto prazo após a remoção do tubo de alimentação nasal, médicos e terapeutas experientes podem tentar utilizar este método para abordar a suplementação dietética durante o período de recuperação das perturbações de deglutição. (2) Problemas de medicação A medicação apropriada pode ser escolhida para a causa primária do distúrbio de deglutição do doente, mas mais importante ainda, deve ter-se o cuidado de excluir problemas de deglutição que sejam causados ou agravados pelo uso de medicação. Por exemplo, a boca seca causada pelo uso de medicamentos anticolinérgicos é uma causa comum de disfagia relacionada com drogas nos idosos. (3) Relação entre traqueotomia e distúrbios de deglutição Os doentes com traqueotomia são frequentemente encontrados na prática clínica. No passado, pensava-se que a traqueotomia e a colocação de um tubo salvaria o paciente da aspiração. Este conceito foi agora provado estar errado. A traqueotomia e a colocação de um tubo não é, portanto, um meio de impedir a aspiração nos pacientes, mas apenas um meio de prevenir ou gerir a ocorrência de asfixia nos pacientes. De facto, a incidência de aspiração em pacientes traqueotomizados é superior a 50%. Efeitos da traqueotomia na deglutição: limitação da tosse eficaz: a traqueotomia resulta em perda de pressão de ar subglótica, redução do tempo inspiratório e redução da capacidade pulmonar. Elevação da laringe restrita: o tubo de traqueotomia aperta a laringe contra o tecido do pescoço circundante, resultando na restrição da laringe. Restrição do reflexo laríngeo interno: sensação diminuída na laringe e faringe inferior e um reflexo laríngeo interno embotado (inversão da corda vocal). Coordenação deficiente dos grupos musculares: alteração dos padrões de fluxo de ar, levando a uma deglutição pré-existente? coordenação deficiente do fechamento do ar, o que pode levar a erros de aspiração. A gestão reabilitativa inclui cuidados de traqueotomia, treino de deglutição após bloqueio do tubo, ou a utilização de uma cânula traqueal de pequeno diâmetro, ou a utilização de uma válvula articulatória unidireccional para aumentar a pressão de ar subglotal. A reabilitação é feita à medida dos efeitos da traqueotomia. (4) Perturbações de deglutição pediátrica A reabilitação das perturbações de deglutição na população pediátrica difere significativamente da da população adulta. Nos adultos, o córtex cerebral tinha uma sensação de deglutição e cognição normais e era capaz de realizar a ingestão e as capacidades de deglutição adequadas antes do início dos distúrbios de deglutição. A reabilitação para os distúrbios de deglutição em adultos baseia-se, portanto, na experiência passada. Nas perturbações de deglutição pediátrica, o córtex cerebral não desenvolveu sensações de deglutição e cognição normais, e as capacidades normais de ingestão e deglutição não foram adquiridas. As capacidades de deglutição também não foram adquiridas. Por conseguinte, a reabilitação dos pacientes de deglutição pediátrica deve ser orientada por processos de desenvolvimento. Por exemplo, os pacientes com paralisia cerebral pediátrica têm frequentemente problemas com o controlo da posição da cabeça em relação ao tronco, o que por sua vez está intimamente ligado à aquisição de aptidões para movimentos coordenados dos membros e da boca para obter alimentos. Por conseguinte, a reabilitação das perturbações de deglutição em lactentes e crianças vai para além da formação alimentar e inclui o tratamento de uma vasta gama de problemas cognitivos, de desenvolvimento e de comportamento.