Informação sobre o caso [Caso 1] Homem, 88 anos de idade. Foi internado no nosso hospital a 27 de Julho de 2011 com dores epigástricas com náuseas durante 20 dias. O doente teve dores epigástricas após as refeições com náuseas e vómitos após comer durante 20 dias antes da admissão. A dor abdominal foi aliviada por tratamento anti-inflamatório no hospital local, mas tornou-se dolorosa depois de comer. Dez dias após o início da doença, a dor epigástrica agravou-se e houve febre com uma temperatura de 38,9 0C, acompanhada de arrepios, tosse e tosse de muco amarelo. O exame ultra-sonográfico no hospital local mostrou uma forte ecogenicidade com sombra acústica na vesícula biliar e nenhuma área ecogénica em redor da vesícula biliar, e o diagnóstico foi “colecistite, pedras na vesícula biliar e fluido peribiliar”. Após tratamento sintomático, o seu estado agravou-se gradualmente e foi transferido para o nosso hospital. Ao exame: temperatura 37,8 0C, pulso 103 batimentos/min, respiração 20 batimentos/min, pressão arterial 113/80 mmHg. pele e esclerótica não eram amareladas. Os sons da respiração superior direita dos pulmões eram fracos e havia rales molhados. O abdómen é plano, não se vê padrão gastrointestinal ou ondas peristálticas; o fígado e o baço não são detectados debaixo das costelas, todo o abdómen é doloroso com pressão, principalmente no abdómen superior direito, o sinal de Murphy é positivo, dor ligeira de ressalto e tensão muscular em todo o abdómen, nenhuma massa é palpável; os sons móveis turvos são negativos. Resultados laboratoriais: leucócitos 10,5´109/L, percentagem de granulócitos 89,1%; glutaminase 11 U/L, bilirrubina total 23,4 mmol/L, bilirrubina directa 11,2 mmol/L, g-glutamil transpeptidase 105 U/L, fosfatase alcalina 87 U/L, albumina 25,6 g/L; amilase normal. O ultra-som mostrou que o lobo esquerdo do fígado era de 7,9´5,2 cm anecóico cístico com uma espessura de parede de 0,5 cm, ecogenicidade perfurada e separação estriada, e vários aglomerados ecogénicos fortes com sombra acústica na vesícula biliar e ducto biliar comum. Diagnóstico por ultra-sons: 1, cisto hepático; 2, canal biliar comum dilatado com pedras; 3, pedras na vesícula biliar e colecistite; a TC mostrou: sombra cística hipointensa no lóbulo esquerdo do fígado, medindo cerca de 9,4 cm x 5,5 cm; vesícula biliar dilatada com parede espessada e sombra redonda de alta densidade na mesma; canal hepático comum e canal biliar comum foram obviamente espessados, com sombra de alta densidade no segmento inferior. Diagnóstico CT: 1. sombra hipodensa cística no fígado, considerando cisto; 2. colecistite e pedras na vesícula biliar; 3. canal biliar comum dilatado e pedras na extremidade inferior; 4. infecção do pulmão direito e uma pequena quantidade de derrame pleural no lado direito. A colangiografia por ressonância magnética (MRCP) mostrou um alargamento marcado das condutas hepáticas direita e esquerda, ducto hepático comum e ducto biliar comum, aproximadamente 1,7 cm de diâmetro, e 1,7 &agudo; 1,6 cm de sombra ovóide de baixo sinal na conduta média do ducto biliar comum; 1,6 &agudo; 0,9 cm de defeito de enchimento na base da vesícula biliar. Foi observado derrame de alto sinal T2 em torno da vesícula biliar, área portal esplénica e em torno do fígado e baço.MRCP diagnóstico: 1. obstrução biliar baixa, pedras de ducto biliar comuns, pedras na vesícula biliar; 2. peritonite, derrame peritoneal. Os diagnósticos clínicos foram: 1, pedras na vesícula biliar, colecistite; 2, pedras nos canais biliares comuns, colangite; 3, cisto hepático esquerdo; 4, pneumonia inferior direita. Intraoperatoriamente, ele viu aderências enroladas entre o lóbulo externo esquerdo do fígado e a menor curvatura do estômago, e depois de separar as aderências, ele viu uma grande quantidade de pus a fluir para fora. O diagnóstico intra-operatório foi perfuração da úlcera gástrica, a reparação foi executada, a vesícula biliar foi removida, o canal biliar comum foi explorado, as pedras foram removidas e o canal biliar comum foi suturado numa só fase. Postoperativamente, a família queixou-se de uma história de 20 anos de “úlcera gástrica” e de uma pequena quantidade de alimentos de cada vez. Teve alta do hospital após uma recuperação suave com anti-inflamatórios, controlo de ácidos, apoio nutricional e controlo da infecção pulmonar. [Caso 2] Macho, 95 anos, monge. Foi internado no nosso hospital a 14 de Agosto de 2011 com dores epigástricas durante 10 dias. O paciente teve dores epigástricas após as refeições durante 10 dias antes da admissão e vomitou várias vezes, com conteúdo estomacal. Foi-lhe diagnosticado “cálculos biliares intra e extra-hepáticos” por exame ultra-sonográfico no hospital local e foi tratado com terapia anti-infecciosa e antiespasmódica. Temperatura corporal: 36,6 0C, pulso 92 batimentos/min, respiração 19 respirações/min, pressão arterial 131/84 mmHg. pele e esclerótica são ligeiramente amareladas. Os sons respiratórios em ambos os pulmões inferiores são fracos. O abdómen é plano, sem padrão gastrointestinal ou ondas peristálticas; sensibilidade epigástrica, sem dor de ricochete em todo o abdómen, sem massas palpáveis; sons turbinados móveis são negativos. Resultados laboratoriais: leucócitos 6,53´109/L, percentagem de granulócitos 78,5%; glutaminase 46 U/L, bilirrubina total 44,4 mmol/L, bilirrubina directa 24,7 mmol/L, g-glutamil transpeptidase 213 U/L, fosfatase alcalina 350 U/L, albumina 24,1 g/L. Amilase normal. O ultra-som mostrou uma área anecóica de 8,9´7,6 cm no lóbulo esquerdo do fígado com separação fibrosa de flutuadores ecogénicos e condutas biliares intra e extra-hepáticas dilatadas com múltiplas e fortes ecogenicidade. O TAC mostrou que as condutas biliares intra-hepáticas e as condutas biliares comuns eram significativamente espessadas, e que se viam múltiplas sombras densas nodulares no interior. O lóbulo esquerdo do fígado mostrou uma grande sombra cística hipodensa, medindo cerca de 9,1×9,7 M. O fluido foi visto na cavidade abdominal. Diagnóstico CT: 1, alterações da “pós colecistectomia e exploração dos canais biliares comuns”; 2, múltiplas pedras e dilatação dos canais biliares intra e extra-hepáticos e dos canais biliares comuns; 3, enorme sombra cística hipodensa no lóbulo esquerdo do fígado; 4, fluido na cavidade abdominal; 5, fluido na cavidade torácica de ambos os lados. Diagnóstico clínico principal: 1, ducto biliar intra-hepático e pedras de ducto biliar comuns, colangite; 2, cisto hepático; 3, derrame pleural bilateral; 4, pós colecistectomia; 5, pós substituição da cabeça femoral direita. Após tratamento sintomático com anti-infecção e suporte nutricional, a dor abdominal foi aliviada. Contudo, após a estabilização, o paciente voltou a desenvolver dor epigástrica ao comer uma dieta líquida. Durante a discussão do caso, uma massa cística no lóbulo externo esquerdo do fígado foi considerada como uma possível causa de perfuração gástrica, e a 21 de Agosto de 2011, foi realizada uma punção guiada por ultra-sons para extrair o líquido nublado e drená-lo com um tubo de drenagem 8F. Uma pequena quantidade de Melan foi administrada por via oral e o tubo de drenagem foi corado com Melan. Foi feito um diagnóstico adicional da perfuração gástrica. O paciente foi tratado com anti-infecção, controlo ácido, suporte nutricional e mantendo a drenagem aberta. 500ml de líquido foram drenados no primeiro dia após a perfuração e gradualmente diminuíram depois. Razões para um diagnóstico errado A perfuração gástrica e duodenal em pacientes idosos é fácil de ser mal diagnosticada e falhada:j Nos pacientes idosos, as funções fisiológicas são reduzidas, a resposta à dor é lenta, e os músculos da parede abdominal são atrofiados, por isso, quando o estômago e o duodeno são perfurados, os sintomas clínicos são atípicos, a dor é mais leve, e os sinais de “abdómen em forma de placa” não são facilmente visíveis. Alguns autores relataram 89 casos de perfuração de úlcera gastroduodenal em idosos, apenas 35,9% dos pacientes apresentavam sinais abdominais óbvios em forma de placa. k Em pacientes idosos, a capacidade de reacção do corpo é fraca, e indicadores como a contagem de glóbulos brancos e a temperatura corporal não reflectem as alterações inflamatórias do corpo no tempo em que o estômago é perfurado. Neste grupo, os leucócitos foram ligeiramente elevados no doente 1 e não significativamente elevados no doente 2. No entanto, a percentagem de granulócitos foi significativamente mais elevada do que o normal em ambos os pacientes. l Dificuldades na obtenção da história e investigações complementares abrangentes em pacientes idosos. A história dos doentes idosos não era exacta e a sua mobilidade era limitada, o que dificultava a conclusão de investigações clínicas. Os dois pacientes deste grupo tinham deficiência auditiva e tinham dificuldade em comunicar; na altura do encaminhamento para o nosso hospital, apenas se encontravam disponíveis os resultados da ecografia, e não foi realizado qualquer exame abdominal de raio-X. Nenhuma análise cuidadosa das características de imagem: em dois pacientes deste grupo, após perfuração gástrica, formou-se um derrame encapsulado entre o estômago e o lóbulo esquerdo do fígado. Isto é claramente diferente de um simples cisto hepático de forma redonda ou oval, sem áreas escuras ecogénicas. k Os simples quistos hepáticos podem ter um ou vários tamanhos, com uma parede fina e lisa e claramente demarcada do tecido circundante, ao contrário da parede espessa com ecogenicidade pontilhada e separação vista no ultra-som neste grupo de doentes. Limitações no pensamento de diagnóstico: Contente com o diagnóstico de colelitíase, os sintomas do paciente foram todos atribuídos a colecistite e/ou colangite. A ausência de um aumento significativo da bilirrubina, a falta de alívio de antibióticos prolongados, e a dor em todo o abdómen superior direito depois de comer e não principalmente no abdómen superior direito não foram exploradas como características distintas da colelitíase. Além disso, a recolha e revisão da história estavam incompletas, por exemplo, uma história de úlcera gástrica foi negligenciada no caso 1, e uma história de cirurgia anterior sem quistos hepáticos não foi revista no caso 2. Prevenção de diagnósticos errados e medidas de tratamento. Com o envelhecimento da nossa sociedade, a incidência de úlceras gástricas e duodenais perfuradas nos idosos está a aumentar. Portanto, em pacientes idosos com colelitíase, deve ser obtido um historial detalhado, sintomas e sinais para evitar que os sintomas da perfuração gástrica sejam mascarados pelos sintomas da colelitíase. Deve ser realizada uma radiografia abdominal de pé na fase inicial da doença para descobrir se existe gás livre sob o diafragma; alguns pacientes com exames radiográficos negativos podem ser positivos depois de reexaminados por injecção de gás através do tubo gástrico. No caso de colelitíase avançada com uma massa cística no lóbulo esquerdo do fígado, deve ser considerada a possibilidade de perfuração gástrica, em vez de se contentar com um diagnóstico de cisto hepático, e se necessário, deve ser realizada uma punção abdominal guiada por ultra-sons para confirmar o diagnóstico. Tratamento: Desde que o paciente seja fisicamente capaz, a cirurgia deve ser preferida. Actualmente, a reparação simples mais o tratamento pós-operatório abrangente é defendido para a perfuração gástrica em idosos. A cirurgia deve ser simples e eficaz. A utilização de punção e drenagem mais tratamento exaustivo no caso 2 deste grupo também alcançou o objectivo terapêutico, indicando que para pacientes com perfuração gástrica ultra-senilizada que não podem tolerar a cirurgia, medidas de tratamento exaustivo como punção e drenagem para aliviar sintomas + suporte nutricional + antagonista da bomba de protões (omeprazol) para células de revestimento gástrico também podem alcançar resultados satisfatórios.