I. Introdução à doença
A perfuração gástrica é a progressão das lesões gástricas até à profundidade, desbaste da parede gástrica, ou combinada com um aumento súbito da pressão na cavidade gástrica, pode penetrar na cavidade abdominal, onde alimentos, ácido gástrico, fluido duodenal, bílis, fluido pancreático e outros conteúdos gastrointestinais quimicamente irritantes fluem para a cavidade abdominal, causando dores abdominais graves e causando peritonite difusa aguda.
II. classificação das doenças
A perfuração da úlcera pode ser classificada como aguda, subaguda ou crónica de acordo com as suas manifestações clínicas. O tipo de perfuração depende principalmente da localização da úlcera e, em menor grau, do curso do seu desenvolvimento e dos tecidos e órgãos circundantes. Úlceras localizadas na superfície livre do estômago ou duodeno, na parede anterior ou nas margens superior e inferior, produzem frequentemente perfuração aguda, com o conteúdo do estômago e duodeno a fluir para a cavidade peritoneal livre, causando peritonite aguda. A perfuração é muito pequena ou é rapidamente ocluída, especialmente com o estômago vazio, e a contaminação abdominal é limitada ao abdómen superior direito; esta perfuração é frequentemente referida como uma perfuração subaguda. As úlceras localizadas na parede posterior do estômago ou duodeno formam gradualmente aderências com os tecidos circundantes à medida que progridem mais profundamente, manifestando-se como úlceras crónicas penetrantes, que são perfurações crónicas. As perfurações agudas são clinicamente comuns, seguidas de perfurações subagudas.
Causas
A perfuração gástrica é principalmente observada na perfuração da úlcera gástrica, e um pequeno número de perfurações do cancro gástrico, ocasionalmente observadas na lavagem gástrica, gastroscopia, impacto abdominal e outros casos.
Patogénese e fisiopatologia
A principal causa da perfuração aguda da úlcera é necrose do tecido basal da úlcera activa, que penetra na camada da membrana plasmática e abre a cavidade gástrica para a cavidade abdominal. Após a úlcera ser perfurada, os conteúdos gastroduodenais contendo alimentos, sumo gástrico, bílis e sumo pancreático fluem para a cavidade peritoneal, onde são primeiro estimulados pelo ácido gástrico e pela bílis para causar peritonite química, resultando em dor abdominal severa e persistente. Após algumas horas, o fluxo do conteúdo gastrointestinal diminui, enquanto o exsudado devido à irritação peritoneal aumenta, o efluente gastrointestinal é diluído e a dor abdominal pode ser temporariamente aliviada. Normalmente após 8-12 horas, a peritonite bacteriana desenvolve-se devido ao crescimento e multiplicação de bactérias na cavidade abdominal, causando paralisia intestinal, septicemia e choque tóxico. Na perfuração crónica, a úlcera forma gradualmente aderências com os tecidos circundantes à medida que progride mais profundamente, manifestando-se como uma úlcera crónica penetrante, fístula gastrocoledochal ou fístula colecística duodenal.
V. Apresentação clínica
A maioria dos doentes tem um longo historial de úlceras e exacerbações recentes, mas cerca de 10% não têm um historial claro de úlceras. Pode ser desencadeada por uma dieta inadequada e mudanças emocionais. O curso clínico da perfuração da úlcera pode ser dividido em três fases.
1. fase 1: início súbito de dor abdominal severa, como um corte de faca, que é persistente ou se agrava nos paroxismos. A dor localiza-se inicialmente no abdómen superior ou abaixo da glabela e logo se espalha por todo o abdómen, ainda fortemente no abdómen superior, por vezes acompanhada de radiação da parte de trás do ombro. Pode ocorrer dor abdominal inferior direita se o conteúdo do estômago fluir ao longo do sulco paracólico direito para o abdómen inferior direito. Devido à intensa dor abdominal, podem ocorrer palidez, extremidades frias, suor frio, pulso rápido e respiração pouco profunda, frequentemente acompanhados de náuseas e vómitos, e pode ocorrer choque.
Ao ser examinado, o rosto do paciente está gravemente angustiado, está supino e recusa-se a mover-se, a respiração abdominal está diminuída, há pressão e dor de ricochete em todo o abdómen, a tensão muscular abdominal pode ser “tipo tábua” e tensa, e as turbinas hepáticas estão reduzidas ou ausentes sugerindo a presença de um pneumoperitoneu. Os sons intestinais são reduzidos ou ausentes, e o conteúdo gastrointestinal pode ser extraído por laparotomia.
2. segunda fase: 1~5 horas após a perfuração, à medida que o exsudado abdominal do paciente aumenta e o conteúdo gastrointestinal que flui para a cavidade abdominal é diluído, a dor abdominal pode ser temporariamente aliviada, o paciente sente-se melhor, e o pulso, pressão sanguínea, tez e respiração voltam ao normal. No entanto, o paciente ainda não consegue fazer movimentos envolvendo os músculos abdominais, e continuam a existir sinais de irritação peritoneal aguda, tais como tensão muscular abdominal, dores de pressão e sons intestinais diminuídos ou ausentes.
3. fase 3: 8-12 horas após a perfuração, o paciente transforma-se na sua maioria em peritonite bacteriana, com manifestações clínicas semelhantes às da peritonite bacteriana de qualquer causa. O doente está gravemente doente e pode apresentar febre, boca seca, fadiga, pulso respiratório rápido, diminuição da pressão arterial e outros sinais de toxicidade de infecção sistémica. Há distensão abdominal, tensão muscular abdominal generalizada, sensibilidade, dor de ricochete, e sons positivos de turbidez móvel. O fluido branco ou amarelo turvo pode ser extraído por laparotomia. Em casos graves, aqueles que não podem ser ressuscitados morrem frequentemente de obstrução intestinal paralítica, septicemia ou septicemia, ou choque tóxico infeccioso.
Diagnóstico e diferenciação
Na radiografia, uma lua crescente subdiafragmática de gás livre é vista em cerca de 75% a 80% dos casos. Esta é uma evidência importante para o diagnóstico da perfuração gástrica, combinada com a história prévia de úlcera e actividade úlcera recente do paciente, a dor abdominal grave após a perfuração e a manifestação de peritonite difusa aguda, e o fluido digestivo contendo conteúdos gastrointestinais aspirados por laparotomia.
VII. diagnóstico diferencial
1, pancreatite aguda A dor abdominal localiza-se principalmente no abdómen superior à esquerda e irradia para as costas, a tensão muscular abdominal é suave, a amilase no soro e o líquido da punção abdominal é significativamente elevado, não há gás livre sob o diafragma na radiografia, o exame TAC mostra inchaço do pâncreas, exsudado peripancreático, etc.
2. colecistite aguda Cólica abdominal superior direita ou dor persistente com exacerbação paroxística, acompanhada de arrepios e febre. Os sinais são principalmente pressão e dor de ricochete no abdómen superior direito, por vezes uma vesícula biliar aumentada pode ser palpada, e o sinal do Murphy é positivo. O ultra-som sugere colecistite calculista ou não calculista.
3. apendicite aguda Após perfuração da úlcera, o fluido digestivo flui ao longo do sulco paracólico direito para o abdómen inferior direito, causando dor abdominal inferior direita e sinais de peritonite, que podem ser facilmente confundidos com apendicite aguda. Contudo, a apendicite aguda é geralmente menos sintomática, sem dor grave no abdómen superior durante os ataques, e os sinais abdominais não são predominantes no abdómen superior e estão geralmente confinados ao abdómen inferior direito, sem gás livre subdiafragmático na radiografia.
É também importante diferenciar da doença isquémica mesentérica, da gravidez ectópica rompida, da torção do cisto ovariano e do enfarte agudo do miocárdio.
VIII. tratamento de doenças
O tratamento da perfuração gástrica deve, em princípio, ser cirúrgico o mais cedo possível. O tratamento retardado, especialmente para além de 24 horas, está associado a um aumento acentuado da mortalidade e comorbidade e a uma estadia hospitalar prolongada.
No caso de pequenas perfurações com o estômago vazio, perfurações curtas, manifestações clínicas leves, sinais limitados de peritonite ou quando o diagnóstico ainda não é claro, o tratamento não cirúrgico pode ser iniciado e acompanhado de perto. As indicações de tratamento não cirúrgico devem ser rigorosamente controladas, e o paciente deve ser observado de perto quanto a alterações nos sintomas e sinais abdominais, e se a condição não melhorar ou piorar dentro de 6-8 horas após o tratamento, a cirurgia deve ser realizada prontamente.
IX. Tratamento geral
Jejum, alívio da dor, oxigénio, fluidos intravenosos, descompressão gastrointestinal contínua, aplicação de antibióticos, supressores ácidos, etc.
X. Tratamento cirúrgico
A escolha da cirurgia deve ser baseada no estado geral do paciente, idade, local da úlcera, tempo de perfuração, grau de contaminação abdominal e se os resultados da secção congelada são malignos.
1. reparação simples de perfuração após biopsia periférica de perfuração gástrica Os doentes em mau estado geral, com doenças graves do coração, pulmões, fígado e rins e outros órgãos, perfurados durante mais de 8 a 12 horas, com inflamação intra-abdominal intensa e edema grave do gastroduodeno e outros doentes que se estima estarem em maior risco de cirurgia radical, são adequados para a reparação simples de perfuração após biopsia periférica negativa de perfuração gástrica. Existem dois tipos de reparação: reparação aberta e reparação trans-laparoscópica.
2. cirurgia radical A vantagem da cirurgia radical é que a cirurgia aborda tanto a perfuração como a úlcera ao mesmo tempo. É adequado para pacientes em bom estado geral, perfuração em 8-12 horas uma pitada, infecção intra-abdominal e edema gastroduodenal é leve, e nenhuma doença coexistente importante de órgãos pode ser considerada para cirurgia radical.
3. as suas indicações específicas são.
① Longo historial de doenças e episódios recorrentes.
(ii) Um histórico de perfuração ou hemorragia de úlceras.
③This perfuração está associada a hemorragia, estenose pilórica ou é propensa a estenose após reparação.
④Suspected cancro.
4. a cirurgia radical inclui.
①Large gastrectomia.
(2) Reparação de perfurações com vagotomia celular mural.
(3) Reparação da perfuração, vagotomia mais ressecção do seio ou piloplastia. Os dois primeiros destes procedimentos são mais eficazes.
Prognóstico da doença
Os pacientes têm geralmente um bom prognóstico se forem diagnosticados e tratados prontamente. O prognóstico é pobre e a taxa de mortalidade é elevada se o paciente for velho e frágil e tiver doenças cardiopulmonares, hepáticas e renais graves, se a perfuração for prolongada e se a cavidade abdominal estiver seriamente contaminada.
Prevenção de doenças
Os doentes com úlceras gastroduodenais devem ter uma gastroscopia precoce para esclarecer a natureza, localização e gravidade da úlcera e um tratamento médico sistémico imediato.
2. se o tratamento médico sistemático for ineficaz ou se a úlcera voltar após a cura, deve ser efectuado um tratamento cirúrgico precoce.
3.Eat regularmente, comer menos e mais frequentemente, evitar alimentos frios, castanhos, picantes e outros estimulantes, parar de fumar e limitar o álcool, e aliviar a tensão mental.
4. os medicamentos que danificam a mucosa gástrica, tais como aspirina, dores anti-inflamatórias e outros anti-inflamatórios não esteróides, drogas hormonais, etc., são proibidos. Se tiver de se candidatar, deve adicionar medicamentos para proteger a mucosa gástrica e medicamentos antiácidos.
Treze, atenção dietética
1, comer menos alimentos fritos: porque este tipo de alimentos não é fácil de digerir, irá aumentar a carga sobre o tracto digestivo, comer mais irá causar indigestão, mas também irá fazer aumentar os lípidos do sangue, não sendo bom para a saúde.
2, comer menos pickles: estes alimentos contêm mais sal e certos agentes cancerígenos, não devem comer mais.
3, comer alimentos menos frios e irritantes: os alimentos frios e irritantes têm um forte efeito estimulante na membrana mucosa do tracto digestivo e podem facilmente causar diarreia ou inflamação do tracto digestivo.
4. dieta regular: a investigação demonstrou que refeições regulares, cronometradas e racionadas, podem formar um reflexo condicionado que ajuda a secreção das glândulas digestivas e é mais conducente à digestão.
5. racionamento regular: conseguir a quantidade certa de alimentos em cada refeição, 3 refeições por dia a intervalos regulares, e tomar a iniciativa de comer quando chega a hora prescrita, independentemente de se ter ou não fome, para evitar ter demasiada fome ou estar demasiado cheio.
6. temperatura apropriada: a temperatura da dieta deve ser “não demasiado quente e não demasiado fria”.
7. mastigar e engolir lentamente: para reduzir a carga sobre o estômago e os intestinos. Quanto mais vezes mastigar os seus alimentos, mais saliva irá segregar e mais efeito protector terá sobre a mucosa gástrica.
8, beber água na altura certa: a melhor altura para beber água é de manhã com o estômago vazio e uma hora antes de cada refeição, beber água imediatamente após uma refeição irá diluir o sumo gástrico, e utilizar sopa para fazer arroz também irá afectar a digestão dos alimentos.
9, preste atenção ao frio: o estômago será danificado pelo frio, portanto preste atenção ao estômago para se manter quente e não para se manter frio.
10, evitar a estimulação: não fumar, porque o fumo faz com que a vasoconstrição estomacal afecte o fornecimento de sangue às células da parede do estômago, de modo a que a resistência da mucosa gástrica seja reduzida e a doença gástrica induzida. Deve beber menos álcool, comer menos chili, pimenta e outros alimentos picantes.
11, suplemento de vitamina C: a vitamina C tem um efeito protector sobre o estômago, o sumo gástrico para manter um nível normal de vitamina C, pode desempenhar eficazmente a função do estômago, para proteger o estômago e aumentar a capacidade do estômago de resistir a doenças. Por conseguinte, é importante comer mais vegetais e frutas ricas em vitamina C.