O cancro do pulmão é uma das doenças malignas de crescimento mais rápido em termos de incidência e mortalidade, e uma das mais ameaçadoras para a saúde e a vida da população. Os factores de risco, patogénese, manifestações patológicas, manifestações clínicas, avaliação diagnóstica, tratamento e prognóstico e prevenção do cancro do pulmão são os seguintes.
I. Factores de risco
O fumo é a causa de 80-90% dos cancros pulmonares, e o fumo passivo é também um importante factor de risco. A maioria dos factores de risco são dependentes da dose e do tempo, e muitos factores cancerígenos têm efeitos sinergéticos com o tabaco, por exemplo, a exposição ao tabaco combinada com arsénico na água potável está associada ao desenvolvimento do cancro do pulmão. O rádon, um gás radioactivo natural, é comum nos lares e levou a uma estimativa de 21.000 casos de cancro do pulmão. O risco de cancro do pulmão pode ser avaliado por meio de uma ferramenta.
II. patogénese
Uma variedade de factores endógenos e a exposição a carcinogéneos ambientais podem levar ao cancro do pulmão. Os danos pré-cancerosos como o adenocarcinoma in situ e o adenocarcinoma microinvasivo mostram um processo progressivo de desenvolvimento do cancro do pulmão. As alterações familiares e genéticas são também factores de predisposição para o cancro do pulmão, mesmo em não fumadores. Foram identificadas muitas mutações genéticas intratumorais, tais como mutações EGFR em 20% dos adenocarcinomas pulmonares, e terapias orientadas podem ser eficazes em doentes com mutações EGFR, tais como inibidores EGFR (erlotinib ou afatinibe) ou anticorpos monoclonais (cetuximab). As mutações tumorais podem também ser preditivas da resposta ao tratamento ou de alguma toxicidade da quimioterapia, o que requer um estudo mais aprofundado.
III. Patologia
O cancro do pulmão divide-se histologicamente em cancro do pulmão de pequenas células (SCLC) e cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC), que se subdivide em adenocarcinoma, carcinoma escamoso e carcinoma de grandes células. O NSCLC é por vezes pouco diferenciado e só pode ser distinguido por coloração imuno-histoquímica e testes moleculares, tornando o diagnóstico problemático quando a quantidade de tecido examinado é pequena e o tratamento óptimo depende do fenótipo do tumor e das características genéticas.
IV. Apresentação clínica
Os doentes com cancro do pulmão apresentam sintomas que podem ser causados pelo tumor primário (por exemplo, tosse, hemoptise) ou pela propagação intra-torácica do tumor (por exemplo, síndrome de Horner, síndrome de obstrução superior da veia cava), ou no caso de metástases à distância (por exemplo, dores nos ossos). Outros sintomas são causados por síndromes paraneoplásicas, sendo o dedo pilão a síndrome paraneoplásica mais comum. Outros sintomas associados ao cancro do pulmão incluem perda de apetite, perda de peso, fadiga, falta de ar, dores no peito ou nas costelas, e tosse persistente. Os pacientes raramente apresentam apenas um sintoma, mas muitas vezes com sintomas múltiplos. Por exemplo, uma pessoa com hemoptise e perda de peso tem 9,2% mais probabilidades de ter cancro do pulmão, e qualquer pessoa com mais de 40 anos de idade com factores predisponentes de cancro do pulmão e sintomas de cancro do pulmão deve estar em alerta máximo.
V. Avaliação inicial
A avaliação inicial de um paciente suspeito de ter cancro do pulmão inclui um historial médico, exame físico, hemograma completo, teste de fosfatase alcalina, transaminases hepáticas e cálcio sanguíneo, parâmetros bioquímicos (electrólitos, nitrogénio ureico no sangue e creatinina), e imagens do tórax. A imagem normal do tórax não exclui o cancro do pulmão, uma vez que pequenos tumores podem ser escondidos no mediastino ou em qualquer outra parte do tórax. Se ainda houver grandes suspeitas de cancro do pulmão, deve ser realizada uma TAC melhorada e, se necessário, uma PET.
Uma equipa multidisciplinar de médicos, incluindo respiratória, oncologia, radiologia, patologia, radioterapia e cirurgia torácica, deve ser envolvida na avaliação. O médico de família do paciente deve ser envolvido no tratamento, especialmente quando o paciente se encontra nas fases finais do tratamento.
Avaliação diagnóstica
A avaliação diagnóstica consiste em três etapas simultâneas: diagnóstico de tecidos, estadiamento e avaliação funcional.
1. diagnóstico de tecidos
Um médico experiente pode determinar o tipo de cancro do pulmão com base na apresentação clínica e imagiologia, mas devem ser realizadas biópsias histológicas suficientes para fazer um diagnóstico definitivo e determinar opções de tratamento específicas. A escolha do método de obtenção da amostra baseia-se no tipo de tumor, localização, tamanho, comorbilidades do paciente e presença de metástases.
O método menos invasivo é geralmente preferido, mas se um método menos invasivo não conseguir obter um espécime, deve ser utilizado um método mais invasivo. A broncoscopia convencional é melhor para danos centrais, enquanto que a aspiração transtorácica transtorácica fina da agulha guiada por TC é utilizada principalmente para danos periféricos. A ecografia endotraqueal e a orientação electromagnética são técnicas mais recentes que podem aumentar a taxa de sucesso da broncoscopia e são principalmente indicadas para danos mediastinais e periféricos.
2. encenação
O estadiamento clínico baseia-se em investigações de pré-tratamento, incluindo resultados de CT e PET e resultados mediastinoscópicos. O estadiamento patológico baseia-se nos resultados da ressecção cirúrgica, o que pode levar a uma revisão para cima ou para baixo do estadiamento clínico, e o estadiamento NSCLC baseia-se na 7ª edição do sistema de estadiamento TNM. Para o SCLC, as directrizes do Colégio Americano de Médicos do Tórax recomendam o sistema de encenação TNM da 7ª edição, mas alguns médicos ainda utilizam a abordagem dicotómica simples do Grupo de Estudo do Cancro do Pulmão dos Veteranos para a encenação do SCLC. A fase limitada do SCLC é definida como cancro confinado a uma única área tolerante à radioterapia, e a fase extensa é definida como cancro para além de um único hemitórax.
3. reserva funcional
Os doentes idosos, em mau estado nutricional e com comorbilidades múltiplas podem não ser capazes de tolerar pneumonectomia, radioterapia e quimioterapia, e o tratamento deve ser totalmente individualizado neste momento.
A pontuação permite uma avaliação simples sobre se o paciente é bem tolerante à quimioterapia.
0: força física adequada, capaz de realizar actividades físicas pré-mórbidas sem quaisquer restrições
1: actividade física limitada, mas capaz de executar tarefas leves ou sentadas
2: Capaz de andar e cuidar de si próprio mas incapaz de executar tarefas diárias durante mais de metade do dia
3: Auto-cuidado limitado, confinado à cama ou sentado durante mais de metade do dia
4: incapaz de cuidar de si próprio e confinado à cama ou sentado
5: Morte
Os doentes propostos para ressecção pulmonar são submetidos a uma avaliação pré-operatória normalizada, um teste de função pulmonar e um teste de função de difusão de monóxido de carbono para avaliar a função pulmonar pós-operatória. A avaliação pré-operatória padronizada também inclui uma RM do cérebro (excepto para pacientes com fase IA NSCLC).
VII. Tratamento
1. cancro do pulmão de células não pequenas
O tratamento do NSCLC de fase I ou II é preferível à cirurgia minimamente invasiva se a cirurgia for viável. o NSCLC invasivo de fase III é tratado por ressecção do cancro intratorácico em combinação com radioterapia para reduzir o potencial de metástases intratorácicas e sistémicas. pacientes com NSCLC de fase IV ou outras fases com co-morbilidades, ou se o paciente não consentir, os cuidados paliativos devem ser iniciados o mais cedo possível. O início precoce dos cuidados paliativos pode melhorar significativamente a qualidade de vida, reduzir a incidência de depressão do paciente e prolongar parcialmente a sua sobrevivência.
2. cancro do pulmão de pequenas células
A taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes com SCLC em fase limitada pode chegar aos 25% com tratamento. A taxa de sobrevivência de 5 anos para SCLC extensivo é 0. Tanto o SCLC limitado como o extensivo devem ser tratados com quimioterapia combinada apropriada contendo platina.
VIII. Prognóstico
O prognóstico é geralmente bom se os sintomas no momento da apresentação forem devidos ao tumor primário e não a metástases ou síndromes paraneoplásicas distantes; a taxa de sobrevivência de 5 anos é superior a 50% para SCLC de fase limitada e inferior a 5% para pacientes com metástases distantes. O prognóstico para o cancro na fase inicial também é melhor.
IX. Rastreio
A USPSTF apoia o rastreio anual em espiral de baixa dose para pessoas com 55-80 anos de idade com um historial de 30 anos de tabagismo que sejam fumadores actuais ou que tenham deixado de fumar há menos de 15 anos. No entanto, a Academia Americana de Médicos de Família acredita que as provas disponíveis não apoiam nem se opõem a uma TAC em espiral de baixa dose para o cancro do pulmão. Por conseguinte, os médicos devem educar os pacientes, informá-los plenamente dos benefícios e possíveis riscos do rastreio, e depois tomar uma decisão conjunta sobre o rastreio.
X. Prevenção
A USPSTF recomenda que todos os fumadores sejam rastreados para detectar cancro do pulmão e que os fumadores sejam encorajados a deixar de fumar em todas as visitas aos pacientes, e as recomendações médicas são eficazes para mudar a vontade dos pacientes de fumar. Legislação como a proibição de fumar em locais públicos, a proibição da venda de tabaco aos jovens e a imposição de pesados impostos sobre o tabaco são também formas eficazes de controlar o consumo de tabaco.