Orientações para o tratamento da obstipação em crianças A obstipação é uma das disfunções gastrointestinais mais comuns na infância e pode começar no período neonatal, com sintomas que persistem na idade adulta em cerca de um terço das crianças. Algumas destas crianças não respondem bem ao tratamento convencional com fibras alimentares e laxantes e têm uma evolução clínica crónica e persistente. Nos últimos anos, a criação da neurogastroenterologia e da dinâmica gastrointestinal, bem como a maior sensibilização para o modelo biopsicossocial das perturbações gastrointestinais funcionais, não só revelaram melhor a patogénese da obstipação funcional, como também abriram novos horizontes para o diagnóstico e tratamento clínicos. Com base nestes novos conceitos, os tratamentos psicológico-comportamentais e de biofeedback alcançaram efeitos terapêuticos notáveis na prática clínica. Tratamento psicológico-comportamental da obstipação funcional das crianças 1, tratamento psicológico-comportamental da obstipação funcional da base teórica De acordo com o modelo moderno de medicina biológica, psicológica e social, o mecanismo fisiopatológico da doença gastrointestinal funcional envolve a anomalia da potência gastrointestinal, a hipersensibilidade gastrointestinal, a anomalia da função de interação do eixo cérebro-intestino e a anomalia psicológica mental. O eixo cérebro-intestino refere-se à via bidirecional do sistema nervoso central e do sistema nervoso entérico na regulação da função intestinal. Os estímulos extrínsecos e as informações intrínsecas estão ligados aos centros superiores através de conexões neurais, afectando a sensação, a dinâmica e a endocrinologia gastrointestinais; inversamente, a atividade visceral também actua sobre a sensação, a emoção e o comportamento centrais, ou seja, interacções cérebro-intestino e intestino-cérebro. Estas modulações são realizadas através de uma variedade de péptidos cérebro-intestino e de factores reguladores como o péptido intestinal vasoativo e a 5-hidroxitriptamina. Os modelos animais mostraram que as influências psicocomportamentais na sensação e/ou dinâmica visceral ocorrem a diferentes níveis no músculo liso gastrointestinal do rato, no corno dorsal da medula espinal, no córtex cerebral e no hipocampo. Factores psico-comportamentais e função defecatória Factores psico-comportamentais e obstipação estão causalmente relacionados entre si Vários factores psico-comportamentais podem afetar a função gastrointestinal. Em crianças com manifestações comportamentais especiais (autismo ding-dong feminino e obesidade), a incidência de obstipação é mais elevada, a incidência de anomalias comportamentais em crianças com obstipação funcional é 3-4 vezes superior à das crianças normais e a frequência da incontinência fecal está associada a comportamentos delinquentes e agressivos. O estado mental, como a ansiedade e o stress a curto prazo, também afecta os hábitos intestinais. Zhou Huiqing et al. Um inquérito nacional multicêntrico sobre os factores de risco da obstipação funcional em estudantes urbanos do ensino primário e secundário revelou que a obstipação funcional representava 25,92% dos mais de 50 000 participantes no estudo, sendo a insónia, a fadiga, a ansiedade e a irritabilidade do humor e nove outros factores os factores de risco mais prováveis. Um estudo realizado no Sri Lanka concluiu que acontecimentos stressantes como a separação de amigos próximos, o insucesso nos exames, a intimidação, o desemprego dos pais, os castigos corporais frequentes e o facto de se viver numa zona afetada pela guerra estavam associados a uma elevada prevalência de obstipação. O controlo fecal artificial pode levar à disfunção da defecação Os comportamentos de controlo fecal, muitas vezes desencadeados instintivamente para evitar uma defecação dolorosa, são uma das principais causas do mau funcionamento intestinal nas crianças. Estudos demonstraram que 97% das crianças com obstipação apresentam comportamentos de controlo fecal, em que a criança mantém uma posição vertical e contrai à força os músculos do glúteo e do pavimento pélvico até que o estímulo para defecar desapareça, o que resulta num ciclo vicioso de adaptação rectal em que as fezes se tornam mais duras no reto e mais difíceis de passar, acabando por conduzir a uma dilatação rectal crónica. Ignorar, consciente ou inconscientemente, o estímulo de defecação também pode alterar ou reduzir o feedback do cérebro sobre a sensação de estimulação rectal, resultando em hiperconformidade rectal, falta de intenção de defecar mesmo quando o enchimento é suficiente e obstipação resultante da incapacidade de iniciar o processo de defecação em tempo útil. Klauser et al. mostraram que a inibição intencional da defecação podia levar a uma diminuição da frequência da defecação, a uma diminuição do volume da defecação e a um prolongamento do tempo de transmissão das fezes em todo o cólon e no cólon reto-sigmoide, o que sugere que a obstipação pode ser “aprendida”. Estudos nacionais demonstraram que 42,1% das crianças com obstipação não são treinadas para defecar ou não são treinadas corretamente. Um estudo realizado na Turquia referiu que os principais factores de risco para a obstipação infantil eram a não utilização consistente da casa de banho na escola (OR=5,9) e problemas com o controlo intestinal após os 2 anos de idade (08=3,1). 3 .Estratégias de tratamento psico-comportamental para a obstipação funcional Uma minoria dos doentes com obstipação funcional tem co-morbilidades com perturbações psicológicas e sintomas persistentes. Para aqueles com factores psicológicos óbvios, deve ser formulado um programa completo de psicoterapia por um psiquiatra, e deve ser escolhida medicação adequada como tratamento adjuvante. As intervenções para problemas psicológicos e comportamentais na maioria dos doentes com sintomas ligeiros e factores de stress psicológico insignificantes incluem educação, treino de defecação, terapia de biofeedback, etc. 4. Educação psicológica e comportamental para a obstipação funcional A educação deve, em primeiro lugar, estabelecer uma relação terapêutica médico-doente como base para a correção dos comportamentos da doença, identificando-se com as preocupações das crianças afectadas e dos seus pais acerca da doença e das suas experiências mentais dolorosas, ajudando a reduzir a ansiedade, a aumentar a confiança, a cooperar com o tratamento e a Reforço de comportamentos saudáveis. O conteúdo da educação inclui a explicação dos mecanismos fisiopatológicos da obstipação e o objetivo, as medidas e a necessidade de tratamento a longo prazo. Xu Hui et al. dividiram aleatoriamente as crianças em idade escolar num grupo de tratamento geral e num grupo de educação para a saúde, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão de Roma III. Para além da medicação, das intervenções comportamentais e do biofeedback, o grupo de educação para a saúde reforçou o modelo KAP (Conhecimento-Atitude-Prática) de educação para a saúde, que incluía a explicação dos mecanismos fisiopatológicos da obstipação, a orientação das várias medidas terapêuticas, o encorajamento dos pais e das crianças, e proporcionou educação de 2 em 2 semanas para explicar os mecanismos fisiopatológicos da obstipação, orientar as várias medidas terapêuticas e encorajar os pais e as crianças. Os resultados mostraram que a adesão à medicação e a adesão comportamental do grupo de educação para a saúde foram significativamente mais elevadas do que as do grupo de tratamento geral, e as pontuações dos sintomas foram significativamente mais baixas. 5, Treino de defecação da obstipação funcional A necessidade de treino de defecação O treino de defecação é uma medida necessária para manter o efeito do laxante e estabelecer hábitos normais de defecação. Peng Yamei estudou 80 casos de instituições de acolhimento de crianças de 3 a 5 anos de idade, em conformidade com a norma Roma II relativa à obstipação, grupo de intervenção de crianças na aplicação rotineira de laxantes com base em fezes sentadas regulares 10-15 min de treino duas vezes por dia, 4 semanas após o grupo de intervenção de características fecais classificadas por Bristol, a frequência de defecação e acompanhada pela pontuação dos sintomas são significativamente melhores do que o grupo de controlo, mostrando o efeito do treino de hábitos de defecação. Antes do treino de defecação, é necessário, em primeiro lugar, remover a impactação fecal e eliminar a dor da defecação, de modo a evitar que as crianças controlem as fezes consciente e/ou subconscientemente devido à dor, o que pode afetar o efeito; em segundo lugar, é necessário fornecer instruções sobre o método e a técnica; finalmente, é necessário insistir nisso durante um longo período de tempo, de modo a restaurar a sensação normal do reto, a fim de garantir que os hábitos normais de defecação possam ser estabelecidos com sucesso. Métodos e técnicas de orientação ① bebês e crianças pequenas: os pais devem ser instruídos sobre como educar as crianças para estabelecer hábitos saudáveis de defecação, ou seja, no momento certo, usando métodos apropriados, como o uso de cores brilhantes, a aparência de atrair crianças (a imagem de pequenos animais) banheiro, após o jantar o treinamento é mais apropriado, não apenas o uso de reflexos gastro-colônicos, os pais do relaxamento mental e emocional, 1 vezes por dia, e gradualmente formam um hábito, e podem ser usados de forma gratificante para melhorar o efeito. O efeito. ② crianças mais velhas: orientação no momento apropriado (geralmente após o jantar, para evitar o estresse mental devido a restrições de tempo) para escolher o penico apropriado, tomar a postura de defecação apropriada, relaxar as pernas e os pés, joelhos ligeiramente acima dos quadris, respiração profunda e segurando a respiração ao mesmo tempo para empurrar para baixo, repita o treinamento, até o banheiro normal. Terapia de biofeedback para a obstipação funcional em crianças 1. Bases fisiopatológicas da terapia de biofeedback De acordo com a função de transmissão do cólon e a função anorrectal, a obstipação funcional pode ser dividida em dois tipos: tipo de transmissão lenta (STC) e tipo de obstrução da saída (OOC). Estudos realizados em adultos demonstraram que a OOC é responsável por cerca de 40% da obstipação crónica e deve-se principalmente a uma má coordenação e função sinérgica dos músculos abdominais, dos músculos do pavimento pélvico e dos músculos do esfíncter durante a defecação. Durante a defecação normal, quando a pressão intra-abdominal e intra-rectal aumenta, os músculos puborrectais e o esfíncter anal externo relaxam, o ângulo anorrectal é atenuado e as fezes são expelidas. Em contrapartida, nas crianças com descoordenação do pavimento pélvico, os músculos do pavimento pélvico contraem-se paradoxalmente durante a defecação e os músculos puborrectais e o esfíncter anal externo não parecem relaxar, ou seja, os músculos abdominais e os músculos do pavimento pélvico fazem movimentos contraditórios, de modo que o ângulo do tubo anorrectal se torna agudo, resultando na incapacidade de excretar as fezes velhas. Zhang Shucheng et al. estudaram 96 casos de crianças obstipadas com idades compreendidas entre os 3 e os 14 anos com defecografia, tendo demonstrado que a OOC funcional representava 60,4%, incluindo a síndrome de espasmo do músculo puborrectal, espasmo do esfíncter anal externo, síndrome de espasmo do pavimento pélvico, etc. Estudos recentes mostraram que a terapia de biofeedback tem um efeito definitivo na COO. 2. Mecanismo da terapia de biofeedback A terapia de biofeedback é essencialmente uma terapia psicológica comportamental. Utiliza instrumentos para registar a informação biológica relacionada com o processo psicofisiológico (eletromiografia, eletroencefalograma, temperatura da pele, ritmo cardíaco, pressão sanguínea, etc.) de que o corpo humano não tem consciência em circunstâncias normais, e converte-os em sinais visuais, auditivos e outros sinais de feedback, para que os pacientes possam reconhecer as suas próprias actividades fisiológicas e regular e controlar conscientemente as suas próprias actividades fisiológicas anormais sob a orientação do professor, o que conduzirá a alterações neurológicas e humorais e a feedbacks no hipotálamo e no córtex cerebral através de treinos repetidos. Através do treino repetido, o hipotálamo e o córtex cerebral produzirão alterações neurológicas e humorais, formando uma via de feedback, controlando e corrigindo actividades psicofisiológicas indesejáveis e estabelecendo actividades fisiológicas normais. 3, tratamento de biofeedback de constipação funcional no presente tratamento de biofeedback de constipação infantil é principalmente pressão intestinal local e tratamento de feedback de eletromiografia. O estudo de Jiang Mifu et al. incluiu 47 casos de 4 ~ 12 anos de idade, de acordo com o padrão de Roma Ⅲ, manometria anorretal com distúrbios de coordenação muscular do assoalho pélvico da constipação em crianças, tratamento de biofeedback duas vezes por semana, cada vez 20-30 min, e no auto-treinamento em casa de manhã e à noite 15-20 min. tratamento> 3 vezes a criança, a pressão de defecação retal aumentou, o valor da eletromiografia do esfíncter anal externo diminuiu. A taxa total de eficácia no alívio da obstipação foi de 88,9% após 3 meses a 1 ano de acompanhamento, o que confirmou o efeito terapêutico da terapia de biofeedback em crianças com obstipação OOC. A preparação antes do tratamento deve determinar as indicações para o tratamento, que devem ser consistentes com o diagnóstico de obstipação funcional do tipo OOC; explicar completamente todo o processo de tratamento à criança antes do tratamento, e esforçar-se por cooperar e remover as fezes persistentes. Instrumento terapêutico O instrumento terapêutico de biofeedback inclui o hospedeiro do tratamento, receptores mioeléctricos do plug anal, eléctrodos de superfície corporal, sensores de eletromiografia, cateter de medição da pressão, software de aplicação de biofeedback e computador. O ecrã do computador pode mostrar a pressão intrarectal, a pressão sistólica rectal simulada durante a defecação e a atividade electromiográfica do músculo puborrectal e do esfíncter anal externo. Tratamento: a criança é colocada na posição Nl~t” esquerda e o cateter manométrico e os eléctrodos do pessário anal são incorporados no ânus, conforme necessário; a criança pode simular o movimento de defecação e a pressão e a eletromiografia são observadas. Durante o tratamento, a criança pode ver a atividade dos músculos anorrectais durante a defecação através do vídeo e, ao mesmo tempo, é ensinada a auto-regular-se de acordo com os sinais, a relaxar os músculos do pavimento pélvico e o esfíncter anal externo e a sentir a sensação correcta de defecação com o aumento da pressão rectal e a descida da pressão do canal anal. O curso do tratamento foi de 30 minutos duas vezes por semana durante 1 mês; foi acompanhado de treino offline em casa. Recomenda-se o reforço do tratamento a cada 3 meses. A terapia adjuvante é a terapia de biofeedback, ao mesmo tempo que se aumenta a fibra alimentar, se suplementa a água, se aumenta o exercício físico e se desenvolve o hábito de defecar regularmente.