A nahmia chama à combinação complexa de infecções perinatais Toxoplasma (To), Rubéola (R), Citomegalovírus (C) e vírus Herpes simplex tipo 1 ou 2 (H) TORCH. Já passou quase meio século desde que o conceito de TORCH foi desenvolvido, deverão ser realizados testes de despistagem de anticorpos para os quatro microrganismos patogénicos durante a gravidez? Como deve ser feito? Esta é ainda uma questão de debate na comunidade médica.
Rastreio do citomegalovírus
1. rastreio de rotina de mulheres grávidas para o citomegalovírus utilizando métodos serológicos e testes quantitativos de CMV-DNA da urina.
2. a serologia do citomegalovírus pode ser considerada em mulheres grávidas com sintomas semelhantes aos da gripe durante a gravidez ou com resultados de ultra-sons que indiquem uma suspeita de infecção por citomegalovírus.
3. trabalhadores da saúde e prestadores de cuidados que são seronegativos (IgG negativo) devem ser monitorizados serologicamente durante a gravidez. A monitorização serológica deve também ser realizada em mulheres grávidas (IgG negativo) que estejam em risco de exposição à urina e saliva infantil.
4. o diagnóstico da infecção materna inicial por células gigantes durante a gravidez deve basear-se no novo aparecimento de anticorpos IgG específicos do vírus no soro de mulheres grávidas (que foram anteriormente seronegativas), ou na descoberta de anticorpos IgM específicos acompanhados por uma diminuição da afinidade dos anticorpos IgG.
5. o diagnóstico de infecção recorrente deve ser baseado numa mulher grávida que tenha anteriormente testado positivo para anticorpos IgG, um aumento significativo do actual título de anticorpos IgG (4 vezes mais nos testes quantitativos), com ou sem a presença de anticorpos IgM, e uma alta afinidade para IgG (≤16 semanas); uma cultura positiva de citomegalovírus a partir de uma amostra de esfregaço de saliva ou garganta ou outro tecido humano; ou um número elevado de cópias de citomegalovírus por PCR quantitativa a partir de uma amostra de urina, saliva ou esfregaço de garganta ou outro tecido humano.
Para mulheres grávidas infectadas pela primeira vez, ambos os parceiros devem ser informados de que o risco de transmissão vertical intra-uterina e infecção fetal é de 30-40% e que, se o feto estiver infectado, o risco de sequelas pós-natais é de 20-25%.
O risco de transmissão vertical intra-uterina e de infecção fetal também deve ser comunicado a ambos os cônjuges em caso de infecção recorrente.
O diagnóstico pré-natal da infecção pelo citomegalovírus fetal deve ser baseado na amniocentese. A amniocentese deve ser realizada após 21 semanas de gestação e após pelo menos 7 semanas de suposta infecção materna. Este intervalo de tempo é importante porque leva 5-7 semanas para o vírus se replicar no rim após a infecção fetal antes que a quantidade de vírus secretado no líquido amniótico possa ser detectada.
9. a amniocentese pode ser considerada em casos de infecção recorrente por citomegalovírus em mulheres grávidas, mas a relação risco-benefício correspondente não é elevada devido à baixa taxa de transmissão vertical.
Uma vez diagnosticada a infecção pelo citomegalovírus fetal, as mulheres grávidas devem submeter-se a uma série de exames ultra-sónicos a intervalos de 2-4 semanas para detectar anomalias ultra-sonográficas. Tais anomalias sonográficas podem ajudar-nos a prever o prognóstico do feto, mas deve reconhecer-se que a ausência de anomalias sonográficas não garante um feto normal.
11. a quantificação do citomegalovírus – ADN no líquido amniótico pode ajudar a prever o resultado fetal.
Rastreio do vírus da rubéola
É aconselhável que as mulheres que se preparam para a gravidez sejam aconselhadas, tenham o seu estado de anticorpos medido e sejam vacinadas contra a rubéola, se necessário.
2. como o risco de síndrome da rubéola congénita varia com a semana de gestação no momento da infecção, é essencial conhecer a semana exacta de gestação, que é crucial para o aconselhamento.
3. a infecção materna primária deve ser diagnosticada através de testes serológicos.
4. mulheres grávidas que tenham sido expostas à rubéola ou sejam sintomáticas devem fazer um teste serológico para determinar o estado imunitário e o risco de síndrome da rubéola congénita.
5. a vacinação contra a rubéola não deve ser administrada durante a gravidez, mas é segura após o parto.
6. a vacinação descuidada no início da gravidez ou gravidez imediatamente após a vacinação é segura para as mulheres grávidas porque não foram notificados casos de síndrome da rubéola congénita nesse contexto.
7) O rastreio do vírus da rubéola durante a gravidez deve ser feito ao mesmo tempo com testes de anticorpos IgG e IgM.
Rastreio de Toxoplasma gondii
1. todas as mulheres grávidas ou que estejam a planear uma gravidez devem ser informadas em pormenor sobre a prevenção da infecção por toxoplasma durante a gravidez.
2. o rastreio de rotina universal não deve ser realizado em mulheres grávidas de baixo risco. O rastreio serológico deve ser oferecido a mulheres grávidas consideradas em alto risco de infecção inicial por Toxoplasma gondii.
As mulheres grávidas com suspeita de infecção recente devem ser testadas num laboratório de referência antes do diagnóstico intervencionista, e o teste deve reflectir a infecção da forma mais precisa possível e ser interpretável.
Para confirmar a infecção por Toxoplasma, a PCR deve ser utilizada para detectar o ADN do Toxoplasma no líquido amniótico nos seguintes casos.
(1) A mulher grávida é diagnosticada com uma infecção primária;
(2) As medições serológicas não confirmam nem excluem a infecção aguda;
(3) resultados anormais de ultra-sons (calcificação intracraniana, microcefalia, hidrocefalia, ascites, hepatoesplenomegalia, ou restrição severa do crescimento intra-uterino).
5. a amniocentese deve ser realizada >18 semanas e após 4 semanas de suspeita de infecção materna para reduzir a incidência de resultados falsos negativos.
6. a suspeita de infecção materna por toxoplasma deve ser rastreada com ultra-sons para ver se os resultados dos ultra-sons são consistentes com os resultados da TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovírus, herpesvírus e outros). Estas incluem, mas não estão limitadas a, calcificações intracranianas, microcefalia, hidrocefalia, ascites, hepatoesplenomegalia ou restrição grave do crescimento intra-uterino do feto.
7. em caso de suspeita de infecção aguda, repetir os testes dentro de 2-3 semanas, tendo em conta o início imediato do tratamento com acetilcolina, sem esperar pelos resultados dos testes repetidos.
8, Se a infecção materna tiver sido confirmada mas não se souber actualmente se o feto está infectado, deve ser dada espiramicina acetil para a profilaxia do feto (para prevenir a transmissão vertical).
9 As mulheres grávidas com infecção fetal confirmada ou altamente suspeita (PCR positiva de líquido amniótico) devem ser tratadas com uma combinação de acetaminofeno, sulfadoxina-pirimetamina e formiltetrahidrofolato.
10. mulheres grávidas que foram previamente infectadas com Toxoplasma gondii e que foram imunizadas não necessitam de tratamento anti-Toxoplasma.
11. cada caso suspeito de infecção por Toxoplasma deve ser discutido com um especialista.
12. mulheres imunossuprimidas ou seropositivas devem ser rastreadas devido ao risco de activação de Toxoplasma e encefalite Toxoplasmática.
13. as mulheres grávidas diagnosticadas com infecção aguda por Toxoplasma devem esperar 6 meses antes de engravidarem e deve ser consultado um especialista em cada caso.
Rastreio do vírus Herpes simplex
1. as mulheres devem ser rastreadas para a infecção por herpes genital (HSV) o mais cedo possível durante a gravidez.
2. as mulheres que apresentam episódios recorrentes de HSV simplex devem ser informadas do risco de possível transmissão do vírus para o recém-nascido durante o parto.
3. as mulheres com VHS primário no final da gravidez têm um risco muito elevado de transmissão de VHS ao recém-nascido e os médicos devem aconselhar as mulheres grávidas a fazerem uma cesariana para reduzir o risco de infecção.
4. se a infecção por HSV se repetir durante o parto, deve ser oferecida cesariana se houver sintomas prodrómicos ou se houver suspeita de deficiência funcional pré-existente relacionada com HSV.
Para HSV recorrente durante a gravidez, o aciclovir e o valaciclovir devem ser dados na semana 36 para suprimir a replicação viral, reduzir a probabilidade de lesões e transmissão do vírus, e reduzir a taxa de cesarianas.
6) Se uma mulher grávida estiver a planear engravidar ou não tiver antecedentes de infecção por HSV mas tiver um parceiro com infecção genital por HSV, os testes serológicos devem ser realizados antes ou o mais cedo possível durante a gravidez para confirmar o diagnóstico de infecção por HSV e devem ser repetidos durante a 32ª a 34ª semana de gravidez.