A obstipação é uma condição comum causada por uma variedade de causas. Os pacientes experimentam frequentemente fezes secas, dificuldade em passar fezes ou uma sensação de incompletude, e uma redução significativa do número de evacuações completas quando não são utilizados laxantes.
Com a mudança da estrutura alimentar e a influência de factores psicológicos e sociais, a obstipação afectou seriamente a qualidade de vida das pessoas modernas; também desempenha um papel importante na ocorrência de doenças como o cancro do cólon, a encefalopatia hepática, a doença da mama e a demência senil; no enfarte agudo do miocárdio e nos acidentes cerebrovasculares, a obstipação pode levar a acidentes de vida; algumas doenças da obstipação e anal, como as hemorróidas e as fissuras anais, estão intimamente relacionadas. Portanto, a prevenção precoce e o tratamento razoável da obstipação, reduzirá grandemente as graves consequências da obstipação e da carga social.
I. Etiologia da obstipação, avaliação dos métodos de exame e diagnóstico e tratamento
Nas pessoas saudáveis, os hábitos de defecação são geralmente 1-2 vezes por dia ou 1-2 vezes por dia, e as fezes são na sua maioria formadas ou macias. As fezes são semi-formadas ou duras e semelhantes a salames. A defecação normal requer que o conteúdo do intestino passe pelos segmentos à velocidade normal, para alcançar o recto no tempo, e para estimular o recto, fazendo com que o reflexo da defecação, e os músculos do pavimento pélvico se movam de forma coordenada durante a defecação para completar a defecação. A falha de qualquer uma das anteriores pode causar obstipação. Os pacientes com obstipação devem, portanto, estar conscientes das ligações e mecanismos que causam falhas na defecação, bem como dos factores etiológicos e desencadeadores relevantes, antes que um plano de tratamento razoável possa ser formulado.
(i) Etiologia da obstipação crónica
A obstipação crónica tem causas tanto funcionais como orgânicas. As causas orgânicas podem ser causadas por doenças do tracto gastrointestinal, doenças sistémicas envolvendo o tracto digestivo, tais como diabetes mellitus, escleroderma, doenças neurológicas, etc. Muitos medicamentos podem causar prisão de ventre, como se segue: lesões orgânicas do canal intestinal, tais como tumores, inflamação ou outras causas de estreitamento ou obstrução da luz intestinal.
1, lesões rectais e anais: prolapso endorrectal, doença hemorroidária, protuberância rectal anterior, hipertrofia puborrectal, separação puborrectal, doença do pavimento pélvico, etc.
2. doenças endócrinas ou metabólicas: por exemplo, enteropatia diabética, hipotiroidismo, doença paratiróide, etc.
3, perturbações neurológicas: por exemplo, perturbações do cérebro central, AVC, esclerose múltipla, lesão da medula espinal e neuropatia periférica
4, Lesões musculares ou neuronais lisas do canal intestinal
5. lesões neuromusculares do cólon: obstrução pseudo-intestinal, megacólon congénito, megarectum, etc.
6.Spiritual e perturbações psicológicas.
7, factores farmacológicos: antiácidos de alumínio, ferro, opiáceos, antidepressivos, medicamentos anti-Parkinson, antagonistas dos canais de cálcio, diuréticos, e anti-histamínicos, etc.
(ii) Métodos de exame e avaliação da obstipação crónica
Os métodos de diagnóstico da obstipação crónica incluem história, exame físico, testes laboratoriais relevantes, testes de imagem e investigações especiais.
História: Uma história detalhada incluindo sintomas e duração da obstipação, sintomas gastrointestinais, sintomas e doenças concomitantes, e medicamentos podem muitas vezes fornecer informações muito importantes.
Nota
1. a presença de sintomas alarmantes (por exemplo, sangue nas fezes, anemia, perda de sangue, febre, fezes negras, dores abdominais, etc.).
2. características dos sintomas de obstipação (frequência das fezes, movimentos intestinais, se são difíceis ou desconfortáveis, e propriedades das fezes).
3. sintomas gastrointestinais que acompanham.
4. história médica relacionada com a causa, tais como anomalias da anatomia intestinal ou doenças sistémicas, e obstipação induzida por drogas.
5. estado espiritual e psicológico e factores sociais.
Métodos gerais de exame.
O exame anorrectal dos dedos pode muitas vezes ajudar a compreender o impacto fecal, a estricção anal, as hemorróidas ou o prolapso rectal, as massas rectais, etc. Pode também ajudar a compreender o estado funcional do esfíncter anal.
2. o sangue de rotina, fezes e testes de sangue oculto fecal são rotinas importantes e simples para excluir lesões orgânicas do cólon, recto e ânus. Se necessário, devem ser efectuados testes bioquímicos e metabólicos.
3. para suspeitas de lesões anais e rectais, proctoscopia ou sigmoidoscopia/colonoscopia, ou enema de bário podem observar directamente o intestino ou mostrar dados de imagem.
Testes especiais: Para pacientes com obstipação crónica, podem ser seleccionados os seguintes testes, conforme apropriado.
1. teste de passagem gastrintestinal: Um marcador de raio X opaco é normalmente utilizado. 20 marcadores são engolidos com uma refeição de teste ao pequeno-almoço e uma película abdominal é tomada em certos intervalos (por exemplo, 24h, 48h, 72h após a tomada do marcador) para calcular a taxa de expulsão. Em circunstâncias normais, a maioria dos marcadores são excretados por 48-72 h após a administração. A distribuição do marcador na película abdominal pode ser utilizada para avaliar se a obstipação é do tipo de obstrução de trânsito lento ou de saída.
2. manometria anorrectal: A manometria de perfusão (mesma que a manometria esofágica) é normalmente utilizada para detectar a pressão de repouso do esfíncter anal, a pressão sistólica do esfíncter anal externo e a pressão de relaxamento durante a evacuação forçada, a presença de reflexo de inibição anorrectal após injecção intra-rectal de gás, bem como a percepção da função rectal e a conformidade da parede rectal. É também útil avaliar se o esfíncter anal e o recto têm disfunções dinâmicas e sensoriais.
3. monitorização da pressão cólica: Um transdutor é colocado no cólon para monitorizar as alterações na pressão cólica em condições relativamente fisiológicas durante 24-48h. É útil para determinar a presença ou ausência de fraqueza do cólon e é um guia de tratamento.
4. teste de expulsão de balões: Um balão é colocado no recto, insuflado ou cheio de água, e o sujeito é feito para o expulsar. Isto pode ser utilizado como um teste de rastreio para a presença ou ausência de distúrbios de expulsão, e são necessários mais testes para pacientes positivos.
5.Fecal imagem: as fezes simuladas são instiladas no recto e as alterações funcionais do ânus e do recto durante a defecação são observadas dinamicamente sob radiação, o que pode revelar se o paciente tem quaisquer anomalias anatómicas concomitantes, tais como distensão rectal anterior e aprisionamento intestinal.
6. outros: por exemplo, electromiografia do pavimento pélvico, pode ajudar a esclarecer se a lesão é miogénica. A medição da latência nervosa na área púbica pode mostrar a presença de anomalias de condução nervosa. A endoscopia de ultra-som anal pode descobrir se existe algum defeito no esfíncter anal, etc.
(iii) Diagnóstico da obstipação crónica
O diagnóstico da obstipação crónica deve incluir a causa (e os estímulos) da obstipação, o grau e o tipo de obstipação. Se a extensão do envolvimento relacionado com a obstipação (cólon, anorectum, ou tracto gastrointestinal superior), os tecidos envolvidos (miopatia ou neuropatia), a presença de anomalias estruturais locais e a sua relação causal com a obstipação podem ser compreendidos. Isto será útil na formulação de tratamentos e na previsão de resultados. A gravidade da obstipação crónica e os tipos de obstipação são descritos abaixo.
Severidade da obstipação crónica: A obstipação pode ser classificada como ligeira, moderada ou grave. Suave significa que os sintomas são leves, não afectam a vida, e podem ser melhorados com uma gestão geral sem medicação ou com menos medicação. Severa refere-se à obstipação que persiste, é extremamente dolorosa e afecta seriamente a vida do paciente, e não pode ser interrompida ou é ineficaz no tratamento. Moderado está algures no meio. A chamada obstipação refractária é frequentemente a obstipação severa e pode ser vista na obstipação com obstrução de saída, fraqueza cólica e síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação severa.
Tipos de obstipação crónica: tipo de obstipação lenta, de obstrução externa e mista O tipo de obstipação da SII é um tipo de obstipação associada a dor ou inchaço abdominal e pode também ser caracterizado por cada um dos seguintes tipos
1. o tipo de obstipação de trânsito lento tem as seguintes manifestações.
(1) Há frequentemente um número reduzido de evacuações, menos evacuações, fezes duras e, portanto, dificuldade em defecar.
(2) Nenhuma fezes ou fezes duras são palpadas durante o exame anorretal dos dedos, enquanto que a contracção e a força do esfíncter anal externo funcionam normalmente.
(3) Tempo de passagem gastrointestinal ou cólica total prolongado.
(4) Falta de evidência de obstipação total, tal como teste de expulsão por balão normal e manometria anorectal normal.
2. constipação por obstrução de saída, que pode ter as seguintes manifestações.
(1) esforço para defecar, uma sensação de incompletude ou uma sensação de queda, uma pequena quantidade de movimentos intestinais, e um impulso ou falta de impulso para defecar.
(2) Há muitas fezes semelhantes a lama no recto no exame anorectal, e o esfíncter anal externo é paradoxalmente contraído durante a defecação forçada.
(3) O tempo total de passagem gastrointestinal ou cólica mostra normal, e a maioria dos marcadores podem ser retidos no recto.
(4) A manometria anorretal mostra contracções paradoxais do esfíncter anal externo durante a evacuação forçada, etc. ou limiares sensoriais anormais da parede rectal.
3, obstipação mista: com as características de 1 e 2 acima.
As três categorias acima são adequadas para tipos de obstipação funcional, mas também para a obstipação crónica causada por outras etiologias. Por exemplo, a obstipação combinada com diabetes mellitus, escleroderma e obstipação induzida por drogas são na sua maioria obstipação de transmissão lenta. A síndrome do cólon irritável tipo obstipação intestinal caracteriza-se por movimentos intestinais pouco frequentes, defecação muitas vezes difícil, dor abdominal ou alívio do inchaço após defecação e evacuação, e pode ter disfunção de saída combinada com obstipação em trânsito lento, que pode ser clinicamente confirmada se combinada com testes funcionais relevantes.
(iv) Tratamento da obstipação crónica
O princípio do tratamento é realizar um tratamento abrangente de acordo com a gravidade, causa e tipo de obstipação para restaurar hábitos normais de defecação e fisiologia da defecação.
1.General tratamento: reforçar a educação sobre a fisiologia da defecação, estabelecer hábitos alimentares razoáveis (por exemplo, aumentar o conteúdo de fibras alimentares, aumentar o consumo de água) e aderir a bons hábitos de defecação, ao mesmo tempo que aumenta a actividade.
2.Medication: Usar drogas laxantes apropriadas. A escolha de drogas deve basear-se no princípio de menos tóxicos, efeitos secundários e dependência de drogas, frequentemente seleccionados como agentes de volume (como farelo de trigo, queijo O, etc.) e laxantes osmóticos (como a Fosona, lactulose). Um ensaio randomizado e controlado de fosona para obstipação funcional mostrou bons resultados no aumento da frequência dos movimentos intestinais e na melhoria das características das fezes. Para a obstipação em trânsito lento, pode ser adicionado um agente procinético como o cisapride ou o mosapride.
Deve-se notar que em pacientes com obstipação crónica, a aplicação a longo prazo ou o abuso de laxantes estimulantes deve ser evitado. Uma variedade de medicamentos chineses patenteados têm um efeito laxante, mas deve ter-se o cuidado de prestar atenção aos ingredientes que os compõem e aos seus efeitos secundários ao tomá-los para o tratamento a longo prazo da obstipação crónica. Para pacientes com impacto fecal, limpar o intestino uma vez ou combinar com uma utilização a curto prazo de laxantes estimulantes para aliviar a impacção. Após descongestionamento, usar agentes de volume ou drogas osmóticas para manter o movimento intestinal aberto. Curetagem e supositórios de glicerina são utilizados para amolecer as fezes e estimular a defecação. A carragenina composta pode ser eficaz no tratamento da obstipação de origem hemorroidária.
3, psicoterapia e biofeedback: os pacientes com obstipação moderada a grave têm frequentemente ansiedade ou mesmo depressão e outros factores ou distúrbios psicológicos, devem ser terapia cognitiva, para que os pacientes eliminem a tensão. A terapia de biofeedback é adequada à obstipação do tipo obstrução funcional da saída.
4. tratamento cirúrgico: Se os resultados não forem significativos após um tratamento não cirúrgico rigoroso, e vários testes especiais mostrarem uma anatomia patológica clara e anomalias funcionais conclusivas, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. As indicações para procedimentos cirúrgicos incluem megacólon secundário, redundância cólica parcial, fraqueza cólica, distensão rectal anterior severa, sobreposição endorectal, e prolapso intra-rectal da mucosa. Contudo, deve ser prestada atenção à presença de perturbações psicológicas graves, à presença de anomalias no tracto digestivo que não o cólon, e à necessidade de previsão pré-operatória do resultado.
5, tratamento de medicina chinesa, pode ser dividido em obstipação quente, obstipação fria, deficiência de qi, deficiência de sangue, deficiência de yin e outros tipos, a aplicação de tratamento sintomático de medicina chinesa também tem um efeito muito bom.
II. o nosso processo de obstipação e os seus princípios
A obstipação tem diferentes graus, tipos, causas e desencadeadores, portanto, os pacientes com obstipação precisam de ser tratados de forma graduada e estratificada, o que é conducente a um tratamento activo e eficaz e produz uma razoável relação custo/efeito.
(i) Fluxo de tratamento
Clinicamente, a fim de conseguir uma efectiva triagem estratificada (alarmada ou não) e graduada (grau) dos pacientes com obstipação, é necessário avaliar as causas e os desencadeadores da obstipação, o tipo e o grau de obstipação. Na maioria dos pacientes, um historial detalhado e um exame físico proporcionarão uma compreensão da causa e do tipo de obstipação, e tratamento empírico; nos casos de obstipação com sinais de alarme, ou quando se suspeita de doença orgânica, devem ser realizadas mais investigações para excluir ou confirmar a presença de doença orgânica, particularmente tumores do cólon.
Para pacientes com obstipação orgânica, para além do tratamento da causa, é também necessário determinar o tipo de obstipação de acordo com as suas características e tratá-la em conformidade; para casos tratados empiricamente ou nos quais a obstipação orgânica não foi confirmada pelo exame, outras investigações podem determinar o tipo de obstipação e depois tratá-la em conformidade; para um pequeno número de pacientes com obstipação refractária, o tipo de obstipação em questão é examinado à partida, ou mesmo com mais detalhe Em alguns casos de obstipação refractária, o tipo relevante de obstipação é examinado à partida, ou mesmo com mais detalhe, para determinar o tratamento.
(ii) Princípios de diagnóstico e tratamento
Os princípios de diagnóstico e tratamento da obstipação na China incluem.
1. uma história detalhada e um exame físico é uma base importante para seleccionar um processo de obstipação. Na maioria dos pacientes com obstipação, são utilizados métodos não invasivos na medida do possível para determinar o tipo de obstipação e para verificar inferências clínicas baseadas na eficácia do tratamento empírico.
2. o tipo de obstipação é uma base importante para a escolha do tratamento. Quer se trate de tratamento empírico ou tratamento após mais investigações, a ênfase é colocada na resposta apropriada ao tratamento para os diferentes tipos de obstipação.
3. a importância de identificar o tipo de obstipação é enfatizada nos pacientes com sinais alarmantes de obstipação e naqueles com obstipação refractária que não têm sinais alarmantes.
4. a proporção de pacientes que recebem vários meios de investigação: para a maior parte da obstipação, o tratamento empírico é a base, para a obstipação refractária são indicadas mais investigações, e alguns pacientes, especialmente os que requerem cirurgia, requerem investigações mais aprofundadas.
5. várias vias no processo podem ser intercaladas. Por exemplo, se o tratamento empírico não for eficaz, mais investigações para compreender a etiologia e o tipo de obstipação, e quando não for encontrada nenhuma lesão sexual orgânica no início após o exame, pode ser retomada a compreensão das características da obstipação para fazer o tipo de obstipação, ou mais investigações sobre o tipo de obstipação e depois o tratamento, etc.
(iii) Base para o tratamento empírico
As manifestações comuns da obstipação crónica são as seguintes.
1, menos movimentos intestinais e menos movimentos intestinais: este tipo de obstipação pode ser visto em passagem lenta e obstrução de saída tipo obstipação. A primeira deve-se à passagem lenta, de modo que o número de fezes e a intenção de fazer fezes são menores, mas em certos intervalos ainda pode aparecer a intenção de fazer fezes, as fezes são frequentemente secas e duras, a defecação forçada ajuda a expulsar as fezes. Neste último caso, o limiar sensorial é frequentemente aumentado e a necessidade de passar as fezes é menos provável, de modo que o número de fezes é baixo e as fezes não são necessariamente secas e duras. Para estes pacientes, os agentes volumosos ou osmóticos podem ser utilizados para aumentar o teor de água das fezes, aumentar a suavidade e volume, estimular a peristaltismo e também aumentar a estimulação da mucosa rectal. Os movimentos intestinais regulares também devem ser realizados.
2, defecação difícil, esforço: o desempenho proeminente para a dificuldade anormal da descarga fecal, também observada em dois casos, para exportar a obstipação obstrutiva é mais comum. Os doentes forçam a defecação, o esfíncter anal externo apresenta uma contracção paradoxal, de modo que a defecação é difícil. Este tipo de obstipação não é necessariamente menos frequente, mas é demorada e trabalhosa. Se acompanhada de fraqueza da contracção muscular abdominal, a dificuldade da defecação é agravada.
O segundo tipo de obstipação deve-se à passagem lenta, absorção excessiva de água nas fezes, fezes secas, e especialmente ausência prolongada de defecação, tornando invulgarmente difícil a passagem de fezes secas e duras, o que pode levar a impacção fecal. Este tipo de obstipação também pode ser tratado com agentes de volume ou osmóticos para amolecer as fezes para facilitar a evacuação, por vezes em combinação com enemas. Se o banco ainda for difícil de passar depois de amolecido, então isto é indicativo de obstrução de saída à obstipação. Os doentes desta categoria necessitam de orientação sobre os movimentos intestinais e, se necessário, de terapia de biofeedback.
3. defecação deficiente: Existe frequentemente um sentimento de obstrução no anorectum e defecação deficiente. Embora haja uma necessidade frequente de defecar e o número de movimentos intestinais seja elevado, mesmo com grande esforço não ajuda e é difícil ter um movimento intestinal suave. Isto pode ser acompanhado de irritação anorectal, como cãibras e desconforto. Estes pacientes têm frequentemente limiares sensoriais reduzidos, hipersensibilidade da sensação rectal, ou estão associados à dissecção endorectal, como a estase rectal interna e as hemorróidas internas.
Os indivíduos com limiares sensoriais rectos elevados também apresentam sintomas semelhantes, que podem estar associados a uma combinação de alterações anatómicas anorretais locais. O tratamento deste grupo de pacientes envolve o aumento dos limiares sensoriais, a redução do número de movimentos intestinais e o tratamento de lesões anorretais locais, tais como a gestão local da obstipação de origem hemorroidária.
4. obstipação com dor abdominal ou desconforto abdominal: comum no tipo de obstipação IBS, muitas vezes aliviada por defecação.
(iii) Investigações etiológicas relevantes
A imagem ou endoscopia, combinada com a patologia se necessário, para determinar a presença de doença intestinal orgânica, como a diabetes mellitus, endocrinopatias, distúrbios do tecido conjuntivo, e distúrbios neurológicos, deve ser combinada com testes bioquímicos e imunológicos adequados.
Métodos comuns de determinação do tipo de obstipação: os testes comuns utilizados para determinar o tipo de obstipação são o teste de passagem gastrointestinal e a manometria anorrectal, e é proposta a dedilhação anorrectal para auxiliar o diagnóstico.