Bexiga hiperactiva (OAB), um conceito proposto pela Sociedade Internacional de Continência (ICS), é uma síndrome caracterizada por sintomas de urgência urinária, frequentemente acompanhada por frequência urinária e noctúria, com ou sem incontinência de urgência, e a sua etiologia não é bem compreendida. A etiologia não é bem compreendida, o que torna difícil o seu diagnóstico e tratamento. Um inquérito epidemiológico mostrou que cerca de 33 milhões de adultos em todo o mundo têm sintomas de OAB [1], e a qualidade de vida dos doentes com OAB é significativamente reduzida. Pode-se constatar que a elevada prevalência clínica da OAB afecta seriamente o trabalho e a vida dos pacientes.
>br /> Nas novas directrizes para o diagnóstico e tratamento da OAB, o tratamento da OAB inclui principalmente treino comportamental, tratamento farmacológico, e outras opções de tratamento se os tratamentos acima mencionados forem ineficazes, incluindo injecção de toxina botulínica, instilação vesical de análogos de capsaicina, e técnicas de neuromodulação. estimulação (SNS) e neuromodulação sacral nunca (SNM) forneceram uma nova forma de tratamento para a OAB. Neste artigo, pretendemos introduzir a patogénese da OAB e o progresso da técnica de neuromodulação sacral nunca neuromodulação para o tratamento da OAB.
I. Possível patogénese da OAB e a viabilidade da neuromodulação
>br />Atividade urinária é dividida em dois ciclos diferentes, nomeadamente a fase de armazenamento e a fase de anulação. A anormalidade característica da OAB é o intervalo encurtado deste ciclo. Para uma actividade de anulação normal, devem estar presentes as quatro condições seguintes.
(1) Um sistema nervoso central normal;
(2) Nervos autonómicos normais e um sistema nervoso simpático e parassimpático coordenado;
(3) Anatomia e actividade fisiológica normal da bexiga;
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(4) anatomia uretral normal e actividade fisiológica. Estes quatro componentes formam um todo unificado, e as perturbações em qualquer um deles conduzirão a uma actividade anómala de esvaziamento e correspondentes sintomas clínicos.
Os mecanismos neuromodulatórios associados à actividade humana de voiding são complexos, e muitas questões permanecem por esclarecer: por exemplo, a relação entre o sistema nervoso vegetativo e o voiding, a ligação sináptica entre simpático e parassimpático, e o facto de os receptores alfa simpáticos poderem ter o mesmo efeito que os receptores M parassimpáticos em diferentes partes do detrusor. O esfíncter uretral externo, que é predominantemente interiorizado por nervos motores somáticos, é também interiorizado por nervos vegetativos. Além disso, a forma como os factores mentais influenciam a actividade anuladora precisa de ser mais investigada.
>br />O centro da medula espinal é o centro de baixo nível para o controlo da anuloplastia e é também a via necessária para a transmissão aferente e eferente do cérebro e centros subcorticais. O gânglio pélvico actua como um filtro na regulação da anulabilidade [3]. Os neurónios parassimpáticos que inervam a bexiga e a uretra posterior estão localizados na coluna lateral média da medula espinal de S2 a 4. As ligações sinápticas entre os axónios dos neurónios gânglio pélvico anterior e os neurónios pós-gânglio distribuídos na bexiga podem ser localizadas tanto nos gânglios do plexo pélvico como na parede da bexiga. Actividades fisiológicas como a micção, defecação, erecção peniana e ejaculação estão todas relacionadas com a coordenação simpática entre os nervos pélvicos e tronco.
A patogénese da OAB é desconhecida e existem várias teorias, actualmente são consideradas as quatro seguintes.
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(1) Instabilidade do músculo detrusor: causada por uma etiologia não neurogénica, a contracção anormal do músculo detrusor durante a fase de armazenamento provoca os sintomas clínicos correspondentes;
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(2) Hipersensibilidade sensorial da bexiga: o impulso de urinar ocorre em volumes vesicais mais pequenos;
(3) Função anormal dos músculos da uretra e do pavimento pélvico;
(4) outras causas: por exemplo, comportamento psiquiátrico anormal, perturbações do metabolismo hormonal, etc. [4].?
Alergia sensorial à bexiga e OAB é um tema quente de discussão nos últimos anos. Quando a hipersensibilidade sensorial da bexiga está presente, os frequentes impulsos aferentes que atingem o centro de esvaziamento pontocerebral levam inevitavelmente à produção de frequentes impulsos para urinar a uma capacidade bexiga mais pequena. Estudos actuais demonstraram que os nervos sensoriais e os seus receptores localizados dentro da parede da bexiga desempenham um papel importante na formação da função sensorial da bexiga [5]. As fibras nervosas aferentes da sensação da bexiga contêm fibras mielinizadas Aδ e fibras C não mielinizadas. Uma vez reduzido o limiar de excitação das fibras Aδ, a transmissão prematura da excitação para o centro de eliminação conduz a sintomas de OAB, tais como frequência urinária; quando ocorre inflamação no tracto urinário inferior, as fibras C que sentem estímulos químicos tornam-se excitadas, produzindo novamente sintomas de OAB. A expressão anormal dos receptores do subtipo purinérgico (P2X3) nos terminais nervosos localizados na submucosa da bexiga pode levar a sintomas de OAB. Os receptores de capsaicina, que são sensíveis à capsaicina, são também abundantemente expressos em fibras nervosas aferentes dentro do tecido da pinça bexiga e no plexo submucoso [6].
O processo de OAB secundário deve incluir pelo menos 2 componentes principais.
(1) A causa iniciadora actua sobre o músculo detrusor ;
(2) A eventual contracção instável do tecido do músculo detrusor. Como a neuromodulação actua sobre a excitabilidade do músculo detrusor e do músculo detrusor nas duas principais ligações acima referidas é um tópico quente da investigação clínica e básica actual [7]. Envolve a neuromodulação da excitabilidade do músculo detrusor e a regulação da transmissão da excitação entre as células detrusoras. A excitação de um ou vários nervos por estimulação e modulação dos nervos sacrais pode afectar a actividade de outra ou várias vias nervosas do pavimento pélvico, pelo que o SNS ou SNM pode ser utilizado para tratar disfunções do tracto urinário inferior por excitação ou inibição destas raízes nervosas.
II. Técnica de SNM para OAB
>br />O mecanismo de acção das técnicas de neuromodulação para o tratamento da bexiga neurogénica é principalmente por estimulação eléctrica, utilizando correntes eléctricas com parâmetros específicos para estimular os órgãos do tecido pélvico ou as fibras nervosas e centros nervosos que os inervam, de modo a melhorar o armazenamento urinário ou a função de esvaziamento por acção directa sobre o órgão efector, ou por influência sobre a actividade das vias nervosas. Uma variedade de técnicas de neuromodulação tem sido praticada ao longo dos anos para o tratamento da OAB, sendo as principais.
(1) Estimulação eléctrica do centro voador;
(2) Estimulação eléctrica da bexiga (estimulação eléctrica intravesical ou estimulação eléctrica directa do método da bexiga) [8];
(3) Estimulação eléctrica periférica e modulação, incluindo a estimulação eléctrica da raiz do nervo sacral, estimulação eléctrica do nervo púbico, estimulação eléctrica do músculo do pavimento pélvico e estimulação eléctrica do nervo pénis dorsal;
(4) outras técnicas de estimulação eléctrica, tais como a estimulação eléctrica da superfície corporal, estimulação eléctrica da medula espinal, estimulação eléctrica do nervo pélvico, e acupunctura da medicina chinesa. A estimulação dos nervos dérmicos das extremidades inferiores e da pele do períneo, vagina e pénis tem sido utilizada clinicamente para tratar a incontinência de urgência com alguma eficácia [9], mas os resultados a longo prazo são na sua maioria insatisfatórios. Como a terapia de neuromodulação trans-S3 é conveniente para a fixação do eléctrodo, o local do gerador de estimulação eléctrica enterrado é estável, e não é fácil danificar outras funções do nervo nessa área, pelo que actualmente a terapia de neuromodulação sacral trans-S3 é a via mais comum.
1., história do desenvolvimento da tecnologia NM: a estimulação eléctrica começou em 1954 com a implantação intravesical de Boyce da estimulação eléctrica na parede da bexiga e em 1963 com Caldwell para incontinência urinária [10]. no final dos anos 80, Schmidt et al [11] descobriram que a estimulação da raiz do nervo sacral podia inibir os reflexos neurais descoordenados, lançando as bases para a maturação da neuromodulação e da tecnologia SNS. A eficácia clínica do tratamento SNM implantável foi confirmada através de estudos relatados por vários centros médicos após Shaker et al. o terem utilizado em doentes com doença de incontinência de urgência intratável em 1998 e Schmidt et al. o terem utilizado em doentes com retenção urinária crónica em 1999 [12], tendo recebido aprovação do tratamento clínico tanto da U. S. Food and Drug Administration (FDA) e dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH), e subsequentemente começou A eficácia clínica da tecnologia SNM foi confirmada, e o tratamento clínico foi aprovado pela FDA e pelos NIH, e depois começou a ser aplicado na prática clínica.
>br />2, mecanismo de acção da tecnologia SNM: a estimulação eléctrica produz efeitos terapêuticos através da actividade nervosa, contracção muscular e acoplamento da excitação nervosa e contracção muscular, que pode causar contracção muscular, activar os reflexos nervosos e regular algumas funções do sistema nervoso central.
>br />SNM excita as fibras aferentes nas raízes nervosas sacrais com baixa voltagem, e depois actua sobre os órgãos pélvicos da micção e defecação através dos reflexos da medula espinal e ponte cerebral para regular e equilibrar o seu armazenamento e funções urinárias. Pode restabelecer a relação de equilíbrio normal entre excitação e inibição dentro do sistema de controlo urinário e melhorar os dois sintomas opostos de disfunção urinária, a saber, incontinência de urgência e retenção urinária.
3. abordagem cirúrgica: pacientes com OAB que são refractários, não toleram medicação, têm disfunção do pavimento pélvico, incluindo retenção urinária não obstrutiva e esvaziamento incompleto da bexiga, são adequados para SNM. o tratamento será dividido em 2 fases [13]: teste piloto e implante permanente. Após o condicionamento experimental, será registado um diário de anulações para 3-7 d e comparado com o diário de anulações pré-operatório ou o estado do diário de anulações após o estimulador ser desligado; se houver uma melhoria objectiva de 50% no número de incontinência de urgência, frequência urinária e sintomas de urgência, uma melhoria significativa nos sintomas subjectivos, e uma redução significativa na urina residual, o condicionamento experimental é eficaz e a implantação permanente de um pacemaker pode ser considerada [14]. Foi desenvolvido e produzido nos Estados Unidos um modulador permanente da raiz do nervo sacral chamado Interstim system. A FDA dos EUA adopta actualmente 3 categorias de indicações absolutas para a Interstim.
(1) Incontinência urinária de urgência refratária ;
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(2) Síndrome de frequência e urgência urinária refratária;
(3) retenção urinária crónica não-obstrutiva.
Sacral nerve testing: Todos os doentes registam um diário de anulação para 5 d antes do teste do nervo sacral. os testes podem ser realizados na sala de operações ou em regime ambulatório com o doente em posição prona e o operador marcando a posição dos foramina sacral S2, S3 e S4 direita e esquerda na superfície do corpo com um marcador. As respostas sensoriais e motoras do paciente são diferentes para as raízes nervosas S2, S3 e S4: As raízes nervosas S2 normalmente não produzem respostas sensoriais, mas as respostas motoras incluem contracções anterior-posterior do esfíncter anal e do períneo (chamadas respostas clamp) e movimentos rotacionais das pernas; as raízes nervosas S3 têm respostas sensoriais de contracções vaginais ou rectais (chamadas respostas clamp) e movimentos rotacionais das pernas. As respostas motoras incluem contracções do esfíncter anal e do períneo (a chamada resposta “tipo fole”) e o reflexo plantarflexão do dedo do pé NFDC3; S4 pode ter uma sensação de tracção rectal e também produzir uma resposta “tipo fole” (mas não tanto como S3). resposta (mas não tanto como S3), e resposta motora das pernas e dedos dos pés.
S3 é principalmente responsável pela função de raphe anal e tem menos influência na função motora dos membros inferiores, por isso o eléctrodo é normalmente colocado ao nível de S3, mas a decisão final de onde colocar o eléctrodo de teste é feita pela resposta de cada nervo sacral. Após a selecção do forame sacral, o núcleo guia da manga de punção é retirado, o eléctrodo de teste é inserido, e a agulha de punção é retirada. Os eléctrodos foram devidamente fixados fora do corpo e ligados a um gerador de impulsos, testados para 3-7 d, e um diário de anulação foi registado para 5 d. Os resultados foram comparados entre os períodos de pré-teste e de teste. Se houver uma melhoria objectiva significativa (>50%) e/ou uma melhoria subjectiva significativa, pode ser considerado um procedimento de implantação permanente.
Implantação permanente: A implantação é realizada sob anestesia geral (sem drogas inotrópicas) na posição prona. O teste da manga de punção descrito acima é repetido primeiro. É encontrado o forame sacral mais apropriado (ou seja, a resposta desejada). É feita uma incisão mediana subsacral, com 6-10 cm de comprimento, e a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia lombodorsal são incisados camada a camada para separar os músculos parapenais no lado da manga de punção retida e expor o periósteo sacral. O eléctrodo permanente é inserido no forame sacral seleccionado enquanto a manga de punção é retirada, e é realizado um teste para ajustar a profundidade de inserção apropriada, que deve assegurar que pelo menos três dos quatro contactos do eléctrodo (0, 1, 2 e 3 contactos do eléctrodo) tenham a resposta motora desejada (a resposta “tipo fole” do rapphe anal e o reflexo de plantarflexão do dedo do pé do NFDC3).
O eléctrodo permanente é fixado ao periósteo sacral na profundidade de inserção seleccionada para garantir que o eléctrodo não migra, altura em que deve ser testado novamente para confirmar que o eléctrodo não migrou. É feita uma incisão separada na parede abdominal lateral ao nível da crista ilíaca superior posterior, com aproximadamente 5-7 cm de comprimento, e a pele e o tecido subcutâneo são incisados. O neuromodulador é inserido e o eléctrodo permanente é ligado ao neuromodulador com um cabo de extensão. A incisão é fechada camada a camada e é feita uma radiografia do sacro frontal e lateral pós-operatória para ver se o eléctrodo está correctamente posicionado. 1 semana depois, o neuromodulador é ligado utilizando o controlador remoto do médico para definir os parâmetros e padrões de estimulação apropriados. Os pacientes foram ensinados a utilizar o controlador remoto do paciente para ligar e desligar o regulador e para ajustar a intensidade da estimulação. É registado um diário de micção antes e após a implantação e reacções adversas após a implantação.
>br /> Nos últimos anos, surgiu uma técnica de estimulação percutânea minimamente invasiva de implantação de chumbo de perfuração dentado, que utiliza um desenho de chumbo dentado invertido para garantir que o chumbo de estimulação não migre no pós-operatório. O implante é realizado sob anestesia local, e o paciente é capaz de cooperar e queixar-se da resposta perceptiva, o que melhora a eficácia, ajudando a seleccionar o local óptimo de implantação.
4, Interstim eficácia e complicações: há muitos tratamentos para a OAB com sintomas predominantemente frequentes, urgentes e de incontinência de urgência, principalmente para pacientes com OAB recalcitrante devido ao preço elevado da neuromodulação de estimulação eléctrica. a eficácia terapêutica da Interstim é baseada num teste de estimulação correcto, que permite um implante de dispositivo reversível e de longa duração.
>br /> Nos últimos anos, a eficácia a longo prazo da neuromodulação de estimulação do nervo sacral para a OAB tem sido cada vez mais relatada, e é cada vez mais reconhecida por médicos e pacientes como um tratamento importante para a OAB que tem falhado na resposta à terapia medicamentosa. Há centenas de relatórios sobre a eficácia, incluindo vários ensaios clínicos multicêntricos. Os resultados variam muito dependendo do equipamento, do operador, do número de casos registados, dos critérios utilizados para determinar a eficácia, e da duração do acompanhamento. A taxa de eficácia global varia geralmente entre 40% e 75%. A análise global parece indicar que o SNS é relativamente eficaz para incontinência de urgência refractária e síndrome de urgência e frequência urinária refractária.
Um estudo clínico prospectivo, randomizado e multicêntrico de SNS mostrou [16] que, aos 6 meses após o SNS, 77% dos pacientes com incontinência de urgência aleatória para implantação de SNS estavam completamente livres de fugas pesadas, em comparação com apenas 8% do grupo de controlo não implantado; neste grupo, os resultados clínicos persistiram até 18 meses, altura em que 52% das pacientes do grupo implantado atingiram a secura completa, 24% das pacientes deste grupo, 52% das pacientes implantadas atingiram a secura completa e 24% das pacientes com incontinência tiveram >50% de melhoria. Da mesma forma, o número médio de vazios por dia em pacientes com urgência urinária refratária diminuiu significativamente aos 6 meses após o SNS em comparação com o grupo de controlo não implantado, com uma diminuição significativa de 56% no grupo implantado em comparação com 4% no grupo de controlo; o volume residual de urina foi também significativamente mais baixo em pacientes com retenção urinária crónica, com uma taxa de 69% livre de resíduos no grupo implantado em comparação com 9% no grupo de controlo.
>br />Os resultados de Sielgel et al [17] mostraram que após 3 anos de implantação do dispositivo Interstim, 59% dos pacientes com incontinência de urgência tinham sofrido uma melhoria significativa e 46% tinham uma resolução completa dos seus sintomas de incontinência. Os resultados de um estudo de van Kerrebroeck et al [18], que relataram 152 pacientes com incontinência de urgência, frequência urinária, e retenção urinária tratados com a técnica SNM em 17 centros médicos em todo o mundo (com um seguimento de até 5 anos), mostraram uma diminuição dos eventos de fuga de (9. 6 ± 6,0) a (3,9) por d a (3,9 ± 4,0) eventos/d, eventos de frequência de (19,3 ± 7,0) eventos/d a (14,8 ± 7,6) eventos/d, e um aumento do débito urinário de (92,3 ± 52,8) ml/d para (165,2 ± 147,7) ml/d; não houve qualidade de vida ou complicações irreversíveis.
A técnica Interstim também é útil em pacientes com OAB refratária após cirurgia de incontinência urinária de esforço; Sherman et al [16] relataram que 65% de um grupo de pacientes que responderam ao estímulo de teste e foram submetidos a implante permanente de eléctrodos também conseguiram melhorar os seus sintomas.
Há uma certa taxa de complicações associadas à implantação de SNS. As complicações relatadas com maior frequência são dor ou infecção. A incidência de deslocamento do gerador de impulsos eléctricos é de 33%. As complicações comuns incluem também dor na localização do chumbo (25%), complicações relacionadas com o chumbo, tais como deslocamento do chumbo (16%), cicatrização deficiente da ferida (7%); 9% dos pacientes têm de remover o eléctrodo por várias razões, e a incidência destas complicações está a diminuir gradualmente com o melhoramento contínuo da tecnologia [19].
5, a situação actual da aplicação doméstica: actualmente, os médicos na China começaram a utilizar a tecnologia SNS percutânea para tratar a OAB, e nos últimos anos também adoptaram o eléctrodo de Chumbo Tined sob a máquina de arco C para realizar a implantação percutânea de punção minimamente invasiva no forame sacral S3 para a prática da modulação do nervo sacral. A técnica é concebida como um eléctrodo em forma de dente invertido, que é minimamente invasivo e assegura que o eléctrodo estimulante não é deslocado após a cirurgia; a operação é realizada sob anestesia local, e a implantação pode ser testada ao mesmo tempo, o que cria condições para a implantação permanente na fase II e é mais adequado para as condições nacionais da China, e tem uma melhor perspectiva?
Em 2007, Tang Hua et al [20] relataram que após 40 semanas de utilização da técnica percutânea SNM (utilizando agulhas de acupunctura para perfurar o forame do nervo S3 e enviando impulsos com um dispositivo de acupunctura de pulso aleatório computorizado) em pacientes do sexo feminino OAB, a qualidade de vida dos pacientes foi analisada por diários de micção, sintomas do paciente e escores psicológicos de depressão e ansiedade antes e depois do tratamento para qualquer melhoria. Em 23 pacientes, o número de micções diárias foi significativamente reduzido, o volume médio de micção foi aumentado, e o grau de urgência foi reduzido; em 9 pacientes, os sintomas melhoraram ligeiramente, mas a eficácia não foi significativa. Os índices psicológicos de depressão e ansiedade antes e depois do tratamento também melhoraram significativamente nos doentes com sintomas significativamente melhorados. Foi feito mais trabalho para comparar a SNM com outras modalidades de tratamento, incluindo a utilização de análogos de capsaicina e tolterodina, e os resultados mostraram que a técnica de SNM não só melhorou os sintomas do tracto urinário inferior da OAB, mas também teve efeitos secundários ligeiros [21].
>br /> Deve dizer-se que esta é uma nova tentativa e um trabalho preliminar da técnica da neuromodulação sacral em combinação com as nossas condições nacionais, e esperamos que possa ser uma inspiração para os nossos colegas domésticos.
6, Perspectivas de desenvolvimento: embora se tenha provado que a SNM só tem sido utilizada para incontinência de urgência, urgência urinária, síndrome da frequência urinária e retenção urinária não obstrutiva, a Interstim já está a ser investigada para outras doenças neurogénicas do pavimento pélvico, incluindo a síndrome da dor pélvica crónica, cistite intersticial, dificuldades de defecação, síndrome do intestino irritável e obstipação crónica, mas a sua segurança e eficácia precisam de ser mais estudos.
>br />SNM é uma técnica eficaz e clinicamente viável para o tratamento minimamente invasivo da OAB, oferecendo esperança às pessoas com OAB refratária que falharam o tratamento convencional. Contudo, é dispendiosa e o estimulador precisa de ser substituído regularmente devido ao limite de 7-10 anos de duração da bateria, o que pode afectar a sua utilização generalizada na China. Além disso, existe uma curva de aprendizagem para a técnica cirúrgica. Espera-se que a cooperação e a comunicação possam ser reforçadas através da expansão contínua de casos clínicos, reduzindo o preço de materiais e equipamentos, e desenvolvendo produtos localizados a preços acessíveis para beneficiar mais pacientes.
III. Resumo
Um inquérito sobre a incidência da OAB em seis países europeus mostrou que 16,6% dos 16.776 inquiridos tinham OAB, e a incidência da OAB aumentou com a idade, mas a diferença entre homens e mulheres não foi estatisticamente significativa [22]. Stewart et al [23] realizaram um inquérito telefónico a 5204 pessoas com mais de 18 anos nos Estados Unidos e mostraram que a prevalência da OAB era de 16,0% (394/2469) nos homens e 16,9% (463/2735) nas mulheres.
>br />entre os tratamentos convencionais para a OAB, a formação comportamental e a medicação têm sido eficazes, mas devido à complexidade da etiologia, alguns pacientes ainda têm de se submeter a modalidades de tratamento específicas, que incluem a aplicação de técnicas de SNM. Há ainda muitos espaços por explorar neste campo, e esperamos que os colegas se juntem a nós no seguimento do desenvolvimento deste campo para proporcionar melhores vias de tratamento aos pacientes.