I. Detecção de calcificação mamária
Com a crescente sofisticação da mamografia de alta definição e da tecnologia de ultra-sons de alta frequência, podem encontrar-se sombras calcificadas no peito de cerca de 2/3 das mulheres que não tiveram um caroço clinicamente palpável, para além das várias manifestações de doença mamária durante o exame.
A calcificação ocorre como uma manifestação de células cancerígenas
Ocorre frequentemente na área da necrose degenerativa das células cancerosas e manifesta-se como montes de calcificações semelhantes a areia, que podem ser vistas nas margens do caroço. Isto acontece porque a calcificação após necrose das células tumorais ocorre nos detritos necróticos na borda da massa infiltrante. Por conseguinte, a calcificação em torno da lesão é igualmente significativa clinicamente. A ausência de uma sombra de massa mostrando mas aglomerados de calcificações de partículas finas com calcificações irregulares em aglomerados de calcificações pode ser considerada como tendo valor de diagnóstico maligno. Em combinação com a clínica, se novos focos de microcalcificações forem mostrados na mama, tem algum significado para a detecção precoce do cancro da mama.
III. características das calcificações no cancro da mama na ultra-sonografia e radiografia de alta frequência
O tamanho dos grãos calcificados é pequeno, variando de 10 a 500 μm de diâmetro, mas geralmente não excedendo 1000 μm. Na radiografia, a visualização é de cerca de 150 μm, e muitas vezes é necessária uma ampliação para identificar focos calcificados em mamografias densas ou em mamografias com um fundo pobre.
As melhorias no desempenho das máquinas de ultra-sons e a utilização de sondas de alta frequência tornaram possível a visualização de microcalcificações com técnicas de ultra-sons. A taxa de detecção de microcalcificações no cancro da mama é de 56% e 35% para ultra-sons e radiografias de alta frequência, respectivamente. Contudo, também foi relatado que a ecografia e a ressonância magnética não detectam facilmente microcalcificações devido às suas limitações.
Diferentes tipos de calcificações e o seu significado
I. Calcificações benignas típicas
1. calcificações cutâneas: as típicas têm mudanças translúcidas no centro, as atípicas podem ser identificadas com a ajuda de projecções tangenciais.
2. calcificação vascular: tubular ou tipo pista.
3. calcificações grosseiras ou em forma de bráctea: características das calcificações por fibroadenoma.
4. calcificações grosseiras em forma de vara: varas contínuas, ocasionalmente ramificadas, geralmente de diâmetro superior a 1 mm, possivelmente com alterações translúcidas centrais. Estas calcificações são normalmente vistas em lesões secretoras tais como mastite plasmocitóide e dilatação ductal.
5. calcificações redondas: se múltiplas, podem variar em tamanho, e aquelas menores de 1 mm estão frequentemente localizadas em alvéolos lobulares. Para os menores de 0,5 mm, podem ser chamados de calcificações pontuais.
6. anel ou calcificação em forma de casca de ovo: a parede do anel é muito fina, frequentemente inferior a 1 mm, e é uma calcificação depositada na superfície de um objecto esférico. É visto em necrose gordurosa ou quistos.
7, Calcificação oca: o tamanho pode variar de 1mm a 1cm ou até maior, com arestas lisas, redondas ou ovóides e um centro hipodenso central. A parede é mais espessa do que o anel ou a calcificação em forma de casca de ovo. Comumente visto em necrose gordurosa, restos calcificados em condutas e ocasionalmente em fibroadenomas.
8. calcificação semelhante à do leite: calcificação dentro do quisto. Na posição axial é inexplicável, em forma de vilosidade ou indeterminada, na posição lateral a margem é bem definida, dependendo da morfologia do cisto pode ser semilunar, crescente, curvilínea ou linear.
9. calcificação da sutura: causada por depósitos de cálcio sobre o material de sutura, especialmente após radioterapia. Tipicamente de forma linear ou tubular, são frequentemente observadas alterações em forma de nó.
10. calcificação distrófica: frequentemente vista sobre o peito após radioterapia ou trauma, a calcificação é irregular na forma, na maioria das vezes maior do que 0,5 mm, com alterações tubulares ocas.
11. calcificações punctadas: calcificações redondas ou ovóides com menos de 0,5 mm de diâmetro com margens bem definidas.
II. Calcificações que não podem ser caracterizadas
Calcificações indeterminadas ou vagas, muitas vezes redondas ou escamosas, muito pequenas e vagas, cuja natureza não pode ser determinada morfologicamente.
III. calcificações de elevado potencial maligno
1. calcificações polimórficas e não homogéneas (calcificações granulares puntiformes): mais suspeitas do que calcificações indeterminadas, que variam em tamanho e morfologia e têm frequentemente menos de 0,5 mm de diâmetro.
2. calcificações lineares ou lineares ramificadas (calcificações fundidas): calcificações lineares finas e irregulares, frequentemente descontínuas e de diâmetro inferior a 0,5 mm, que sugerem que as calcificações são formadas na luz do ducto invadido pelo cancro da mama.
IV. Modo de distribuição
1. tipo aglomerado: anteriormente considerado um padrão de distribuição maligno, é agora considerado um padrão de distribuição neutro, tanto benigno como maligno. Refere-se a um conjunto de calcificações com menos de 2cm de área cúbica.
2. linear: dispostos num padrão linear, com pontos de ramificação visíveis
3.Segmental: sugere frequentemente que a lesão tem origem num canal e nos seus ramos, ou pode ser um carcinoma multifocal que ocorre num lóbulo ou num lóbulo segmentar. Embora as lesões secretas benignas também possam ter calcificações segmentares, se a morfologia da calcificação não for caracteristicamente benigna, é primeiro considerada como uma calcificação maligna, e quando não é acompanhada por uma massa, é sobretudo um carcinoma in situ do canal.
4.Regional: as calcificações numa área maior não podem ser descritas por formas segmentares ou agrupadas.
5.Diffuse ou espalhado: espalhado aleatoriamente pelo peito.
V. Notas
1. quando se encontra um número relativamente grande de calcificações, não é o número de calcificações mas a morfologia de cada calcificação que é importante. Se cada calcificação for pequena mas redonda ou claramente demarcada das outras, independentemente do número, mesmo que haja várias dentro de 2 cm, são geralmente benignas, por exemplo, se estiverem “espalhadas aleatoriamente pelo peito”.
Além da mastite plasmocítica, que pode ser facilmente mal diagnosticada como cancro, a necrose gordurosa traumática pode ser mais semelhante ao cancro da mama, com a necrose gordurosa localizada formando um caroço com rebarbas e calcificação. No entanto, esta calcificação é menos provável de ocorrer e será localizada à lesão e não se estenderá amplamente.
O valor da calcificação mamária no diagnóstico do cancro da mama
I. Incidência de calcificação no cancro da mama
As calcificações são uma das manifestações imagiológicas comuns do cancro da mama. Certas formas específicas de calcificações são factores de risco de cancro da mama. As estatísticas mostram que 65% dos cancros da mama têm calcificações, 70% das quais são malignas.
O único sinal de raio-x de cancro da mama precoce
Aglomerados de microcalcificações são frequentemente os únicos sinais de raio-X de cancro da mama precoce. A natureza e extensão da lesão pode ser reflectida pela forma, tamanho, número e densidade das microcalcificações. As microcalcificações podem ser localizadas dentro ou em torno do caroço, com um número total de 6 a 15, com densidade irregular e tamanho variável.
A mamografia pode melhorar o diagnóstico de cancro oculto, cancro microscópico (menos de 10mm de diâmetro) e cancro em fase inicial. Uma massa com menos de 10 mm de diâmetro é difícil de caracterizar, mas as calcificações arenosas são frequentemente um aviso de lesões malignas; se houver também desorganização das estruturas circundantes, assimetria bilateral e espessamento da sombra vascular, as lesões malignas são mais prováveis.
A formação de microcalcificações em lesões malignas da mama
O grande número de microcalcificações por unidade de área de lesões malignas da mama pode ser devido ao efeito combinado de necrose do tecido canceroso e secreção de células cancerosas. As diferentes densidades e tamanhos entre locais de calcificação podem dever-se aos diferentes períodos de tempo que os sais de cálcio foram depositados, sendo as calcificações que se formam primeiro ao longo do tempo relativamente densas e de grande tamanho.
IV. Diferenças entre as calcificações benignas e malignas
Em comparação com as calcificações benignas, as calcificações malignas são em média menos densas, e a sua densidade e tamanho são de maior valor para diferenciar as doenças benignas das doenças malignas da mama. A distribuição das microcalcificações nas mamografias parece ser irregular, mas quando a patologia revela que o cancro ocorre nos ductos terminais, as calcificações podem estar localizadas em grandes áreas de tecido necrótico ou entre as células cancerosas, ou podem existir nos ductos superiores a que pertencem ou na bifurcação dos ductos ou na cavidade alveolar adjacente.
V. Formação de focos regionais de calcificação do cancro
A calcificação regional dos focos de cancro pode ser de areia fina ou de tipo misto, enquanto que a calcificação intra-ductal pode ser semelhante a um verme, que pode estar relacionada com a secreção anormal de drenagem de tumores ao longo do ducto.
Quando o cancro está localizado em condutas maiores, as calcificações afastadas da lesão estão frequentemente localizadas nas condutas inferiores periféricas e são predominantemente de tipo areia fina, que podem ser produzidas por metabolitos anormais de células cancerosas ou pelo fluxo retrógrado de células cancerosas estimulando as condutas terminais e as vesículas glandulares. São numerosos, finamente granulados, com margens rugosas, e podem estar localizados dentro ou fora da sombra da massa, sugerindo malignidade.
Princípios de análise morfológica de calcificações de mamografias mamográficas
I. Na mamografia de rotina com mamografia, podem faltar pequenas calcificações ou ser difíceis de determinar devido à densidade excessiva da glândula mamária, à sobreposição de tecidos e à resolução inerente do equipamento.
Em segundo lugar, o tamanho, forma, densidade, número e distribuição das calcificações pode correlacionar com a sua benignidade e malignidade e pode ser usado como factor de referência para diferenciar entre calcificações benignas e malignas. Quanto maior o número de microcalcificações dentro de uma determinada gama de volume, maior o número de microcalcificações dentro de uma gama de 1cm2 quando ≥5 se agrupam grãos de microcalcificações, maior a possibilidade de cancro da mama; <5, lesões benignas; mas as partículas calcificadas <0,5mm de diâmetro, com diferentes tonalidades de densidade, calcificações perfuradas, ramificadas ou em forma de lama, com microcalcificações na massa ou em torno dela, são cancro da mama. A morfologia é: finamente granulosa, sedimentária, finamente rosqueada, ramificada, etc. e um elevado número de calcificações específicas podem ajudar no diagnóstico do cancro da mama. O diagnóstico diferencial de microcalcificações benignas e malignas no seio é um problema muito difícil. As microcalcificações não são um sinal específico de cancro da mama, mas têm importantes implicações de diagnóstico diferencial entre benigno e maligno.
A mamografia não mostra uma imagem de massa (sobretudo glândulas densas) mas apenas calcificações, e há uma grande sobreposição tanto em lesões benignas como malignas; as calcificações no cancro da mama situam-se sobretudo dentro da zona necrótica do tumor, mas podem também localizar-se no tecido conjuntivo peri-tumoral, e há também calcificações sem massa. Uma única forma de microcalcificações sem massa é significativamente mais susceptível de ser maligna quando estão presentes na massa ou em torno dela. Se, em aglomerados de microcalcificações, as partículas calcificadas estiverem na gama de dimensões de 0,01-0,5 mm de diâmetro, com diferentes profundidades de densidade e uma variedade de morfologias, tais como punção, ramificado ou ambos, o diagnóstico de malignidade é feito independentemente da presença ou ausência de uma massa no aglomerado de calcificações.
Em quarto lugar, a aplicação da mamografia para punção localizada de lesões ocultas, o que melhorou significativamente a detecção do cancro da mama.
V. Doenças com calcificação frequentemente presentes nos achados patológicos dos casos clínicos de mama.
Cancro da mama: entre eles, carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ, carcinoma intraductal com infiltração limitada, papiloma intraductal com carcinoma limitado, carcinoma epitelial atípico celular hiperplasia, carcinoma ductal invasivo, carcinoma lobular invasivo.
Lesões mamárias benignas: entre outras, mastopatia, fibroadenoma, papiloma intraductal, dilatação ductal e quistos, hiperplasia lobular, hiperplasia lobular com hiperplasia atípica.
O carcinoma intraductal da mama é predominantemente calcificações do tipo ductal ou calcificações ao longo do curso das condutas nas radiografias, enquanto os carcinomas ductais simples e invasivos são predominantemente calcificações granulares ou pontiagudas nas radiografias, embora calcificações grosseiras sejam também vistas nas radiografias do cancro da mama.
Para o diagnóstico posterior de doentes com calcificações agrupadas
I. Métodos de diagnóstico da calcificação mamária
A biópsia por aspiração de agulha grossa guiada por raios X, a biópsia por aspiração de agulha grossa guiada por ultra-sons e a biópsia de fio metálico guiada por raios X foram realizadas para lesões ocultas tanto a nível nacional como internacional. Em contraste, a ecografia é inferior à radiografia ao demonstrar microcalcificações no seio, e a biópsia cirúrgica localizada por raios X é superior à biópsia por aspiração de agulha grosseira guiada por raios X em termos da exaustividade do exame excisional dos locais de mama calcificados.
Localização pré-operatória de locais calcificados no seio utilizando uma máquina de mamografia
A paciente é colocada em pé ou sentada e o peito é mantido em compressão no tabuleiro da mamografia. A localização do local de calcificação intra-mamária é posicionada nas coordenadas do buraco, e uma agulha de punção contendo um fio localizador de metal é inserida através da pele. Um ou dois fios são colocados em cada caso, e as vistas lateral e axial são tomadas como referência durante a cirurgia.
III. Cirurgia
A paciente é colocada na posição supina ou lateral. A incisão é concebida para facilitar a remoção de todas as manchas calcificadas e para ter em conta a forma do seio, com desinfecção de rotina, anestesia local ou reforço anestésico local. Todas as microcalcificações no seio que são clinicamente negativas à palpação devem ser removidas de uma só vez. Após a excisão, o caroço é fotografado e enviado para o departamento de diagnóstico para garantir que todas as manchas calcificadas são incluídas na amostra antes de ser enviada para o departamento de patologia para diagnóstico, e se forem encontradas quaisquer manchas calcificadas que não tenham sido excisadas, estas devem ser excisadas. Todos os fios metálicos de posicionamento são removidos durante a operação e não se rompem ou são deixados para trás.
Biopsia do mamótomo de calcificação mamária