O linfoma de Hodgkin (HL) é uma malignidade relativamente rara com uma elevada taxa de cura; em 2008, houve aproximadamente 8220 novos diagnósticos de morte por HL e 1350 mortes nos EUA. Em 40 anos, nenhum tumor teve uma taxa de sobrevivência de 5 anos superior à do HL, e 80% dos pacientes de HL estão curados.
A gestão clínica actual do LH continua a centrar-se na melhoria das taxas de cura em pacientes refractários avançados e recaídos, minimizando ao mesmo tempo a intensidade do tratamento e as complicações a longo prazo, particularmente em pacientes em fase inicial a média. A última edição das directrizes HL-NCCN foi revista em quatro áreas principais: aplicação PET-CT, estadiamento clínico, factores prognósticos, toxicidade a longo prazo após tratamento, e opções de tratamento para pacientes recaídos, cujos destaques são apresentados abaixo.
Interpretação 1] Aplicação PET-CT
As directrizes consideram o PET-CT mais preciso para a encenação do HL; se não corresponder à realidade clínica, a ênfase deve ser colocada na avaliação clínica e patológica.
Hutchings et al. relataram que os exames PET e PET-CT melhoraram o estadiamento em 19% e 17% dos pacientes de HL, respectivamente, mas também diminuíram o estadiamento em 5% dos pacientes como resultado, e finalmente cerca de 9% e 7% dos pacientes alteraram o seu plano de tratamento devido ao impacto no estadiamento da doença. Para lesões linfonodais, a sensibilidade do PET e do PET-CT foi de 92% em comparação com 83% para o CT; para lesões extra-nodais, a sensibilidade do PET e do PET-CT foi de 86% e 73% respectivamente, em comparação com 37% para o CT. Portanto, as novas directrizes sugerem que o PET-CT é mais preciso para o estadiamento de HL e tem melhor sensibilidade e especificidade do que o CT e o PET, e que os pacientes que já fizeram um PET-CT de corpo inteiro não precisam de ter um CT de diagnóstico. Se um achado PET-CT positivo não corresponder à condição clínica real, deve ser dada atenção à avaliação clínica e patológica.
As directrizes recomendam o tratamento intermédio de PET-CT para CHL; os exames PET-CT para pacientes de HL no final do tratamento completo.
Um estudo retrospectivo recente revelou que as tomografias PET-CT após 2-4 ciclos de quimioterapia de regime ABVD em dose padrão em pacientes com HL avançada e extra-nodal mostraram cada vez mais algum valor na decisão dos próximos passos no tratamento e na determinação do prognóstico; as tomografias PET-CT após 2 ciclos de quimioterapia de regime BEACOPP em pacientes com HL de risco padrão e de alto risco mostraram uma taxa de recorrência progressiva de 27% em pacientes positivos, em comparação com 2,3% em pacientes negativos. A taxa era de apenas 2,3%. Portanto, as novas directrizes recomendam que a PET-CT no ponto médio do tratamento do linfoma clássico de Hodgkin (CHL) pode ajudar a determinar o próximo passo no tratamento, incluindo a radioterapia local. Dado que a maioria dos linfócitos nodulares dominantes do linfoma de Hodgkin (LPHL) é susceptível de estar em fase excessiva devido ao PET positivo, as directrizes não recomendam o PET-CT para a reestabilização do LPHL.
As novas directrizes recomendam que os pacientes com HL sejam submetidos a PET-CT no final de todo o tratamento para avaliar a doença residual, e podem ser novamente realizadas biópsias para lesões positivas. Contudo, o PET-CT não é recomendado como um exame de seguimento para HL.
[Interpretação 2] Encenação clínica e factores prognósticos
Recomenda-se a encenação clínica para o HL em três grupos: bom prognóstico precoce, mau prognóstico precoce e fase avançada.
A fase AnnArbor ainda é utilizada para HL, mas as novas directrizes recomendam que seja dividida em: (1) grupo de bom prognóstico precoce: i.e. fase I-II sem sintomas B ou grandes massas mediastinais; (2) grupo de mau prognóstico precoce: i.e. fase I-II com grandes massas mediastinais, ou com sintomas B, ou lesões múltiplas, ou sedimentação sanguínea significativamente elevada; (3) fase tardia: i.e. fase III-IV.
Os factores prognósticos são recomendados.1 Os pacientes em fase inicial com bom prognóstico devem ser tratados com o regime ABVD como o regime padrão de quimioterapia.
Para além das grandes massas mediastinais e dos sintomas B, os principais factores de mau prognóstico para a LV de fase I-II, tal como definidos pela maioria dos ensaios clínicos, são: ESR ≥50, >3 lesões, >2 lesões extra-nodais, tipo de células mistas ou descompensação linfocítica, e idade ≥40 ou 50 anos. O regime ABVD é recomendado como regime padrão de quimioterapia para pacientes com um bom prognóstico precoce, e o regime StanfordV para pacientes com grandes massas mediastinais ou sintomas B. Os pacientes com grandes massas mediastinais têm uma elevada taxa de recorrência local de 40% a 50%, pelo que se recomenda a radioterapia local para tais pacientes após a obtenção de uma remissão completa.
Os factores prognósticos recomendam um regime BEACOPP dosificado para 2IPS ≥ 4 pontos ou casos avançados.
Os factores de mau prognóstico para o estádio III-IV HL incluem: idade ≥45 anos, sexo masculino, estádio IV, albumina <40 g/L, hemoglobina <105 g/L, aumento da contagem de glóbulos brancos (>15,0 x 109/L) e diminuição da contagem de linfócitos (valor absoluto <0,6 x 109/L ou proporção <8% do total de glóbulos brancos). É acrescentado um ponto para cada item cumprido (Pontuação Prognóstica Internacional, IPS). Recomenda-se um regime BEACOPP dosificado para o IPS ≥ 4 pontos ou para casos avançados.
[Interpretação 3] Preocupação com toxicidade a longo prazo após terapia antineoplásica
medida que a taxa de cura do HL aumenta ainda mais, as toxicidades a longo prazo após a terapia antineoplásica estão a tornar-se mais proeminentes nos doentes sobreviventes de HL a longo prazo, pelo que as novas directrizes recomendam que os doentes sejam acompanhados em hospitais especializados em oncologia.
As directrizes recomendam1 que as pacientes com LH tenham uma incidência significativamente maior de tumores secundários 10 anos após o fim do tratamento do que a população em geral, sendo os cancros do pulmão e da mama os tumores secundários mais comuns, pelo que se recomenda que as pacientes devem fazer radiografias anuais do tórax ou exames de TAC. A necessidade de imagens torácicas anuais 5 anos após o final do tratamento para pacientes que tenham recebido quimioterapia não alquilante, não tenham feito radioterapia e não tenham outros factores de risco pode ser determinada caso a caso. As pacientes do sexo feminino devem ter auto-exames mensais dos exames de saúde da mama e exames anuais de saúde da mama. As pacientes que recebem radioterapia no peito ou axila devem fazer um rastreio anual por ressonância magnética mamária (RM) 8 a 10 anos após o fim do tratamento ou após os 40 anos de idade.
Recomendação de orientação 2 A radioterapia mediastinal e a quimioterapia antraciclínica são factores de alto risco para doenças cardiovasculares em doentes com HL, e a cardiotoxicidade devida à radioterapia torna-se frequentemente aparente 5 a 10 anos após o fim do tratamento. No entanto, a idade de início dos sintomas cardiovasculares neste grupo de pacientes é significativamente mais precoce, pelo que a sua consciência das complicações cardiovasculares deve ser aumentada durante os exames físicos anuais, com atenção à monitorização da pressão arterial, ultra-som cardíaco e electrocardiograma.
Recomendação da Directriz 3 Tem sido relatado que aproximadamente 50% dos sobreviventes a longo prazo do HL podem ter uma combinação de hipotiroidismo, com maior incidência em doentes que receberam radioterapia ao pescoço e mediastino superior, pelo que se recomenda que os testes de função tiroideia sejam adicionados ao exame físico anual dos doentes com HL.
Recomendação da Directriz 4 A mielossupressão persistente, imunodeficiência, problemas reprodutivos e perturbações psicológicas são também complicações comuns a longo prazo após tratamento oncológico. As medidas de acompanhamento e rastreio destes pacientes ainda não obtiveram consenso e estão sujeitas à discrição de cada instituição médica.
[Interpretação 4] Os pacientes recorrentes são recomendados a retomar biópsias patológicas
As novas directrizes também realçam especificamente a possibilidade de transformação patológica do HL, e por isso recomendam a realização de biópsias patológicas e a adição de C-MOPP [ciclofosfamida (CTX), mostarda de azoto, vincristina (VCR), metilbenzilidrazina (PCB), prednisona (PDN)] e ChIVPP (fenilbutirato de mostarda de azoto, vincristina, metilbenzilidrazina, prednisona) regimes.