O que causa hemangiomas do fígado? Os factores que causam o hemangioma cavernoso do fígado não são claros, mas a maioria dos pacientes acredita que está relacionado com o desenvolvimento congénito. Especula-se que pode estar relacionado com os seguintes factores:1. anormalidades de desenvolvimento, que são causadas pelo desenvolvimento anormal dos vasos sanguíneos durante o desenvolvimento embrionário, resultando em expansão esponjosa. Aproximadamente 50% da doença desenvolve-se na infância e a maioria tem uma história familiar. Portanto, as anomalias congénitas de desenvolvimento são a teoria mais aceite. 2. Estagnação da circulação regional do sangue no fígado, resultando numa dilatação esponjosa dos vasos sanguíneos. A estagnação persistente do sangue venoso intra-hepático leva à expansão venosa.3. necrose local do tecido hepático e dilatação vascular numa forma vacuolada. congestão vascular e dilatação em torno do tecido hepático necrótico, eventualmente formando uma forma vacuolada.4. deformação dos capilares após infecção, levando à dilatação capilar. Pensa-se também que pode estar relacionado com a endócrina, com mulheres com gravidezes múltiplas ou com estrogénios orais propensos a desenvolver a doença. O tamanho dos hemangiomas hepáticos varia muito, desde alguns milímetros nos mais pequenos até mais de 40cm de diâmetro nos maiores, e aqueles com um diâmetro superior a 10cm são geralmente referidos como hemangiomas gigantes. Cerca de 85% dos hemangiomas hepáticos são solitários, localizados no lobo direito do fígado e frequentemente perto da superfície do fígado, com crescimento distendido, vermelho escuro ou roxo-azulado a olho nu, e podem ser irregularmente lobulados; microscopicamente, as lesões contêm muitas cavidades venosas de paredes finas de tamanhos variáveis, forradas com Os principais tipos comuns são: espongiossarcoma hepático: o tumor tem uma forma de favo de mel e consiste em seios de sangue de tamanhos variáveis. O tumor é macio e flexível, cheio de sangue em forma de favo de mel, e pode ser comprimido para não produzir sintomas quando ocorre pela primeira vez. As manifestações clínicas do hemangioma hepático não são específicas e estão muitas vezes relacionadas com a localização e tamanho do tumor. Se o tumor aumentar e pressionar o tecido hepático normal, pode causar entorpecimento ou dor na área hepática; se pressionar os órgãos adjacentes como o estômago e intestinos, pode causar distensão abdominal, perda de apetite, náuseas, vómitos e outros sintomas gastrointestinais. Alguns doentes podem também desenvolver anemia, trombocitopenia e distúrbios de coagulação devido ao rápido crescimento do tumor, mas estes sintomas são extremamente raros. Com a melhoria de várias técnicas de diagnóstico por imagem, os hemangiomas hepáticos podem ser facilmente detectados e o diagnóstico pode ser amplamente confirmado por ultra-sons, ressonância magnética ou exame CT. No passado, incluindo muitos clínicos, houve uma falta de consciência da doença e medo de cancro ou ruptura do tumor, o que levou a uma ansiedade intensa e a medidas de tratamento de erupções cutâneas, que eram desnecessárias. Como mencionado anteriormente, os hemangiomas não são tumores verdadeiros e não houve relatos de carcinogénese; ao mesmo tempo, a hipótese de ruptura é extremamente pequena, com menos de 40 casos de ruptura relatados na literatura desde 1898, e a maioria dos casos são traumáticos ou medicamente induzidos, com poucos relatos de ruptura espontânea ou carcinogénese. Como é tratado? O tratamento destas lesões benignas e ocupantes tem como principal objectivo aliviar os sintomas. Então, é necessário um tratamento depois de a dor abdominal se ter desenvolvido? A nossa resposta é não. Os sintomas clínicos de hemangioma hepático são atípicos. Doenças cardíacas isquémicas, úlceras pépticas, colecistite e distúrbios musculares esqueléticos podem causar sintomas semelhantes, enquanto alguns doentes podem também sentir dores abdominais devido a sobrecarga mental, tornando clinicamente difícil estabelecer uma relação causal entre os sintomas e o hemangioma hepático. Além disso, verificou-se que cerca de 50% dos pacientes com hemangioma hepático continuam a ter dores abdominais após a cirurgia, ainda mais do que antes. Portanto, nestes pacientes, outras doenças devem ser investigadas em primeiro lugar, e deve ser providenciado apoio psicológico e tratamento analgésico apropriado, em vez de se optar cegamente pelo tratamento cirúrgico. Naturalmente, se o paciente apresentar anemia, trombocitopenia e distúrbios de coagulação, então esta é uma indicação clara de cirurgia. A opinião académica predominante é que os pacientes com um tumor com menos de 5cm ou mesmo 10cm de diâmetro e sem desconforto hepático significativo podem não necessitar de qualquer tratamento específico, mas devem ser monitorizados por ultra-sons regulares ou ressonância magnética para monitorizar o desenvolvimento do hemangioma. Vários estudos no estrangeiro acompanharam pacientes com hemangiomas hepáticos e descobriram que apenas 10% dos pacientes tiveram um hemangioma significativamente maior durante o período de seguimento, e alguns até tiveram um menor. Mesmo que o tumor tenha mais de 10cm de diâmetro, o seguimento é seguro se não causar sintomas claros em pacientes mais velhos. A chave para escolher a cirurgia é pesar o risco de não tratar o tumor contra o risco de o tratar. O consenso internacional é que este tipo de doença não deve ser tratado agressivamente, mas deve ser seguido de perto e as indicações para a cirurgia devem ser muito rigorosas. A ressecção cirúrgica de hemangiomas hepáticos foi relatada pela primeira vez por Hermann em 1898 e continua a ser o tratamento mais completo e eficaz. Há dois tipos principais de ressecção cirúrgica para hemangiomas hepáticos: dissecção de hemangioma hepático e hepatectomia anatómica. O hemangioma hepático incha e cresce, empurrando e comprimindo o tecido hepático normal circundante, os canais biliares e os vasos sanguíneos para formar uma lacuna frouxa, que pode ser procurada durante a cirurgia para remover o hemangioma intacto. Este procedimento reduz o sangramento e as complicações pós-operatórias e maximiza a preservação do tecido hepático normal. É claro que o descasque hemangioma tem as suas limitações. Se o tumor for múltiplo e confinado a um segmento do fígado, a hepatectomia anatómica deve ser considerada para a remoção completa da lesão. Há também uma série de abordagens clínicas, tais como a embolização da artéria hepática, ablação por radiofrequência por punção hepática percutânea ou cura por microondas. Embora estes métodos tenham a vantagem de serem menos invasivos, são principalmente indicados para pequenos hemangiomas, que são muito menos arriscados do que os associados a estes tratamentos, e por vezes até fatais, tais como múltiplos abcessos hepáticos e necrose isquémica extensa dos canais biliares intra-hepáticos após embolização arterial transhepática, complicações graves que são difíceis de curar e mesmo fatais para o doente. Estas graves complicações são difíceis de tratar e mesmo ameaçadoras de vida. Não são actualmente recomendadas e a raridade de tratamentos semelhantes relatados no estrangeiro sugere que a sua validade científica ainda não está provada. Indicações para a ressecção cirúrgica A escolha da cirurgia é uma questão de ponderar os riscos de não tratar a doença contra os riscos associados ao tratamento. As indicações cirúrgicas internacionalmente aceites são resumidas abaixo. 1. hemangiomas hepáticos com sintomas clínicos tais como dor abdominal, distensão abdominal, compressão vascular de órgãos adjacentes, síndrome de Kasabach-Merritt (consumo anormal de plaquetas). (Incontroversos) 2. Hemangiomas com uma taxa de crescimento significativa de mais de 2 cm no prazo de 1 ano, ou tumores tão grandes que ocupam mais de metade do fígado. (Incontroversa) 3. tamanho do tumor: <5cm geralmente não requer cirurgia com acompanhamento regular; 5-10cm deve ser determinado pelas indicações acima; >10cm geralmente requer ressecção cirúrgica (como defendido por alguns cirurgiões). Contudo, na opinião dos autores, se o hemangioma ocupa a maior parte do fígado e tem tendência a continuar a crescer, então a ressecção deve ser considerada para eliminar o problema. As seguintes são indicações relativas e devem ser tratadas com cautela! Em casos de outras doenças em que a cirurgia laparoscópica é combinada com um hemangioma hepático, a ressecção laparoscópica simultânea do hemangioma pode ser considerada sem aumentar o risco de cirurgia Novos “hemangiomas hepáticos” descobertos que são difíceis de distinguir de outras lesões hepáticas ocupantes, especialmente se combinados com um marcador positivo do vírus da hepatite ou um historial de doença hepática crónica Hemangiomas em locais complexos e perigosos, adjacentes ao Hepática hilar ou veia cava inferior, que se continuar a crescer aumenta significativamente a dificuldade e o risco de cirurgia, especialmente se estiver a crescer rapidamente. Os hemangiomas hepáticos caracterizam-se por um crescimento acelerado durante a gravidez e o risco de ruptura e hemorragia durante o parto. A cirurgia pode ser considerada para a remoção de grandes hemangiomas hepáticos que são susceptíveis de causar traumas hepáticos em pessoas envolvidas em desportos extenuantes ou entusiastas, tais como o boxe. Vantagens da cirurgia laparoscópica Nos últimos anos, com a dramática melhoria dos conceitos cirúrgicos, técnicas e equipamento em cirurgia hepática, a ressecção de hemangiomas hepáticos tornou-se uma forma de tratamento muito rotineira e segura. A ressecção hepática laparoscópica do hemangioma tem as vantagens de menos trauma, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos em comparação com a cirurgia aberta. Nos últimos anos, alguns peritos no país e no estrangeiro relataram a aplicação de técnicas laparoscópicas no tratamento do hemangioma hepático. O conceito central da cirurgia laparoscópica reside não só no trauma mínimo da superfície corporal, mas também na adopção de uma abordagem cirúrgica racional, a separação dos tecidos e órgãos dissecados de forma semelhante à microcirurgia sob a ampliação da lumpectomia, sangramento intra-operatório mínimo, poucas aderências abdominais pós-operatórias e rápida recuperação da função. Após mais de 30 anos de desenvolvimento, especialmente nos últimos anos com o aperfeiçoamento contínuo dos instrumentos laparoscópicos e das técnicas operacionais, a laparoscopia desenvolveu-se por saltos e limites no tratamento de doenças cirúrgicas e é amplamente utilizada em vários campos da cirurgia. Muitas operações que exigiriam transfusão de sangue sob cirurgia aberta convencional são controladas a algumas dezenas de mililitros ou mesmo alguns mililitros utilizando técnicas laparoscópicas; o âmbito da cirurgia é também alargado, e muitos campos que são difíceis de revelar sob cirurgia aberta convencional, tais como a cavidade pélvica estreita e o espaço subseptal, são revelados muito claramente com a ajuda da laparoscopia, tornando a operação mais fácil de realizar e a dissecção do gânglio linfático igualmente completa ou mesmo melhor. A ressecção laparoscópica de hemangiomas hepáticos tem as vantagens de menos traumas, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos do que a cirurgia aberta. Nos últimos anos, vários peritos no país e no estrangeiro têm relatado a aplicação de técnicas laparoscópicas no tratamento de hemangiomas hepáticos. Os hemangiomas hepáticos não são cancerosos e raramente se rompem. A maioria deles cresce lentamente, pelo que é importante não escolher tratamentos arriscados e traumáticos devido à carga psicológica. Se a necessidade de ressecção for comprovada, a maioria dos hemangiomas hepáticos pode ser removida por laparoscopia, o que não só cura o tumor, mas também poupa a dor de “abrir os intestinos”, deixando cicatrizes e áreas adormecidas da pele, com recuperação rápida e tratamento cosmético. Actualmente, a tecnologia laparoscópica é basicamente omnipotente, mesmo que o tumor seja superior a 20 cm ou localizado no 7º ou 8º segmento do fígado, ele pode ser removido por laparoscopia. O tamanho do tumor e a sua complexa relação com os vasos sanguíneos não deve ser uma contra-indicação à cirurgia, e na era do transplante hepático, a ressecção dos hemangiomas, por muito grandes ou mal localizados que sejam, é mais fácil do que a dos tumores malignos do fígado, desde que as condições gerais o permitam, e pode ser removida com sucesso através de uma combinação de enucleação e ressecção. O autor também encontrou um paciente de 70 anos de idade que estava acamado devido a um grande tumor com distensão abdominal, e a segunda operação foi bem sucedida na remoção de um hemangioma de 7 kg.
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