A nefropatia IgA é a doença glomerular mais comum e é predominantemente afectada em pessoas jovens e de meia idade, e é uma causa comum de insuficiência renal em fase terminal (especialmente em adultos jovens). Esta doença glomerular clinicamente muito comum e grave tem atraído grande atenção nos actuais campos de investigação internacionais e nacionais. A característica comum da nefropatia IgA é a deposição de imunoglobulina à base de IgA e componentes complementares na zona glomerular tilóide e/ou colaterais glomerulares capilares, acompanhados de vários graus de hiperplasia glomerular tilóide e acumulação de matriz extracelular. A patogénese exacta da nefropatia IgA ainda não foi elucidada e múltiplos factores desempenham um papel no seu desenvolvimento. A formação de moléculas IgA1 patogénicas pode ser o factor iniciador na patogénese da nefropatia IgA e um componente chave que a distingue de outras doenças glomerulares. Vários estudos da Itália, Japão, EUA e China identificaram defeitos de glicosilação na região da dobradiça das moléculas de IgA1 do soro em doentes com nefropatia IgA, principalmente sob a forma de galactose e/ou deficiência de ácido siálico, levando a uma maior exposição ao GalNAc, utilizando uma variedade de ensaios como ELISA, FACE e espectrometria de massa. Estudos anteriores do nosso instituto mostraram que as moléculas IgA1 com glicosilação defeituosa não só têm maior probabilidade de formar os seus próprios agregados, como também têm tendência a ligar-se a outras imunoglobulinas e a complementar componentes no soro de pacientes com nefropatia IgA, resultando na formação de grandes complexos imunitários contendo moléculas de IgA1 multiméricas. Outros estudos in vitro também confirmaram que a carência de galactose e ácido siálico das moléculas de IgA1 no soro de pacientes com nefropatia IgA está correlacionada não só com o tipo de patologia, mas também com o prognóstico da sobrevivência renal do paciente. Um estudo recente demonstrou que os defeitos de glicosilação IgA1 no soro podem ser utilizados como marcador serológico para o diagnóstico da nefropatia IgA com uma sensibilidade de 76,5% e especificidade de 94%; e estudos recentes também demonstraram a presença de anticorpos específicos contra moléculas IgA1 deficientes em glicosil no soro de doentes com nefropatia IgA, pelo que a detecção do nível de defeitos de glicosilação da molécula IgA1 no soro dos doentes ou de anticorpos específicos contra moléculas IgA1 deficientes em glicosil Portanto, a detecção da deficiência de glicosil glicosilação da molécula IgA1 ou anticorpos específicos contra a molécula IgA1 deficiente em soros de doentes tem o potencial de se tornar um método de diagnóstico não invasivo para o diagnóstico clínico da nefropatia IgA, embora continue por validar através do estabelecimento de um ensaio normalizado internacionalmente e de um grande estudo de controlo de casos. A nefropatia IgA é um grupo de doenças que partilham estas características imunopatológicas. No entanto, as manifestações clínicas e patológicas da doença são muito diversas, e em IgA a nefropatia renal é não só essencial para um diagnóstico definitivo, mas também como um dos factores de risco mais importantes na determinação do prognóstico. Como os critérios para determinar o grau de patologia no diagnóstico da nefropatia IgA variam, há muito que existe uma confusão significativa no trabalho clínico e na investigação clínica tanto na China como no estrangeiro, ao ponto de ainda haver falta de um plano de tratamento baseado na patologia, o que não é conducente à normalização das directrizes de tratamento e à avaliação dos resultados do tratamento. Em 2003, o International IgA Nephropathy Consortium iniciou um estudo multicêntrico global, e em 2009 o WCN publicou as suas últimas descobertas – o estabelecimento de um novo sistema de classificação patológica para a nefropatia IgA ( OxfordClassificação). O estabelecimento deste sistema é importante para padronizar o diagnóstico patológico da nefropatia IgA, procurando factores de risco em patologia clínica que estejam intimamente relacionados com o prognóstico, e identificando populações para intervenção terapêutica. Devido à diversidade das manifestações clínicas e patológicas da nefropatia IgA, o seu tratamento também varia. Com os recentes avanços na medicina baseada na evidência, o conceito de desenvolver planos de tratamento para a nefropatia IgA com base na medicina baseada na evidência tem recebido uma atenção crescente por parte de um vasto leque de médicos. Por estas razões, em 2003 o nosso departamento propôs recomendações de tratamento médico baseado em provas para a nefropatia IgA com base nas provas dos estudos clínicos da nefropatia IgA da altura (Wang H Y, Lu J C, Zhang H. Avaliação das opções de tratamento para a nefropatia IgA em adultos, numa perspectiva de medicina baseada em provas. Chinese Journal of Internal Medicine. 2004;43:712). A recomendação foi feita para ajudar os nefrologistas na China a compreender os protocolos de tratamento médico baseado em provas para a nefropatia IgA e para corrigir os protocolos de tratamento empírico anteriores. Um estudo recente do Registo de Doenças Glomerulares de Toronto concluiu que a tensão arterial média e os níveis médios de controlo da proteinúria durante o tratamento eram factores de risco independentes para a diminuição da taxa de filtração glomerular, e estudos clínicos prospectivos no nosso departamento sugeriram que o controlo da proteinúria abaixo de 1g/d e a remissão da proteinúria têm um efeito protector significativo na progressão da doença, sendo a maioria dos doentes capaz de atingir uma função renal estável e uma A taxa de declínio foi significativamente mais lenta. Portanto, o tratamento da nefropatia IgA deve visar a obtenção de proteinúria inferior a 1g/d. Com base nos resultados da actual investigação médica baseada em evidências, para o tratamento da nefropatia IgA comummente utilizada em relação à ACEI/ARB, glucocorticóides (doravante referidos como hormonas). Os princípios da terapia imunossupressora são recomendados da seguinte forma: (1) ACEI/ARB: Os doentes com proteinúria acima de 0,5g/d ou nefropatia IgA com hipertensão (>130/80mmHg) devem ser tratados com medicamentos ACEI/ARB adicionais (recomendação de nível A). O uso adequado de ACEI/ARB (ver Capítulo 20, secção 2 para detalhes) inclui: restrição da ingestão de sal (<6g/d), que pode ser combinada com diuréticos como o hidroclorotiazida 12,5-25mg/d; utilização de bloqueadores RAAS em doses adequadas, mais de 2 vezes a dose habitual dentro da gama de tolerância da tensão arterial, por exemplo, ramipril 10mg/d, benazepril 20mg/d, coxsartan 100mg/d e doses de valsartan 160mg/d ou mais; análogos combinados ACEi e ARB para ajudar a reduzir os níveis de proteinúria do paciente. (Um ensaio prospectivo randomizado controlado (TCR) de 10 anos da Itália em 2004 confirmou a eficácia das hormonas na redução da proteinúria e na protecção da função renal em doentes com IgAN, seguido de 2 TCR do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim e da Itália. (3) Para doentes com nefropatia progressiva por IgA (creatinina sanguínea mais de 15% por ano, ou creatinina sanguínea 133-250 μmol/L) e glomerulosclerose patológica não superior a 50%, a combinação hormonal pode ser adicionada. Terapia com ciclofosfamida: prednisolona 40 mg/d e reduzida a 10 mg/d durante dois anos, e azatioprina 1,5 mg/kg.d durante dois anos após 3 meses de terapia cíclica 1,5 mg/kg.d, que é muito eficaz para atrasar a progressão da insuficiência renal (estudo da classe A). Outros agentes imunossupressores: hormona combinada com azatioprina: um estudo multicêntrico da Europa envolvendo 207 doentes com IgAN (proteinúria >1g/d, creatinina sanguínea <2mg/dl) mostrou que a hormona combinada com azatioprina não era superior à terapia hormonal apenas na redução da proteinúria e na protecção da função renal; micofenolato mofetil (MMF): estudos actuais do RCT da China e do Ocidente, resultados É controverso e em doentes com função renal (eGFR<60ml/min.1,73m2), as hormonas combinadas com MMF podem causar pneumonia grave atrasada, incluindo pneumonia por Pneumocystis carinii e devem ser cuidadosamente monitorizadas; a ciclosporina A em IgAN, embora capaz de reduzir a proteinúria, pode acelerar a progressão da função renal e não é, portanto, clinicamente recomendada. (4) Tratamento de tipos específicos de nefropatia IgA: para a "nefropatia IgA" com síndrome nefrótica e patologia leve: a maioria dos estudiosos considera geralmente que estes pacientes têm nefropatia microscópica combinada com depósito de IgA, e o seu tratamento e resposta às hormonas são os mesmos que para a nefropatia microscópica; nefropatia crescente IgA: a presença de crescentes é O tratamento da nefropatia IgA deve basear-se no tratamento da nefrite crescente tipo II e deve ser uma terapia imunossupressora intensiva, ou seja, choque hormonal combinado com ciclofosfamida; nefropatia segmentar focal necrosante IgA: muitos estudiosos acreditam que a terapia imunossupressora intensiva, ou seja, o choque hormonal combinado com drogas citotóxicas ou medicamentos imunossupressores, deve ser dada no contexto de alterações patológicas de fundo para a Tomada de decisões: se as alterações patológicas de fundo forem ligeiras hiperplasias tilacóides, o prognóstico é frequentemente bom e não é necessária uma terapia imunossupressora intensiva para este grupo de pacientes; se as lesões de fundo forem combinadas com a formação de lua crescente ou alterações proliferativas marcadas, referir-se aos princípios de gestão da vasculite (recomendação de nível C). (5) Outras medidas terapêuticas: amigdalectomia: a grande maioria dos estudos sugere que a amigdalectomia pode ajudar a reduzir episódios agudos de hematúria e proteinúria, enquanto o efeito protector sobre a função renal é controverso e há falta de estudos prospectivos; tratamento com óleo de peixe: um estudo prospectivo randomizado e controlado dos EUA sugere que a utilização de óleo de peixe 6-12g/d tem um efeito protector sobre a função renal na nefropatia progressiva por IgA; contudo, os estudos acima referidos No entanto, estes estudos não foram confirmados por outros estudos, e uma meta-análise de Strippoli et al. não mostrou qualquer benefício da utilização de óleo de peixe no IgAN. Como a nefropatia IgA é uma doença crónica progressiva, à medida que se realizam estudos controlados mais aleatorizados, haverá melhores provas para orientar os clínicos na escolha das opções de tratamento para retardar a progressão da função renal.