Nos últimos anos, a DRGE como doença benigna do esófago tem atraído cada vez mais a atenção de médicos e doentes. Em Abril de 2006, o académico Wang Zhonghao apelou a um novo entendimento do GERD na comunidade médica, e um grande número de pacientes, especialmente aqueles com sintomas respiratórios como asma e tosse, foram tratados eficazmente. O tratamento de microfrequência do esófago inferior com estrogénios está também a ser utilizado como um tratamento rápido, indolor e eficaz para a comunidade GERD. Como o número de pacientes observados e acompanhados, observámos que a disfunção do nervo vago pode ser o principal mecanismo para o aparecimento e progressão dos sintomas numa proporção de pacientes, que provisoriamente assumimos ser a síndrome de Vagusnervedisfunction (VDS). A patogénese desta síndrome é fundamentalmente diferente da do GERD, que é considerada pela comunidade médica actual como sendo causada por uma variedade de sintomas dentro e fora do tracto gastrointestinal. A base anatómica do décimo par de nervos cerebrais – o nervo vago é um nervo misto, o nervo cerebral viajante mais longo e mais amplamente distribuído no corpo, contendo quatro componentes de fibras: fibras parassimpáticas, fibras sensoriais viscerais gerais, fibras somatosensoriais gerais e fibras motoras viscerais específicas. O nervo vago liberta muitos ramos nas regiões craniana, torácica e abdominal, os mais importantes dos quais são: 1. o nervo laríngeo superior, o ramo exterior inerva o músculo cricotiróide. O ramo interno está localizado na mucosa laríngea acima da glote, bem como na epiglote e na raiz da língua.2 O ramo cervico-cardíaco, que tem dois ramos, superior e inferior, desce para a cavidade torácica e forma o plexo cardíaco com o nervo simpático.3 O nervo laríngeo recorrente, cujas fibras motoras inervam todos os músculos laríngeos excepto o músculo cricotiroidiano, e cujas fibras sensoriais são distribuídas para a mucosa laríngea abaixo da glote. No seu curso, liberta os ramos cardíaco, brônquico e esofágico, que unem os plexos cardíaco, pulmonar e esofágico respectivamente.4. Os ramos brônquico e esofágico, além de inervar os músculos lisos e glândulas, também conduzem a sensação nos órgãos e pleura.5. Os ramos gástricos e hepáticos anteriores, perto do cárdia, têm origem no tronco vaginal anterior. O ramo anterior do estômago corre ao longo da menor curvatura do estômago para a direita, enviando 4-6 pequenos ramos ao longo do caminho para a parede anterior do estômago, com o seu ramo terminal em forma de “garra de corvo” na parede anterior do piloro. Há um a três ramos hepáticos, que unem o plexo hepático e se ramificam com a artéria hepática intrínseca ao fígado e à vesícula biliar. 6. O ramo gástrico posterior, que surge do tronco vaginal posterior próximo da cárdia, viaja profundamente ao longo da menor curvatura gástrica e ramifica-se ao longo do caminho para a parede gástrica posterior. O ramo terminal, tal como o ramo gástrico anterior, ramifica-se num padrão de “garra de corvo” e distribui-se pela parede posterior do seio pilórico e ducto pilórico. 7. O ramo ventral, originário do tronco vaginal posterior, viaja para a direita e juntamente com o nervo simpático forma o plexo ventral, que acompanha o tronco ventral, artéria mesentérica superior e artéria renal até à bílis, baço, intestino delgado, ceco, cólon, cólon transversal, fígado, pâncreas e rim. A maioria dos órgãos abdominais. Os sintomas da DRGE vão desde o zumbido e salivação ao pânico e falta de ar, desde a DRGE com lesões da mucosa esofágica devido ao refluxo ácido até à DRGE sem lesões da mucosa esofágica devido ao refluxo biliar, desde a irritabilidade e o choro nas crianças até à ansiedade e depressão nos adultos, e estão todos relacionados com os órgãos efetores dos ramos nervosos vaginais (laringe, epiglote, canal auditivo externo, coração, pulmões, esófago, estômago, vesícula biliar, etc.). estômago, vesícula biliar, etc.). A DRGE causa sintomas como zumbido, espirro, corrimento nasal, ronco, rouquidão e chiado, ou são todos sintomas, incluindo DRGE, o resultado de disfunção vagal ou desregulamentação? E estudos epidemiológicos demonstraram que embora a DRGE seja um factor importante na ocorrência de sintomas extra-digestivos, não existem agora provas suficientes que sugiram que o refluxo ácido ocorra antes dos vários sintomas concomitantes [1]. III. Percepções dos dados clínicos Insight 1: Porque é que a GERD é difícil de curar? Embora seja uma doença benigna, a DRGE é uma doença crónica recorrente. Durante o nosso acompanhamento a longo prazo, descobrimos que, especialmente em doentes com problemas respiratórios, após a aplicação de drogas antiácidas orais ou mesmo de fundo, embora os sintomas de refluxo ácido como o refluxo ácido e a azia tenham melhorado significativamente ou mesmo desaparecido, os sintomas respiratórios não melhoraram significativamente ou não melhoraram a longo prazo. Estes doentes são excluídos da asma alérgica e da asma primária e têm pouco sucesso com medicamentos antiespasmódicos e antiasmáticos, a maioria dos quais necessita de hormonas ou espera que os sintomas se resolvam por si próprios. A nossa explicação é que embora as drogas antiácidas e a dobragem fúndica reduzam a exposição do esófago inferior ao ácido, a disfunção vagal persiste ou ocorre intermitentemente, resultando em alterações patológicas nos órgãos efetores do “ramo sensível” do nervo vago. Perspectiva 2: Porque é que sintomas como refluxo ácido e sibilância são suaves durante o dia, mas pronunciados à noite? Muitos pacientes com sibilância respiratória descrevem os seus sintomas de uma forma que realça duas características dos ataques nocturnos de asma: em primeiro lugar, existe um padrão temporal, basicamente entre as horas da manhã. Em segundo lugar, os sintomas são graves e potencialmente fatais, tendo mesmo havido casos de traqueotomia de emergência após síncope laringospástica. A nossa explicação é que porque existem nervos autónomos que se adaptam aos ciclos biorrítmicos do corpo na regulação das actividades do corpo e porque são os nervos parassimpáticos e simpáticos que actuam em conjunto. O nervo vago, como principal nervo parassimpático, torna-se disfuncional durante a noite quando o corpo está em repouso e perde a sua regulação tónica normal do órgão-alvo, ou o sistema nervoso simpático, que é a sua contraparte, não actua como antagonista no tempo, resultando em alterações patológicas no “ramo sensível” do órgão efetor. A opinião actual é que a DRGE é um tipo de DRGE, que é causada pelo refluxo da bílis no estômago e resulta em azia, refluxo ácido e dores no peito, sem ruptura da mucosa do esófago [2]. Em aproximadamente 20% dos doentes com sintomas típicos de NERD, a monitorização 24h do pH esofágico não sugere refluxo ácido patológico, mas o seu índice de sintomas é positivo [3]. O GERD não ácido é definido como refluxo de conteúdos gástricos para o esófago, resultando apenas em pequenas alterações no PH esofágico ou na presença de refluxo biliar. Tem sido relatado na literatura[4] que os mecanismos fisiopatológicos das DRGE não ácidas e das DRGE ácidas não são muito diferentes, principalmente devido à presença de transitoreferrelacionamentos de esfincteresofágicos (TLESRs), apenas a natureza do material refluxado é diferente. Esta literatura afirma especificamente que o refluxo não-ácido também pode causar sintomas intra-esofágicos e extra-esofágicos, e embora o mecanismo seja desconhecido, a relação entre o refluxo não-ácido e a percepção dos sintomas e a PH é agora conhecida [5]. Se explicado em termos monísticos, o problema torna-se muito simples, uma vez que tanto o esfíncter esofágico inferior como o estômago, o duodeno e a vesícula biliar são órgãos efetores do nervo vago, e a regulação deficiente do nervo vago torna possível que cada órgão efetor desenvolva alterações patológicas (aumento da função digestiva?). . Inspiração 4: Porque é que existe uma elevada incidência de DRGE na população pediátrica? Estudos demonstraram que a doença faringotraqueal crónica está associada a DRGE patológica em pelo menos 59% dos doentes pediátricos[1,6]. Para além do tabagismo, consumo de álcool, sobreaquecimento, medicamentos, infecção por H. pylori, e irregularidades no início e fim da vida nocturna, acreditamos que a explicação mais plausível é que o refluxo patológico ocorre porque o sistema nervoso do corpo não está bem desenvolvido durante a infância. IV. A evidência clínica Zhou xx, uma mulher, foi admitida com 45 anos de refluxo, 35 anos de dores no peito e 8 anos de aperto intermitente na garganta. Este paciente também teve arritmias cardíacas significativas e erupções ventriculares prematuras. O diagnóstico de DRGE foi confirmado no nosso hospital e o doente foi tratado com microfrequência no esófago inferior. Após o tratamento, a regurgitação, dor torácica e aperto na faringe melhoraram significativamente, tal como a arritmia e bradicardia ventricular. É bem conhecido que a regulação autonómica do coração em condições normais é equilibrada pela interacção conjunta dos nervos simpáticos e vagais, e que o coração exibirá várias arritmias se qualquer factor externo perturbar este equilíbrio. Nesta paciente, a nossa explicação é que o calor de radiofrequência aplicado ao esófago inferior estimulou o ramo esofágico do nervo vago, que regulou reflexivamente o ramo cardíaco do nervo vago e o nervo laríngeo superior inervando o coração, equilibrando a regulação originalmente “desequilibrada” do coração e dos músculos laríngeos. O paciente Zhang xx, um homem, foi internado no hospital com episódios recorrentes de sibilância durante 4 anos. Após uma história detalhada, o paciente queixou-se de refluxo ácido ocasional e azia, e muitas vezes tinha pouco apetite. O doente foi tratado com micro radiofrequência no esófago inferior e medicação anti-espasmódica oral de longa duração, antiasmática e supressora de ácido, mas a sibilância recorrente continuou. Também monitorizámos o pH esofágico de 24 horas do paciente e a electrocardiografia ambulatória para compreender o funcionamento do sistema nervoso autónomo do paciente pela variabilidade do ritmo cardíaco (HRV). Os resultados mostraram um aumento significativo tanto no tom vagal como no tom simpático e, mais importante, um abrandamento do ritmo cardíaco em conjunto com o refluxo ácido, medido por pH de esófago 24 horas e ECG. Este fenómeno parece ser mais indicativo do facto de que todos os factores iniciadores têm origem no nervo vago. Os nervos simpáticos e parassimpáticos actuam sobre o mesmo órgão de uma forma mutuamente antagónica e unificada. Normalmente, quando o organismo está calmo ou a dormir, a actividade parassimpática é aumentada e os nervos simpáticos são inibidos, resultando num abrandamento do ritmo cardíaco, numa queda da pressão arterial, broncoconstrição (asma?) , diminuição da pupila, aumento da actividade digestiva (refluxo ácido, regurgitação, refluxo biliar?) etc. O aumento da parassimpática ou a diminuição da actividade simpática irá perturbar este equilíbrio e resultar em mudanças patológicas. Influências autónomas sobre a DRGE também foram relatadas em estudos anteriores, tais como: hipersensibilidade visceral, sistema nervoso entérico, reflexos vagal-vagais, eixo cérebro-vagal, etc.[7]. No entanto, tudo foi transmitido como parte do sistema neurológico que é discutido em último lugar na patogénese. No que diz respeito ao diagnóstico e tratamento desses pacientes, o VHR é uma nova ferramenta para a avaliação não invasiva da actividade autonómica e é um indicador quantitativo comummente utilizado para a avaliação independente da actividade autonómica. Com excepção da asma primária, úlceras gástricas, esofagite e asma alérgica, monitorização simultânea do PH esofágico de 24 horas do doente e ECG ambulatorial, a avaliação por HRV pode detectar funções autonómicas anormais, o que, quando comparado com o PH esofágico, ajudará no diagnóstico da síndrome de disfunção vagal (SDV). A actividade simpática e parassimpática é regulada nos centros superiores do cérebro, particularmente no lóbulo límbico e hipotálamo. As seguintes modalidades de tratamento vagal têm sido relatadas na literatura: medicamentos anticolinérgicos orais, estimulação de fisioterapia somática, estimulação do nervo vago ou geradores de estimulação do nervo vago implantável. No entanto, os resultados são limitados e há efeitos adversos concomitantes: rouquidão 37%, dor de garganta 11%, tosse 7%, falta de ar 6%, anomalias sensoriais 6%, dores musculares 6%. Mais recentemente, tem sido sugerido que existe um sistema nervoso autonómico superior aos nervos simpáticos e parassimpáticos, um sistema nervoso social exclusivo dos mamíferos [8]. Em conclusão, algumas pacientes com DRGE podem ter episódios recorrentes devido a disfunções vagais, mas há uma falta de modulação eficaz do nervo vago, e o tratamento principal pode precisar de voltar à regulação do próprio corpo.