A hemoptise é uma das emergências mais comuns na medicina respiratória, variando desde uma pequena quantidade de sangue na expectoração até centenas de mililitros de sangue de cada vez. A hemoptise pode ser uma manifestação importante de uma variedade de doenças graves e deve ser levada muito a sério, mesmo que a hemoptise seja mínima. Por vezes, o que começa como sangue no escarro pode ser um precursor de hemoptise fatal, que pode levar à morte por asfixia se não for resgatado a tempo. É portanto de grande importância conhecer o diagnóstico e o tratamento da hemoptise.
I. Definição de hemoptise
A hemoptise é definida como a hemorragia de qualquer parte do sistema respiratório abaixo da laringe e a tosse pela boca. Não existe uma norma universalmente aceite para a definição de hemoptise. É geralmente aceite que uma hemoptise de 24h de 100ml ou menos é considerada uma pequena hemoptise, 100-500ml é uma hemoptise moderada e 500ml ou mais é uma grande hemoptise; uma única hemoptise de 300-500ml é também considerada uma grande hemoptise. A hemoptise fatal pode ocorrer tão subitamente que é demasiado tarde para tomar medidas de ressuscitação eficazes, e nem a radiografia prévia do tórax nem os sinais clínicos podem prever a ocorrência iminente de hemoptise. Por conseguinte, nos últimos anos tem sido sugerido que a hemoptise de mais de 100 ml de cada vez é considerada como hemoptise.
Causas de hemoptise
Existem muitas causas de hemoptise e estima-se que 100 doenças podem causar hemoptise, incluindo muitas doenças sistémicas. Algumas das causas são facilmente identificadas, mas em 5%-15% dos doentes com hemoptise a causa não pode ser identificada, apesar de um exame minucioso. Nos últimos anos, tem sido relatada na China uma hemoptise que se deve principalmente a cinco doenças: tuberculose, bronquiectasias, cancro do pulmão, pneumonia e doenças cardiovasculares.
Diagnóstico de hemoptise
(a) História médica
1. idade
A hemoptise devida à bronquiectasia e estenose mitral ocorre principalmente em doentes jovens com menos de 40 anos de idade, enquanto que o cancro broncopulmonar é uma causa comum de hemoptise em doentes com mais de 40 anos de idade.
2. história de doenças das vias respiratórias
Deve-se ter o cuidado de distinguir isto de uma história de doença gastrointestinal. Aqueles com hemorragias gastrointestinais são frequentemente acompanhados por náuseas e vómitos, e os doentes têm frequentemente um historial e sinais de úlcera ou cirrose hepática. Se necessário, a laringoscopia ou endoscopia pode ser realizada para identificar hemorragias respiratórias ou gastrointestinais.
3. sensações torácicas anormais
As sensações anormais no peito, tais como ardor, peso e dor torácica imprecisa podem ser confinadas ao local da hemorragia, ou a um lóbulo específico ou mesmo a um pulmão.
4. história da hematúria
Os doentes com hematúria que também apresentam hemoptise devem considerar a possibilidade de granulomatose de Willebrand, síndrome de hemorragia pulmonar-nefrite e poliartrite nodosa.
5) Aparência de expectoração
A saliva sangrenta misturada com saliva branca sugere que o paciente pode ter cálculo brônquico. A expectoração espumosa rosa é comum em doentes com edema pulmonar devido a insuficiência cardíaca esquerda. A saliva de cor de ferrugem, castanha ou vermelho-púrpura escura é comum na pneumonia bacteriana. A expectoração do pus misturado com sangue ocorre em doentes com doença pulmonar aguda ou subaguda e é mais provável que se deva a abscesso pulmonar ou pneumonia; em doentes com doença pulmonar crónica, a bronquiectasia é mais provável.
(ii) Sinais físicos
Os dedos de morteiro e pilão são mais frequentemente vistos no cancro do pulmão, bronquiectasias e abcessos pulmonares crónicos. O tremor diastólico e os sons de claudicação aberta sugerem uma estenose mitral. Os gânglios linfáticos cervicais, oblíquos e supraclaviculares aumentados devem ser considerados para o cancro do pulmão. A ulceração da linha média das vias aéreas superiores é frequentemente um sinal de granuloma da linha média.
(iii) Testes laboratoriais e especiais
1. exame de resultados
O exame bacteriológico da expectoração e o exame citológico devem ser realizados em casos de suspeita de tumor.
2. análises de sangue
Um aumento da contagem total de glóbulos brancos e um deslocamento para a esquerda dos núcleos neutrófilos ajuda no diagnóstico de infecção séptica. A análise da coagulação pode clarificar a presença ou ausência de distúrbios hemorrágicos.
3. raio-x do tórax
A radiografia do tórax é realizada rotineiramente para detectar a presença de inflamação, tumores ou anomalias vasculares em ambos os pulmões.
4.Computed tomografia
A tomografia computorizada (TAC) do tórax pode revelar anomalias anatómicas que não podem ser mostradas na radiografia normal, e pode melhor mostrar cavidades, massas isoladas, e gânglios linfáticos mediastinais e hilares aumentados.
5. broncoscopia fibroscópica
Para determinar a causa da hemoptise e o local da hemorragia, a broncoscopia fibrosa (FB) deve ser considerada como um exame de rotina.
6. broncografia
A bronquiectasia é frequentemente utilizada em doentes com bronquiectasia proposta para determinar a presença e extensão da lesão. A broncografia também pode revelar áreas de obstrução nos brônquios, fornecendo assim possíveis provas de cancro broncopulmonar.
7. arteriografia brônquica selectiva
A arteriografia é frequentemente realizada após broncoscopia e raio-x do tórax para localizar a hemorragia. Quando a broncoscopia não consegue localizar a hemorragia, a arteriografia sistémica das artérias de acompanhamento brônquica e não brônquica e dos leitos das artérias pulmonares pode ser utilizada para procurar sinais de vasos com tendência a sangrar.
8. ventilação pulmonar e perfusão
Se houver suspeita de doença embólica pulmonar e tráfego arterial e venoso pulmonar, a escolha de um scan de ventilação e perfusão pulmonar pode ser de importância diagnóstica.
9. outros testes de diagnóstico
Para algumas causas específicas de hemoptise, podem ser escolhidos testes especiais, tais como a ecocardiografia para o diagnóstico proposto de estenose mitral.
IV. Tratamento da hemoptise
(i) Tratamento farmacológico
1. tratamento farmacológico geral
2.Posterior hormona pituitária
3. procaína
4.Vasodilators
5.Fisetin injecção
6.Glucocorticoid
7.Litosterin (Bactrim)
8.Uterine constrictor
9.Other drogas
Cimetidina, metronidazol, etc.
(ii) Tratamento por broncoscopia de fibras ópticas
Para hemoptise persistente ou hemoptise que não tenha respondido ao tratamento médico, a broncoscopia fibrosa deve ser considerada para encontrar o local de hemorragia e para a parar.
1. lavado brônquico salino frio
2. medicação local
3. tratamento endotraqueobrônquico por laser
4.Endotracheobronchial crioterapia
5.Bronchial embolização da artéria para parar a hemorragia
(iii) Tratamento cirúrgico
Os doentes com hemoptise maciça que falharam o tratamento médico e têm uma certa reserva respiratória podem ser tratados cirurgicamente após o local da hemorragia ter sido esclarecido. Está provado que o tratamento cirúrgico pode reduzir a taxa de mortalidade de pacientes com hemoptise.
(iv) Outros tratamentos
Os pacientes com hemoptise maciça devem ser colocados em repouso absoluto no leito. Deve-se ter o cuidado de manter o lado afectado para baixo para que o sangue não se asfixie para o lado saudável. Para irritabilidade ou ansiedade, pode ser dada uma pequena quantidade de sedação, mas apenas na medida em que não inibe a tosse e a respiração. Para tosse violenta, pode ser administrada temporariamente uma pequena quantidade de codeína. Em caso de perda excessiva de sangue, a transfusão de sangue pode ser dada. Complicações tais como atelectasias, pneumonia por aspiração, asfixia e choque hemorrágico também devem ser prevenidas e activamente geridas.