Nos últimos anos, à medida que a população envelhece, o impacto de tumores malignos na sobrevivência de pacientes mais velhos tornou-se cada vez mais evidente. Estudos realizados nos EUA mostram que os tumores são a principal causa de morte em pessoas entre os 60-79 anos, >50% dos pacientes com tumores têm >65 anos, >70% das mortes relacionadas com tumores ocorrem acima dos 65 anos de idade, e espera-se que mais de 70% dos pacientes com cancro primário nos EUA tenham >65 anos de idade até 2030. Como tratar esta população especial de doentes oncológicos idosos é um problema real para o pessoal clínico. Devido à natureza única desta população de doentes e à falta de orientação para uma doença oncológica geriátrica específica, as directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sobre oncologia geriátrica, lançadas este ano, fornecem uma referência importante para os clínicos. Previsão do tempo de sobrevivência em pacientes mais velhos A idade real não é indicativa do tempo de sobrevivência esperado, estado funcional ou complicações do tratamento, nem é científico prever o tempo de sobrevivência para cada paciente mais velho com base na experiência do médico. Walter et al. mostraram que a condição geral dos idosos poderia ser dividida em três grupos e o seu tempo de sobrevivência previsto. Entre as mulheres idosas com 75 anos, 25% das que se encontravam em boa condição geral tinham um tempo de sobrevivência de até 17 anos, outras 50% em boa saúde tinham um tempo de sobrevivência previsto de 12 anos, e 25% em má condição geral poderiam esperar sobreviver por menos de 7 anos. Os modelos de risco de 2 e 4 anos de mortalidade baseados no estado funcional, idade e sexo dos pacientes idosos proporcionarão uma base útil para o desenvolvimento de estratégias de tratamento adequadas. Estado clínico e de investigação da oncologia geriátrica Uma análise dos dados de quase 30.000 doentes oncológicos nos Estados Unidos mostra que a proporção de doentes idosos que podem participar em estudos clínicos está a diminuir com o aumento da idade, com a proporção de doentes com mais de 65 e 75 anos de idade a participar em estudos clínicos a diminuir de aproximadamente 60% para aproximadamente 10%. A maior proporção de doentes idosos com cancro da mama participou em estudos clínicos, e a menor proporção de doentes com tumores do sistema nervoso central participou. Na maioria dos tumores, os doentes idosos eram maioritariamente, por exemplo, a maioria dos doentes com cancro do pulmão eram idosos, mas os dados clínicos provinham quase exclusivamente de pessoas não idosas, tendo sido analisadas apenas algumas pequenas amostras de subgrupos de doentes idosos. É evidente que o tratamento de pessoas idosas não pode ser orientado por estudos de pessoas não idosas, e apesar da falta de tratamento baseado em provas de pessoas idosas em oncologia, o tratamento de pessoas idosas não deve ser ignorado. A experiência clínica diz-nos que o uso de medicamentos eficazes em pacientes idosos não deve ser restringido apenas com base na idade, mas que os tratamentos que afectam claramente a qualidade de vida e não têm qualquer benefício de sobrevivência devem ser evitados. Orientações clínicas para orientações Devemos primeiro avaliar os pacientes com base no seu estado funcional, co-morbilidades e esperança de vida, antes de podermos desenvolver estratégias de tratamento adequadas. Isto inclui uma avaliação do risco da própria doença tumoral, incluindo o estadiamento clínico e o risco de recorrência e progressão; uma avaliação das condições comórbidas que interferem com o tratamento tumoral e a tolerabilidade, incluindo a desnutrição, a deficiência sensorial, a medicação combinada, o apoio social, a depressão, a demência e as quedas; e uma avaliação dos objectivos de tratamento desejados pelo paciente. Nesta base, a estratificação baseia-se no tempo até à morte ou na esperança de vida do tumor e no risco de complicações. As pessoas de risco médio e alto devem ser ainda avaliadas quanto à dependência funcional e comorbidades, e os objectivos desejados do paciente devem ser novamente avaliados e tratados separadamente de acordo com os três níveis de estado funcional. Os indivíduos de baixo risco podem ser tratados com controlo dos sintomas e cuidados de apoio. As directrizes também abordam os princípios gerais de tratamento em cirurgia, radioterapia e medicina interna e as características de certos tumores em pacientes idosos. O sistema de Avaliação Geriátrica Integral (CGA) é central para a avaliação de tumores geriátricos e difere da pontuação anteriormente utilizada no Karnofsky Physical Status (KPS) e da pontuação do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Mesmo para pacientes com boa pontuação KPS ou ECOG, alguns deles têm um mau estado funcional e não podem tolerar tratamentos convencionais. A avaliação de Li (Li) et al. sobre 700 doentes oncológicos idosos ≥65 anos de idade na China mostrou que 12% dos doentes com pontuação ECOG 0-2 eram completamente incapazes de cuidar de si próprios na vida diária. O sistema de avaliação CGA inclui vários aspectos do estado funcional, comorbidades, medicação composta, estado socioeconómico, síndrome geriátrica e estado nutricional, e está dividido em três partes principais: (i) avaliação funcional; (ii) avaliação da comorbidade; e (iii) avaliação da medicação composta. Avaliação funcional O grau de dependência e deficiência funcional reflecte frequentemente a saúde real e a função física dos idosos, e é o núcleo da avaliação da CGA e uma base importante para a selecção do tratamento. A avaliação funcional centra-se na capacidade de realizar actividades da vida diária (ADL) e na capacidade de utilizar as ferramentas da vida diária (IADL). A ADL é principalmente as funções básicas da vida interior normal, incluindo o autocuidado como comer, vestir-se e tomar banho, enquanto que a IADL é as funções complexas de ser capaz de manter a independência de movimento na comunidade, incluindo tomar transporte, gerir dinheiro, tomar medicamentos, fazer compras, fazer chamadas telefónicas e limpar. Em pacientes mais idosos, ter uma IADL independente está associado à tolerância à quimioterapia e à sobrevivência prolongada. As avaliações também podem ser combinadas com testes laboratoriais para avaliar o risco de redução da função e aumento da mortalidade dos pacientes; por exemplo, estudos têm descoberto que a elevada interleucina-6 (IL-6) e o D-dímero estão associados à dependência funcional e mortalidade em solitários residentes na comunidade com idade de ≥71 anos, que ≥70 anos, a elevada IL-6 e proteína C reactiva estão associados a marcha lenta e força de preensão reduzida, e que o elevado D-dímero está associado à redução da função cognitiva. No futuro, os testes de marcadores inflamatórios (IL-6, D-dimer) poderão ser capazes de prever a idade fisiológica dos pacientes mais velhos. medida que os pacientes envelhecem, as comorbilidades tais como doenças cardíacas, insuficiência renal, demência, depressão, anemia e osteoporose aumentam significativamente, afectando significativamente o tratamento e a tolerabilidade do tumor, e a interacção entre as comorbilidades e o tumor em pacientes mais velhos deve ser notada. As comorbidades afectam os resultados oncológicos de três maneiras: (i) as comorbidades graves tornam os efeitos adversos do tratamento demasiado pronunciados; (ii) a interacção entre as comorbidades e o tratamento oncológico afecta o funcionamento do paciente; e (iii) o tratamento oncológico não prolonga a sobrevivência do paciente devido às comorbidades. Por conseguinte, os doentes devem ser avaliados quanto a co-morbilidades antes do tratamento. O tratamento oncológico pode interferir com as comorbidades que afectam o estado funcional do paciente (por exemplo, insuficiência renal); aumento do risco de tratamento oncológico devido a comorbidades graves (por exemplo, cardiomiopatia); insuficiência renal, diabetes, doença pulmonar, tabagismo e insuficiência cardíaca podem reduzir a esperança de vida. Um estudo descobriu que a sobrevivência sem doença (DFS) era mais curta em doentes com cancro colorrectal com diabetes mellitus comorbida (DM) do que naqueles sem DM. As comorbilidades também devem ser avaliadas quanto à gravidade, com particular atenção aos problemas gastrointestinais, insuficiência renal, doença cardíaca, DM, anemia, demência, depressão, osteoporose, distúrbios pulmonares, tabagismo e consumo de álcool. Outras avaliações As interacções droga-droga e drogade-doente são também questões importantes na gestão de pacientes mais idosos, com mais comorbilidades e combinações mais significativas de drogas e reacções adversas de drogas e interacções droga-droga. Beers et al. desenvolveram um método para identificar riscos potenciais ao prescrever múltiplas drogas em pacientes idosos. Samsa et al. também estudaram a segurança da polifarmácia em pacientes idosos, aplicando estas ferramentas para minimizar o risco de polifarmácia em pacientes idosos. O sistema CGA também inclui uma avaliação do uso concomitante de múltiplos medicamentos, uma avaliação do estado nutricional, uma avaliação da função cognitiva, uma avaliação do estado socioeconómico, e uma avaliação das síndromes geriátricas, particularmente demência, depressão, quedas, delírio e osteoporose. Outras questões a ter em conta A directriz está igualmente preocupada com sintomas comuns em pacientes mais idosos, uma vez que estes podem levar à dependência funcional, particularmente naqueles com dependência pré-existente da IADL. Os sintomas graves podem levar a um declínio da função que pode comprometer o tratamento, por exemplo, em mais de 50-70% dos pacientes com tumores avançados, a fadiga relacionada com tumores, que pode ser ainda mais grave do que a dor ou náuseas e vómitos, conduzirá a um rápido declínio da função em pacientes mais idosos e afectará o prognóstico. Evidentemente, o sistema CGA não pode ser utilizado para todos os doentes idosos e podem ser utilizados vários métodos de avaliação especializados para complementar a CGA, a fim de proporcionar uma avaliação mais abrangente de problemas específicos. O sistema CGA permite a selecção de pacientes apropriados para um tratamento eficaz e seguro. Com base no rastreio e no sistema CGA, os pacientes idosos são divididos em grupos de alto, médio e baixo risco. Para os grupos de alto e médio risco, o grau de dependência funcional e as co-morbilidades serão ainda mais avaliados, enquanto que para os pacientes de baixo risco, apenas é necessário o controlo dos sintomas ou cuidados paliativos. Os doentes dos grupos de médio e alto risco são divididos em grupos funcionalmente independentes, moderadamente deficientes, e com maiores deficiências funcionais e/ou com co-morbilidades com base na sua avaliação funcional. Os doentes funcionalmente independentes e sem co-morbilidades graves podem receber a maioria dos tratamentos normais sem ter em conta a idade, e o controlo dos sintomas ou tratamento de apoio apenas se contra-indicados; os doentes com deficiência funcional moderada, quer tenham ou não co-morbilidades, são propensos a complicações de tratamento e o tratamento individualizado deve ser considerado para este grupo, com especial consideração da sua dose de tratamento, e o controlo dos sintomas ou tratamento de apoio apenas é considerado se contra-indicado Se contra-indicado, considerar apenas o controlo dos sintomas ou a terapia de apoio; para os pacientes com grandes deficiências funcionais e/ou comorbilidades, a terapia de apoio apenas deve ser administrada independentemente de co-morbilidades graves. Orientação clínica sobre o sistema CGA O sistema de Avaliação Geriátrica Integral (CGA) pode ser utilizado no contexto clínico para classificar os pacientes em grupos tratáveis, modificáveis e de apoio. A análise de subgrupos de estudos anteriores revelou que pacientes com idades compreendidas entre ≥70 anos não toleravam quimioterapia de forma significativamente diferente dos pacientes não idosos, mas os pacientes idosos nestes estudos clínicos foram examinados e podem ter sido mais saudáveis do que a população idosa em geral, e os resultados não são representativos de toda a população de pacientes idosos. Uma análise de Chen et al. de 60 pacientes com idades compreendidas entre ≥70 anos antes e depois da quimioterapia mostrou que os pacientes idosos toleram geralmente os efeitos adversos da quimioterapia com impacto limitado na dependência funcional, complicações e qualidade de vida, e que o tratamento de pacientes idosos deve ser observado e monitorizado prontamente. Hurria et al. descobriram que os pacientes ≥73 anos de idade, com tumores gastrointestinais e do tracto urinário, utilizando regimes padrão de quimioterapia, polifarmácia, recaída no prazo de 6 meses, dependência funcional e falta de apoio social eram propensos a classificar as reacções adversas após a quimioterapia num modelo construído com base em dados de 500 pacientes idosos. Extermanna et al. desenvolveram um modelo matemático para prever reacções adversas após quimioterapia em pacientes idosos, e também resumiram as aplicações clínicas actuais da CGA na previsão da toxicidade da quimioterapia, probabilidade de sobrevivência, complicações perioperatórias, e estadias hospitalares pós-operatórias prolongadas. a expansão contínua da CGA em aplicações clínicas levará o tratamento de pacientes idosos para a era da individualização. Estudos em idosos descobriram a cardiotoxicidade relacionada com a idade das antraciclinas e a cardiotoxicidade relacionada com o trastuzumabe (CHF). A neurotoxicidade cerebelar devida à citarabina foi fortemente associada à idade (>60 anos) e à redução da função renal. O efeito mielossupressor da quimioterapia é significativamente mais elevado a partir dos 65 anos de idade, e a aplicação do factor de crescimento reduz a mielossupressão em 50%. Para alguns tumores, a redução da dose de fármacos pode sacrificar a eficácia, exigindo o uso de factores estimulantes da colónia e encurtando o tempo de permanência em doentes idosos. A idade está associada a infecções resultantes do declínio de granulócitos após tratamento com ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + prednisona (CHOP) regimes para linfoma de grandes células, e as directrizes NCCN recomendam a utilização profiláctica de factores de crescimento no tratamento de doentes com linfoma ≥65 anos de idade com regimes CHOP ou semelhantes aos da CHOP. Com a idade, uma diminuição da taxa de filtração glomerular (GFR) leva a uma diminuição da excreção de drogas, permitindo a acumulação de drogas (platina, metotrexato, bleomicina) excretadas através dos rins, levando a um aumento da toxicidade. Os doentes idosos com oncologia, tumores geniturinários, mieloma múltiplo, e aqueles com doenças renais anteriores desenvolvem frequentemente disfunção renal e devem evitar drogas com nefrotoxicidade. Ao avaliar a função renal, os indicadores de creatinina no sangue não reflectem o estado da função renal e a depuração da creatinina deve ser escolhida para avaliação a fim de ajustar a dose do fármaco. No tratamento de doentes idosos, deve ser dada especial atenção a certos fármacos: o risco de trombose arterial, perfuração gastrointestinal e hipertensão devido a bevacizumab. Além disso, o estudo ECOG4599 mostrou que uma análise de subgrupos de pacientes com idades compreendidas entre ≥70 anos revelou que a quimioterapia combinada com bevacizumab não prolongava a sobrevivência em comparação com a quimioterapia apenas. Além disso, o painel recomendou que os pacientes idosos com linfoma deveriam ser monitorizados de perto quanto ao estado de actividade do vírus da hepatite B (HBV) quando utilizassem rituximab. Tratamento cirúrgico Um estudo analisou o risco pós-operatório de 460 pacientes oncológicos ≥70 anos de idade por CGA e mostrou que as complicações pós-operatórias eram mais frequentes em procedimentos complexos do que em procedimentos moderados e simples, mas não havia diferença na taxa de complicações e de hospitalização prolongada entre pacientes em diferentes fases de idade (70-74 anos, 75-79 anos, ≥80 anos) em cada procedimento. A previsão pré-operatória do risco pós-operatório dos pacientes mostrou que a idade não era a principal consideração para a cirurgia, que a condição geral e as co-morbilidades eram mais importantes do que a idade, e que os pacientes também deveriam ser acompanhados no pós-operatório para voltar à função pré-operatória o mais cedo possível. As directrizes também recomendam um instrumento padrão de avaliação cirúrgica para avaliação pré-operatória. Radioterapia Os doentes idosos que não possam ser submetidos a cirurgia e quimioterapia podem beneficiar de radioterapia radical ou paliativa. Para pacientes que não podem tolerar radioterapia convencional, a radioterapia de hiper-segmentação é uma opção, que se tem mostrado eficaz e bem tolerada no tratamento de pacientes idosos e onde a idade não é um factor limitativo. A radioterapia simultânea em pacientes idosos deve ser tratada com grande cautela, particularmente no tratamento de cancro de pulmão não pequeno de células avançadas localmente, onde a dose de agentes quimioterápicos precisa de ser ajustada para reduzir os efeitos tóxicos e a anfotericina está disponível para a radioterapia de tumores da cabeça e do pescoço. As directrizes NCCN para o tratamento da oncologia geriátrica conseguem uma abordagem humana ao cuidado do paciente, colocando maior ênfase no estado funcional dos pacientes mais velhos em vez da sua idade real através de rastreio e avaliação da sua função; concentrando-se e avaliando objectivamente a esperança de vida dos pacientes mais velhos para que o tratamento esteja mais de acordo com os objectivos desejados das pessoas mais velhas; concentrando-se nas comorbilidades e medicamentos compostos para que o tratamento evite reduzir tanto quanto possível a esperança de vida e a incapacidade funcional; e concentrando-se no controlo e gestão dos sintomas nas pessoas mais velhas para que os pacientes permaneçam nos cuidados dos idosos. O objectivo é controlar e gerir os sintomas do envelhecimento, para que os pacientes mantenham uma melhor qualidade de vida e tolerabilidade. Os objectivos do benefício do tratamento para os pacientes idosos oncológicos são prolongar a sobrevivência, manter e melhorar a qualidade de vida e a função, e proporcionar um melhor alívio dos sintomas. Permitir que os pacientes beneficiem de tratamento e evitar uma redução da esperança de vida e da tolerabilidade é um novo desafio para nós. As directrizes não só nos dão conhecimentos e métodos, como também nos permitem desenvolver novas ideias e pôr estas ideias em prática através do nosso comportamento. O campo da oncologia geriátrica é um desafio e uma área que requer cada vez mais atenção. Vamos colocar a teoria na prática clínica através da aprendizagem contínua e da prática cuidadosa, e continuaremos a ser progressistas e inovadores.