Diagnóstico e tratamento da paralisia cerebral
A paralisia cerebral, também conhecida como paralisia cerebral espástica (paralisia cerebral), foi inicialmente notificada por Ljule em 1841 e é uma disfunção cerebral não progressiva em bebés e crianças pequenas causada pela perda ou falta de capacidade de controlar alguns ou todos os nervos espinais devido a lesões nos centros nervosos superiores, principalmente nos neurónios superiores antes e durante ou após o nascimento, antes de terem amadurecido. As condições incluem a deficiência motora e a perda de sensibilidade sensorial devido a perturbações do desenvolvimento ou traumas. A atenção centra-se geralmente nas manifestações do nervo motor periférico, tais como monoplegia espástica, hemiplegia, paraplegia ou quadriplegia, movimentos involuntários e gémeos. No entanto, o atraso mental, dificuldades de aprendizagem, silêncio e perturbações sensoriais resultantes de danos no tecido cerebral não devem ser negligenciados.
A doença é complexa, grave, mentalmente retardada, gravemente incapacitante e mesmo incontrolável, com implicações familiares, sociais, económicas, emocionais e educacionais, e não é simplesmente um problema médico. A cirurgia é apenas adequada para uma pequena proporção de pacientes, principalmente do tipo espástico e retráctil, mas não para os tipos tardive e tónico. Mesmo que a cirurgia possa melhorar a forma e a função, a reabilitação a longo prazo e a formação profissional são necessárias após a cirurgia, caso contrário os resultados são mínimos.
A incidência de paralisia cerebral é estimada em 0,05%-0,2% em algumas partes da China, mas muitas vezes não é reconhecida à nascença e pode não ser detectada.
As causas da paralisia cerebral são complexas e podem envolver uma variedade de factores que existem ou ocorrem antes do nascimento, durante o parto e após o nascimento, por vezes não existe uma causa identificável óbvia, mas a hipoxia é provavelmente um dos factores mais comuns.
1. factores congénitos
(1) malformação do desenvolvimento cerebral, deficiência de massa cerebral no córtex cerebral e subsequente hipoplasia do fasciculus piramidal.
(2) Infecção fetal no corpo da mãe.
(3) Perturbações oxidativas intra-maternais e perturbações metabólicas que levam à hipoplasia e hidrocefalia.
(4) Toxicidade e traumatismo gestacional.
(5) Qualidades hemorrágicas maternas e hemorragia cerebral fetal.
(6) Exposição prolongada das gónadas maternas à radiação e à hipoplasia celular.
(7) Doença hemolítica do recém-nascido causando hipoxia e isquemia cerebral, esclerose das meninges ou córtex cerebral, formação de cistos ou atrofia causando paralisia.
(2) Descanso ventricular severo durante o parto, parto obstruído ou parto prolongado
A utilização inadequada de fórceps pode causar danos neurológicos, hemorragia intracerebral ou intracerebral, ou malposição fetal e fornecimento insuficiente de sangue à placenta, o que pode causar paralisia hipóxica. É mais comum.
3. traumas e doenças adquiridas, tais como traumas no cérebro e nos seus vasos sanguíneos
Encefalite, meningite, tumores, sarampo, tosse convulsa, hemorragia intracerebral, encefalite vacinal, monóxido de carbono, sulfureto de carbono ou envenenamento por manganês podem causar atrofia das vias piramidais e laterais do parênquima cerebral, formando cistos ou esclerose, resultando em paralisia cerebral, o que também é comum.
Princípios de tratamento
O tratamento da sequela da paralisia cerebral é difícil, complexo, multidisciplinar e multifacetado, não havendo um tratamento satisfatório disponível. O tratamento para aqueles que não podem ser educados (determinado pelo QI) é frequentemente ineficaz e, em alguns casos, pode requerer cuidados para toda a vida. A idade motora e a inteligência devem ser rotineiramente medidas antes do tratamento, e o tratamento é difícil para aqueles com um QI <70. Tanto as capacidades visuais, auditivas e de fala influenciam a escolha do tratamento e o resultado.
O tratamento geral inclui regimes de enfermagem e higiene, nutrição adequada, eliminação de irritantes e outras medidas que podem ajudar a melhorar a condição. Se forem criados centros especiais de tratamento e reabilitação para melhorar as condições e concentrar o tratamento, os resultados são ainda melhores.
(1) Reforço a longo prazo da educação, formação linguística, e melhoria da inteligência e da função.
(2) Melhorar o ambiente e reduzir a estimulação.
(3) Exercício funcional, juntamente com fisioterapia, terapia corporal, acupunctura e escoramento, reforçar pacientemente e meticulosamente o treino para promover o relaxamento muscular e o auto-controlo, a fim de melhorar a postura, marcha e função, prevenir deformidades e criar condições para o tratamento cirúrgico.
Exercícios passivos, banhos quentes, massagem, acupunctura e fisioterapia podem ser utilizados para o tipo espástico. Por vezes podem ser utilizados reflexos e pontos de estimulação anormais para fazer com que os reflexos ocorram e promovam o movimento; no tipo de discinesia tardive, o auto-controlo dos movimentos verdadeiramente voluntários deve ser treinado e isto é mais eficaz quando o adulto tem inteligência suficiente; no tipo de ataxia, o treino de tónus muscular e de sinergia de braços deve ser melhorado. A menos que haja uma lesão do feixe cônico, a cirurgia não é geralmente indicada; deformidades anquilosantes e gémeos podem ser corrigidas cirurgicamente mas não melhoram a função.
(4) Os aparelhos não podem corrigir a forma sigmóide mas podem ajudar a controlar movimentos sem propósito e tónus muscular, melhorar a postura e prevenir deformidades.
(5) A terapia ocupacional deve ser iniciada assim que os músculos possam ser relaxados após o treino. O objectivo é treinar o controlo dos dedos para movimentos relacionados com a vida, tais como comer, vestir e escrever, sem necessariamente requerer movimentos especiais como o desenho ou a cartografia.
(6) A medicação geral não é eficaz para a paralisia pós-cerebral. Alguns medicamentos podem ser utilizados sintomaticamente, mas não têm efeito a longo prazo.
A cirurgia só é utilizada com precaução limitada para complementar ou aumentar os benefícios de tratamentos não cirúrgicos. Se aplicada adequadamente, ainda existe um valor definido, e as deformidades e a função do membro e do tronco podem ser melhoradas em diferentes graus, enquanto que a mobilidade depende principalmente da inteligência do paciente e da actividade muscular remanescente que pode ser controlada autonomamente. Em geral, as crianças antes dos 18 anos de idade não são facilmente cooperativas e cooperativas com reabilitação pós-operatória e não devem ser operadas.
(1) Indicações:
A cirurgia é geralmente indicada para crianças mais velhas, aquelas que ainda estão mental e psicologicamente bem desenvolvidas, aquelas que podem melhorar a sua função, corrigir a sua deformidade ou estabilizar as suas articulações, e aquelas com hemiplegia. O membro superior deve ser reconstruído a fim de melhorar a função e corrigir a deformidade, sem optar pela cirurgia destrutiva, tal como a amputação do ramo nervoso.
Se a espasticidade e deformidade são graves, a cirurgia não as pode aliviar; a cirurgia anquilosante não pode melhorar a função, e a discinesia tardive não é adequada para cirurgia; o retardamento mental, a quadriplegia, a deficiência sensorial grave ou combinada com epilepsia grave têm maus resultados e não são adequadas para cirurgia.
(2) Finalidade da cirurgia
(1) Para prevenir e corrigir deformidades, melhorar a postura, marcha, linhas de gravidade negativa e reduzir o uso de aparelho.
(2) Para reduzir a actividade muscular hiperfuncional e melhorar o equilíbrio muscular.
(3) Libertação de espasticidade e geminação para criar condições para a recuperação funcional.
(4) Para estabilizar a articulação.
(3) Métodos cirúrgicos
(1) Cirurgia neurológica: a simpatectomia (Royle) e a dissecção da raiz do nervo espinal posterior (Foerster) já não são utilizadas. A dissecção da raiz anterior (cervical, ~torácica:) só é usada para a discinesia tardive, e a dissecção do hemisfério cerebral pode ser usada para a hemiplegia espástica, o que não é benéfico para a recuperação funcional. A dissecção de bolbos pálidos é utilizada para a coreoatose. Um procedimento neurológico comummente utilizado é a stoeffelotomia, na qual o ramo muscular é cortado para melhorar os sintomas do músculo espástico que alimenta. No membro superior, o corte do ramo do nervo anterior do músculo redondo pode corrigir a contractura do rotador anterior.
A dissecção da raiz do nervo espinhal posterior foi recentemente melhorada através da dissecção altamente selectiva apenas do tracto motor (Fasono), ou seja, desligando a classe 1a de fibras dos aferentes musculocutâneos, bloqueando o laço no reflexo espinhal e reduzindo os aferentes periféricos excitatórios. Um novo equilíbrio relativo de excitação e inibição é alcançado na presença de danos celulares cerebrais pré-existentes, reduzindo assim um tónus muscular anormalmente elevado, aliviando a espasticidade dos membros e melhorando o autocuidado e o acesso aos cuidados. Isto reduz o tónus muscular anormalmente elevado, alivia a espasticidade dos membros, melhora o autocuidado e o acesso aos cuidados, ao mesmo tempo que preserva o tracto sensorial. Para a espasticidade dos membros superiores, foi utilizada a dissecção da artéria carótida, e o fluxo sanguíneo cerebral pós-operatório melhorou, com sintomas a melhorar, mas o mecanismo tem ainda de ser mais explorado.
(2) Cirurgia dos tendões: inclui a cirurgia de corte, alongamento e transposição dos tendões, que ajuda a corrigir deformidades, obter um novo equilíbrio e melhorar a função. Contudo, as transferências tendinosas não são fáceis de alcançar um equilíbrio muscular preciso na paralisia cerebral e, em grande medida, servem apenas como fixação tendinosa.
(3) Cirurgia dos ossos e articulações: Se a deformidade progredir apesar do tratamento não cirúrgico, a cirurgia dos tecidos moles por si só não alcançará resultados satisfatórios e precisa de ser combinada com a cirurgia dos ossos e articulações para corrigir e evitar a deformidade e alcançar estabilidade. Estes procedimentos incluem o alongamento ou encurtamento ósseo, osteotomia e fusão, bem como a fusão óssea. São geralmente realizados após a idade de 10-12 anos.