A ressecção radical cirúrgica permanece superior a outras opções de tratamento em termos de sobrevivência e qualidade de vida para pacientes com colangiocarcinoma hilar. A hemihepatectomia combinada e a lobectomia de caudato são agora o procedimento radical padrão (Bismuto tipo II e superior), e a fim de alcançar múltiplas margens negativas, alguns pacientes requerem frequentemente uma reconstrução de ressecção vascular combinada e/ou uma hepatectomia mais extensa. Quanto maior o volume da ressecção hepática, maior o risco de o paciente desenvolver insuficiência hepática pós-operatória devido a um volume hepático residual insuficiente. A embolização das veias portal (PVE) como meio de ultrapassar este problema tem sido utilizada no Japão, Europa e Estados Unidos para o carcinoma hepatocelular metastásico, carcinoma hepatocelular e tumores do tracto biliar desde 1984, quando Makuuchi et al. relataram a sua primeira aplicação para o colangiocarcinoma hilar. Numerosos estudos clínicos retrospectivos demonstraram que a PVE pode induzir o aumento pré-operatório dos lóbulos hepáticos não embolizados e ajudar a proteger os pacientes da insuficiência hepática pós-operatória, aumentando a reserva funcional do fígado. Nos últimos anos, coexistiram controvérsias e avanços na selecção de indicações para PVE, acesso às veias do portal, tipo de material de embolização, complicações e métodos de avaliação da função do futuro remanescente hepático (FLR), e ainda há uma falta de estudos multicêntricos controlados e randomizados de PVE. Como indicação específica para o PVE, as indicações e procedimentos de selecção para o colangiocarcinoma hilar não devem ser totalmente equivalentes aos do carcinoma hepatocelular ou metástases colorrectais, uma vez que a maioria dos pacientes com colangiocarcinoma hilar têm obstrução biliar, alguns têm colangite concomitante, e alguns têm co-morbilidades como a cirrose e a diabetes. Na Ásia, a principal indicação de PVE é o tumor do tracto biliar, do qual o colangiocarcinoma hilar é o mais comum, especialmente no Japão. O estudo do PVE pré-operatório para o colangiocarcinoma hilar na China está a ser activamente realizado. Este artigo discute a experiência do autor (Unidade: Departamento de Biliary I, Shanghai Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital) de PVE em 40 casos de colangiocarcinoma hilar até ao final de 2010. Factores que influenciam as alterações de volume hepático após a medição do volume hepático por PVE O método CT de medição do volume hepático por PVE é o método mais comum e fiável para avaliar as alterações de volume antes e depois da PVE. As varreduras são geralmente espaçadas entre 2-10mm e reforçadas por injecção intravenosa de contraste, o que é suficiente para avaliar o volume de cada segmento hepático. A TC multi-linhas, aplicando projecção de intensidade máxima em 3-D, é agora sobretudo utilizada para fornecer uma análise volumétrica mais precisa de cada segmento hepático. As métricas utilizadas para estudar as alterações nos volumes do lóbulo hepático são na sua maioria expressas como o valor absoluto do ganho/atrofia de volume após PVE (cm3), a taxa de ganho do lóbulo não embrionário (ou FLR) (%), e a proporção de lóbulos não embrionários em todo o fígado (%). Embora a volumetria 3D-CT pareça ser mais precisa do que a convencional 2D-CT, ainda pode produzir uma taxa de erro de aproximadamente 10%. Para futuros candidatos fronteiriços com um pequeno fígado residual (25%-35% do volume total do fígado), este erro pode ser substancial. A experiência do autor é que a determinação do volume da TC, seja por medição directa da área ou por cálculo de software, baseia-se na anatomia dos segmentos lobulados do fígado e requer que o operador que efectua a medição esteja familiarizado com o alinhamento normal e variante do portal e da veia hepática, e deve ser determinado em casos de alinhamento vascular complexo por um estudo de articulação entre o radiologista e o cirurgião. O timing da medição do volume hepático por TC O timing do reteste do volume hepático cardíaco na Europa e nos EUA é maioritariamente após 4 semanas de PVE, na maioria dos doentes com metástases hepáticas de cancro do cólon (longa proliferação do FLR, sem comprometimento hepático agudo ou crónico). 145 casos de PVE foram relatados por Jaeck et al. em que o FLR aumentou de 472 ± 20 cm3 para 197 ± 12 cm3 4-8 semanas após PVE, com uma taxa de proliferação do FLR de 48 ± 32 (4 a 150)%. O seu intervalo PVE para hepatectomia era mais longo (2,2±0,1 meses). No Japão, a maior parte do volume de PVE relatado foi dentro de 3 semanas após o PVE, a maioria dos casos eram tumores do tracto biliar (colangiocarcinoma intra-hepático, colangiocarcinoma hilar, cancro da vesícula biliar, etc.), e a taxa de aumento de FLR foi inferior à relatada na Europa e nos EUA, mas o intervalo de PVE para cirurgia foi mais curto. 240 casos de PVE (drenagem biliar hepática total para obstrução biliar antes do PVE) relatados por Nagino et al. tinham uma média de não embolização de 2 semanas após o PVE O lóbulo hepático aumentou aproximadamente 99 cm3 de 361 ± 119 cm3 com uma taxa de aumento de 33 ± 24 (0 a 122) %. A escolha do momento geral para o reteste do volume de tomografia computorizada é na ou após 2 semanas de PVE. A escolha do momento do reteste tem de ser determinada pelo volume FLR do paciente e hiperplasia compensatória funcional, a taxa de progressão do tumor e outros factores. Obstrução biliar e colangite em doentes com colangiocarcinoma hilar Relatórios do Japão sugerem geralmente que a taxa de hiperplasia do lóbulo hepático não-embólico em doentes com colangiocarcinoma hilar é de aproximadamente 20%. Em geral, a PVE induz a hiperplasia compensatória dos lóbulos não-embólicos no prazo de 14 dias e sem complicações graves. Contudo, em pacientes com icterícia obstrutiva ou colangite, o grau de hiperplasia está severamente comprometido e a obstrução biliar de um segmento hepático prejudica não só a função celular do lóbulo obstrutivo, mas também o lóbulo não obstrutivo. Podem ser necessários intervalos mais longos entre a embolização e a cirurgia a fim de induzir a hiperplasia de volume FLR a um tamanho suficiente. Além disso, os doentes com colangite intra-hepática combinada têm taxas de complicação e mortalidade após uma hepatectomia importante (ressecção de três ou mais segmentos hepáticos) piores do que aqueles sem colangite combinada. Existe agora um consenso para uma drenagem agressiva dos canais biliares inflamados antes da PVE para a colangite combinada. Em pacientes com colangiocarcinoma hilar sem colangite, ainda há controvérsia sobre se a drenagem biliar total (TBD) ou a drenagem biliar selectiva (SBD) deve ser utilizada para drenar apenas o FLR. A PVE não pode ser realizada até que a TB sérica do paciente caia abaixo de 2-5 mg/dl (34-86µmol/L. Makuuchi et al. primeiro relataram 15 casos de PVE após a SBD, com uma maior taxa de aumento com drenagem apenas do lóbulo hepático não embrionário do que com drenagem bilateral. O mecanismo deste fenómeno requer um estudo mais aprofundado. Com base na experiência actual do autor de 40 casos, o aumento efectivo do volume dos lóbulos hepáticos não-embólicos foi conseguido em 32 casos em que a SBD foi utilizada antes da PVE. A TBD pode ser a única opção antes da PVE quando os níveis de bilirrubina de soro de drenagem unilateral permanecem elevados sozinhos. Vários estudos relataram que a drenagem biliar interna proporciona um melhor ambiente para a regeneração do fígado do que a drenagem externa, e que a drenagem interna também ajuda a manter a integridade intestinal, o que pode manter a função imunitária intestinal normal e permitir ao doente tolerar melhor os efeitos graves de uma hepatectomia prolongada. Se for efectuada uma drenagem externa, a bílis que é drenada deve ser devolvida na medida do possível. Outros factores que afectam a capacidade de regeneração do fígado Na medida em que pode ser tolerada, o grau de regeneração do fígado é directamente proporcional ao grau de dano que sofreu. Claramente a mesma extensão da hepatectomia induz mais regeneração hepática do que a PVE. O mesmo PVE do lado direito antes da hepatectomia direita pode produzir um efeito proliferativo mais forte em pacientes com uma relação FLR de volume marginal do que em pacientes não marginais. O estudo anterior do autor de 16 casos de PVE (numa base de SBD) mostrou que no novo ensaio CT 2 semanas após PVE, o volume do lóbulo hepático não-embólico aumentou 66 ± 36 cm3 de 892 ± 278 cm3 antes de PVE (p<0,01) e a taxa de hiperplasia hepática foi de 5,1 ± 2,7 cm3/d. Os resultados hiperplásicos foram ligeiramente inferiores aos relatados no estrangeiro, provavelmente principalmente devido ao maior volume do lóbulo hepático não-embólico (48,5 ±12.6%). Além disso, hepatite cirrose, diabetes mellitus, alcoolismo crónico, fígado gordo grave e desnutrição, idade avançada, e homens foram também considerados como factores limitadores da proliferação do fígado. Indicações para a selecção de PVE para o volume de fígado residual futuro Ainda não há indicações claras de PVE para o volume de fígado residual futuro. Ladurner, Hemming et al. realizaram PVE em doentes com um volume hepático residual estimado de ≤25% do volume hepático total, e limitaram a PVE a doentes com um pequeno fígado residual esperado, que é frequentemente considerado como intolerante à ressecção. Outros grupos de estudo tinham indicações de PVE de <30% ou <40% de fígado residual futuro estimado. Devemos restringir a PVE apenas aos doentes marginais, dada a melhoria significativa da morbilidade e mortalidade das complicações pós-operatórias? Se a administração de PVE resultar em mortalidade zero e taxas mínimas de complicações, poderíamos estender a indicação aos pacientes que estão prontos para se submeterem a uma hepatectomia prolongada. De facto, alguns centros incluíram a hemicolectomia direita como indicação de PVE, possivelmente com uma relação de volume FLR >40%, e Elias et al. sugerem que o limite inferior da relação de volume, que é uma indicação de PVE, deve ser aumentado se o paciente tiver sido submetido a múltiplos cursos de quimioterapia. Foi mesmo sugerido que a PVE deve ser realizada antes de uma hepatectomia importante em pacientes com fibrose hepática, embora os pacientes com colangiocarcinoma hilar tenham geralmente uma base hepática normal e a maioria da deficiência hepática seja reversível se a obstrução biliar for devidamente drenada. Contudo, deve notar-se que o grau de deficiência funcional do FLR devido a icterícia obstrutiva pode variar muito, e a icterícia devida a obstrução biliar a longo prazo combinada com infecção do tracto biliar é frequentemente misturada, normalmente com graus variáveis de disfunção digestiva e desnutrição. Especialmente em pacientes de idade avançada, em combinação com cirrose e diabetes, indicações rigorosas de volume podem colocar pacientes críticos a quem foi negado PVE em risco de insuficiência hepática pós-operatória. Na nossa experiência, critérios pré-operatórios de selecção de PVE para colangiocarcinoma hilar: sem cirrose e dilatação de icterícia/difusão de ducto biliar a PVE < 8 semanas e futuro fígado residual/inteiro < 50%; com cirrose ou dilatação de icterícia/difusão de ducto biliar ≥ 8 semanas e futuro fígado residual/inteiro < 60%. Por outro lado, é particularmente importante avaliar os pacientes com colangiocarcinoma hilar antes do PVE para a presença de perturbações agudas e crónicas do fígado e outros factores que limitam a regeneração hepática. Uma vez que o objectivo do PVE é poupar ao máximo os pacientes ao risco de insuficiência hepática após uma hepatectomia importante, não há necessidade de estabelecer um limite de <40% para pacientes com insuficiência hepática aguda ou crónica do FLR e este deve ser relaxado adequadamente. as indicações para a selecção da relação de volume do FLR para o PVE devem ser alteradas, ou pelo menos não devem ser simplesmente delineadas por percentagem de volume. A tendência final na selecção pré-operatória de PVE deve ser no sentido de uma estratégia racional de PVE e ressecção hepática, avaliação precisa do estado funcional do FLR, avaliação individual do potencial proliferativo do FLR, combinação e aplicação de outros métodos para promover a regeneração do FLR, e a possibilidade de um segundo ataque ao FLR intra-operatório ou pós-operatório deve ser deixada em aberto. Materiais de embolização Esponjas de gelatina, cola de fibrina, óleo iodado, cianoacrilato e etanol anidro, com ou sem anéis de aço de embolização, têm sido utilizados como materiais clássicos de embolização. Até à data, não houve estudos controlados aleatórios que comparassem a eficiência destes materiais embólicos. Um relatório comparando esponjas de gelatina com etanol anidro mostrou que as esponjas de gelatina eram ineficazes na regeneração de lóbulos não embolizados devido à elevada incidência de recanalização do ramo venoso portal. 240 casos de PVE relatados por Nagino em que o material de embolização era inicialmente cola de fibrina, que foi posteriormente alterada para uma combinação de etanol e anéis de aço embólico. Embora a taxa de recanalização fosse ligeiramente mais elevada com cola de fibrina do que com etanol mais bobinas (8,3% vs 5,1%), não houve diferença significativa na taxa de aumento do lóbulo não embólico ou de atrofia do lóbulo embólico entre os dois. A razão para a mudança no material embólico foi que o sistema de saúde considerava a cola de fibrina demasiado cara. O etanol anidro perfuma-se facilmente ao nível do espaço sinusoidal e danifica as células endoteliais do espaço sinusoidal, e a extensão dos danos do tecido hepático após a sua perfusão é maior do que a de outros materiais embólicos. O etanol é capaz de drenar para as veias hepáticas do ramo terminal e subsequentemente para a circulação corporal. Estudos adicionais para elucidar os efeitos secundários da perfusão do etanol são necessários para determinar a dose apropriada de etanol a utilizar. Nos últimos anos foram desenvolvidos novos materiais embólicos, tais como: uma mistura de N-butil cianoacrilato (NBCA) e óleo iodado, pellets de polietilenoglicol (PVA) (pellets não esféricos, 355-1000 µm). Clinicamente comprovada a sua utilidade. Mais recentemente, pequenas partículas embólicas esféricas (microesferas à base de triacrilato, 100 a 700 microns) tornaram-se comercialmente disponíveis. Um relatório mostrou que as pequenas partículas embólicas esféricas embolavam a proliferação de forma significativamente maior do que as grandes partículas não esféricas (PVA). A vantagem destas microesferas é que existe uma maior variedade de tamanhos de partículas escolhidas de acordo com o tamanho do ramo da veia porta a ser embolizado. É possível utilizar partículas mais pequenas para ocluir ramos distais e partículas maiores para terminar ramos para ocluir ramos proximais. Os resultados histológicos mostram que as microesferas à base de tripropileno podem causar mais embolização distal do que o polietilenoglicol nos fígados ressecados. As pequenas microesferas não só bloqueiam o fluxo sanguíneo portal, como também reduzem o fluxo sanguíneo arterial, bloqueando os ramos do tráfego arteriovenoso na microcirculação hepática. O nosso PVE utiliza actualmente a embolização simples em bobina de aço dos ramos de 1º a 2º nível da veia porta, que é uma embolização permanente proximal sem complicações significativas e muito bem tolerada pelos pacientes, sendo a febre significativa (>38,5°C) pouco comum. Após a conclusão da embolização, a venografia portal confirmou que o ramo embolizado tinha conseguido uma embolização completa, a volumetria CT confirmou a indução efectiva de aumento de volume nos lóbulos hepáticos não embolizados, e uma borda clara de atrofia hiperplástica pôde ser observada intra-operatoriamente. Em última análise, a escolha do material embólico serve o objectivo embólico desejado – induzir eficazmente a hiperplasia lobar não embólica e ser melhor tolerada pelo paciente – e a implementação clínica inicial do PVE foi inspirada pelo fenómeno de hiperplasia lobar e atrofia após a invasão de um ramo venoso portal em pacientes com tumores e por estudos animais em que a ligação do ramo venoso portal simulava isquemia-induzida resulta em promover a regeneração hepática. Há ainda estudos clínicos ocasionais que relatam que a ligadura do ramo venoso portal é eficaz na indução da regeneração hepática; a ligadura do ramo venoso portal é também usada rotineiramente como método de controlo padrão em estudos com animais PVE. De facto, ainda há debate sobre qual é mais eficaz, a embolização das veias portal ou a ligação das veias portal. O debate sobre o modo ideal de embolização é inevitável. É geralmente aceite que a embolização permanente é preferível à embolização transitória e que a embolização distal dos ramos do portal é preferível à embolização proximal. Contudo, Lainas et al. relataram que a embolização transitória (reversível) usando esponjas de gelatina também induziu uma regeneração hepática eficaz; Furrer et al. sugeriram que a reacção do corpo estranho causada pelo material da embolização distal prejudicou a regeneração hepática através do sequestro de macrófagos. É necessária a embolização dos ramos do segmento IV da veia do portal? O colangiocarcinoma portal apresenta-se frequentemente com invasão dos canais biliares intra-hepáticos, e por vezes é necessária uma ressecção hepática extensa (por exemplo, ressecção trilobar direita). A embolização da veia porta é claramente necessária porque o volume futuro esperado do fígado residual nestes pacientes é extremamente pequeno. A controvérsia sobre a embolização do ramo do lóbulo interno esquerdo (segmento IV) durante a ressecção trilobar direita permanece. Uma vez que os segmentos II, III e IV ramos da veia porta têm geralmente origem no umbigo da veia porta, com embolização apenas do ramo direito, o aumento indesejável do segmento IV é obrigado a ocorrer e o aumento adequado dos segmentos II e III é inevitavelmente comprometido. De um ponto de vista operativo, a embolização dos ramos do segmento IV é relativamente difícil. A embolização deste ramo é favorecida em alguns centros onde a embolização do ramo IV pode ser realizada de forma proficiente.Nimura et al. reportaram um PVE trilobar direito usando uma abordagem de via ipsilateral e concluíram que a embolização da veia portal trilobar direita foi mais útil do que a embolização do ramo direito padrão em preparação para a ressecção trilobar direita e poderia aumentar a segurança cirúrgica em pacientes com colangiocarcinoma hilar.Madoff, Vauthey et al. também reportaram a embolização do segmento IV. Ao contrário destes relatórios, Capussotti et al. relataram que a embolização que se estende ao segmento IV não deve ser rotineiramente utilizada, uma vez que aumentos semelhantes de volume nos segmentos II e III podem ser alcançados simplesmente por PVE correcto. A resposta não é clara, uma vez que estes estudos contêm amostras muito pequenas e, mais uma vez, faltam estudos controlados aleatórios. E quanto ao aumento inadequado do FLR após o PVE? Uma razão comum para os pacientes acabarem inoperáveis após o PVE é o aumento inadequado do FLR e a progressão do tumor. o aumento adequado do volume nos lóbulos não-embólicos após o PVE nem sempre é realizável. Se o aumento for demasiado pequeno, a ressecção hepática deve ser abandonada, mesmo nestes doentes onde não existem factores que sugiram que a capacidade regenerativa do fígado tenha sido comprometida. Não se conhece o mecanismo de resposta à PVE em tais pacientes com problemas de regeneração hepática. Que estratégia devemos escolher como o próximo passo na gestão destes pacientes? Como resultado da resposta tampão da artéria hepática, há um aumento significativo do fluxo da artéria hepática no lóbulo embolizado, e este aumento do fluxo ajuda o lóbulo embolizado a manter o seu volume. Portanto, a embolização arterial do lóbulo hepático embolizado pode ser uma forma de melhorar ainda mais o resultado do PVE. Em pacientes com crescimento de volume inadequado após PVE, alguns autores relataram a utilidade de realizar uma veia portal ipsilateral sequencial mais embolização da artéria hepática. Contudo, isto implica essencialmente uma “hepatectomia in situ” dos lóbulos de embolização e comporta um elevado risco de desenvolvimento de abcessos hepáticos. Por conseguinte, a indicação de tal embolização dupla invasiva deve ser rigorosamente escolhida e deve estar sempre disponível uma abordagem interventiva para gerir os subsequentes abcessos hepáticos. A ablação selectiva dos canais biliares intra-hepáticos com etanol anidro induz atrofia do lóbulo injectado e hiperplasia do lóbulo não injectado. Um estudo experimental em ratos mostrou que 70% do peso total do fígado dos lóbulos injectados com etanol anidro selectivo diminuiu para menos de 50% do peso total do fígado após 14 dias de tratamento. Em contraste, o peso dos lóbulos não injectados aumentou para 1,6 vezes o peso original. O etanol injectado embebeu-se através da bainha de Glisson e destruiu os hepatócitos sem danificar a veia porta e a artéria hepática. Se os canais biliares do lóbulo embolizado forem completamente separados do resto dos ramos dos canais biliares pelo tumor, não há risco de danificar os canais biliares FLR e este método (por exemplo, ablação selectiva intra-hepática dos canais biliares com etanol anidro) pode ser outra opção para conseguir um maior aumento de volume. Isto, por sua vez, sugere-nos que em doentes com colangiocarcinoma hilar, porque não usar a SBD antes da PVE para manter sempre os lóbulos hepáticos embolizados com icterícia, quando um aumento inadequado da FLR após a PVE pode ser remediado pela ablação da via biliar? Sabe-se que as células estaminais hematopoiéticas extra-hepáticas estão envolvidas na proliferação hepática após hepatectomia e que as células estaminais CD133+ foram utilizadas para apoiar a regeneração do tecido miocárdico e dos órgãos.Am Esch et al. relataram recentemente a infusão de células autólogas da medula óssea CD133+ no fígado através da veia porta em paralelo com o PVE. Após a conclusão do PVE, as células CD133+ foram selectivamente aplicadas aos ramos do portal hepático não embólicos. Embora este estudo preliminar tenha envolvido menos pacientes, os dados fornecidos podem ser promissores. No grupo de aplicação pós-PVE + células estaminais da medula óssea, o aumento médio diário do volume nos lóbulos não embrionários foi mais elevado do que no grupo só PVE. Esta abordagem pode ser uma contra-medida futura para pacientes com aumentos de volume inadequados apenas com o PVE. Avaliação futura da função hepática residual O ducto biliar hilar, devido ao local específico de origem do tumor, dita que a maioria dos tumores requer uma ressecção hemi/mais hepática combinada para alcançar a cura radical; o tamanho geralmente pequeno do tumor resulta em que a maioria dos lóbulos ressecados é parênquima hepático funcional; e a combinação pré-operatória de icterícia obstrutiva na maioria dos casos resulta em vários graus de comprometimento da função FLR. Não só isto, mas a função FLR pode ainda sofrer danos isquémicos intra-operatórios por ressecção e reconstrução vascular hilar combinada, com a possibilidade de um segundo ataque de complicações tais como abcesso hepático e infecção por trauma hepático no pós-operatório, e se houver também uma base pré-operatória para doenças que afectem a regeneração hepática, tais como cirrose ou diabetes mellitus, então a função residual do lóbulo pode ser difícil ou mesmo impossível de compensar, e as hipóteses de insuficiência hepática ou mesmo de falha serão grandemente aumentadas. Portanto, no período perioperatório (especialmente no pré-operatório) quando se planeia uma grande hepatectomia para o colangiocarcinoma hilar, é importante que a função FLR seja avaliada de forma adequada e precisa antes e depois da PVE. Embora a volumetria CT seja uma medida fiável da compensação de volume FLR, deve entender-se que a ordem da regeneração hepática, tanto na PVE como na hepatectomia maior, é aquela em que a compensação funcional tem precedência sobre a compensação de volume, e que a primeira é mais sensível. Devido à vasta gama de métodos utilizados para avaliar a função hepática e a função de reserva, os métodos utilizados variam de um centro clínico para outro. Os indicadores práticos clássicos incluem TB, transaminases, PT, Pré-Alb, etc. A maioria dos indicadores serológicos reflectem toda a função hepática e são inconvenientes para estimar a função FLR. Naturalmente, em pacientes com colangiocarcinoma hilar, obstrução biliar bilateral administrada incluindo a SBD do FLR, a TB pode reflectir a função dos lóbulos hepáticos de drenagem biliar. Algumas estimativas actuais da função FLR pré-PVE são obtidas através da multiplicação da relação FLR para o volume total do fígado por indicadores de testes de metabolismo do fígado de drogas (particularmente a depuração). Taxa de depuração verde indocianina (ICGK) A indicação de ressecção hepática após PVE não deve ser determinada simplesmente pelo volume do futuro fígado residual. É geralmente aceite que 65% da ressecção hepática é segura para pacientes com função hepática normal. Em doentes com doença hepática crónica, a ressecção hepática deve ser limitada a menos de 50-60%. O verde indocianina taxa de retenção de 15 minutos (ICGR15) ou taxa de depuração (ICGK) pode ser o método mais útil para avaliar a função hepática residual futura e determinar a extensão da ressecção hepática. kubota et al. sugeriram que o PVE deve ser usado em doentes com ICGR15 na gama de 10-20%. Outro relatório mostrou que a ICGR15 menos de 16% após PVE foi um factor prognóstico útil para complicações após uma hepatectomia importante. os resultados do estudo de Nimura et al. mostraram uma mortalidade pós-operatória significativamente mais elevada em doentes com ICGK <0,05 para FLR em comparação com aqueles com >0,05. Esta pode ser uma forma simples e fiável de avaliar a função FLR. A cintilografia com soro de galactose humana 99 mTc diethylenetriaminepentaacetic acid galactose humana (99mTc-GSA) de soro de galactose de soro de galactose humana (99mTc-GSA) para avaliação da função hepática residual antes da hepatectomia é outro método útil. A cintilografia com 99mTc-GSA causa ligação específica a diferentes hepatócitos e é utilizada como indicador da função hepática. Os lóbulos não embolizados não só mostram um aumento do volume como também um aumento de 99mTc-GSA na semana 1 após a PVE. A insuficiência hepática pós-operatória ocorreu mais frequentemente em doentes com uma absorção significativamente menor de 99mTc-GSA, e Kubo et al. relataram um aumento médio dos lóbulos não embrionários de aproximadamente 30%, embora o aumento médio do volume tenha sido inferior a 10% do fígado inteiro. Em contraste, os pacientes com lóbulos embólicos mostraram uma diminuição média de aproximadamente 20%. resultados semelhantes foram relatados por Nishiguchi et al. em pacientes com cancro do canal biliar (aumento de 37% nos lóbulos não embólicos; diminuição de 23% nos lóbulos embólicos). Estes resultados sugerem que a compensação funcional do FLR precede o aumento do volume. Curiosamente, Uesaka et al. observaram resultados semelhantes ao comparar a excreção de ICG biliar nos lóbulos embólicos e não embólicos usando dois cateteres PTBD separados em ambos os lados. após o PVE, a excreção de ICG biliar nos lóbulos não embólicos como percentagem da excreção do fígado inteiro aumentou em média 20,1%, enquanto ao mesmo tempo o volume dos lóbulos não embólicos como percentagem do volume do fígado inteiro aumentou apenas 8,3%. Por conseguinte, a função FLR não deve ser avaliada simplesmente pelo seu volume. Contribuição da PVE para a melhoria dos resultados após uma hepatectomia importante A PVE contribui para a melhoria dos resultados pós-operatórios? Como mencionado acima, não existem estudos clínicos controlados aleatórios sobre a eficácia da PVE e esta questão continua a ser controversa. No entanto, muitos relatórios mostraram um benefício do PVE nos resultados após uma hepatectomia importante. Em Nimura et al. relataram uma redução na incidência de insuficiência hepática após uma hepatectomia importante de 33,3% para 23,8% após a implementação da PVE. Ao mesmo tempo, a mortalidade após uma grande hepatectomia para tumores do tracto biliar (incluindo a vesícula biliar e os cancros da via biliar) caiu de 21,9% para 9,5%. Após 2001, a taxa de mortalidade foi de apenas 1,6 por cento. No nosso estudo pré-operatório de PVE de 16 casos de colangiocarcinoma hilar realizados anteriormente, a TB diminuiu de 83,7±40,7 μmol/L antes da PVE para 53,5±31,2 μmol/L 2 semanas após a PVE (P<0,01), sugerindo uma função hepática compensatória significativa. Treze pacientes deste grupo acabaram por ser submetidos a hepatectomia direita ou super-hemisférica após PVE com anel de aço, em comparação com quase 33,3% (11/33) do grupo de hepatectomia não-PVE (n=33) no mesmo período para o tipo de cirurgia. Embora não houvesse diferença estatística na mortalidade operatória (0 vs 9,1%, P>0,05), ou taxas de complicações (69,2% vs 63,6%, P>0,05) entre os dois grupos, todo o grupo PVE foi submetido a uma hepatectomia mais extensa e não estava em maior risco de insuficiência hepática pós-operatória ou complicações pós-operatórias. Não seria ético realizar um estudo controlado aleatório da eficácia da PVE devido aos seus claros benefícios e ao risco potencialmente devastador de um futuro fígado residual com um remanescente residual demasiado pequeno, mas um RCT de diferentes padrões de embolização e materiais para a PVE é viável. A partir da evidência do estudo clínico retrospectivo, não houve mortalidade perioperatória e nenhuma diferença estatística nas taxas de complicações perioperatórias entre os grupos que receberam e não receberam PVE. Estes resultados sugerem que pelo menos o PVE não é um método nocivo. Deve reconhecer-se que, sem preparação de PVE, alguns candidatos à hepatectomia serão excluídos do tratamento cirúrgico, e pode ser que a cirurgia seja a única oportunidade de obter uma cura radical. No entanto, não devemos ignorar os efeitos secundários do PVE, que também podem reduzir o número de pacientes candidatos à preparação para a cirurgia. Riscos da PVE Em geral, a PVE é considerada como uma abordagem segura. Os níveis de AST, ALT e TB podem também aumentar após a PVE, mas o aumento é suave e normalmente o aumento enzimático não é mais do que três vezes a linha de base pré-PVE, com os valores a voltarem aos níveis pré-operatórios dentro de 1 semana. Insuficiência hepática transitória depois de ter sido relatada a insuficiência hepática transitória, com 3,2% (6/188) dos relatórios de Baere mostrando insuficiência hepática transitória, principalmente em doentes com cirrose (5/6), que recuperaram bem e tinham classificação de Criança não afectada. Não há mortes por insuficiência hepática aguda após terem sido relatados casos de PVE. Não houve diferenças estatísticas em TB, parâmetros enzimáticos e PT entre pacientes antes e depois de 3 d do nosso anel de aço PVE (n=16), sugerindo que este método tem pouco efeito sobre a função hepática total. A contagem de plaquetas foi inferior (p<0,01) 3 d após a PVE do que antes da embolização, sugerindo o esgotamento das plaquetas, possivelmente relacionado com trombose peri anéis de aço. Embora os relatórios sugiram que os efeitos secundários graves do PVE são pouco comuns, devemos estar conscientes dos riscos associados à abordagem PVE. A incidência de complicações (que requerem uma gestão especial ou resultam numa estadia hospitalar prolongada) devido à PVE varia. de Baere et al. avaliaram retrospectivamente eventos adversos após a PVE em 188 pacientes com casos que incluíam cancro do canal biliar, carcinoma hepatocelular e metástases hepáticas de cancro colorrectal. A taxa de complicações foi de 12,8% (24/188) utilizando NBCA misturado com óleo iodado como o agente embólico primário. As complicações incluíram a futura trombose residual do ramo portal da perfusão hepática, migração embólica, hemorragia abdominal, hemorragia biliar, hematoma subperitoneal e insuficiência hepática. Além disso, em aproximadamente 10% dos pacientes, a ressecção hepática foi cancelada devido à progressão do tumor, proliferação hepática não-embólica inadequada, e trombose venosa portal completa.Kodama et al. também analisaram complicações após PVE com uma taxa de complicações de 14,9% (7/47), incluindo pneumotórax, hematoma subperitoneal, lesão arterial, pseudoaneurisma, hemorragia biliar, e trombose do ramo venoso portal não-embólico, embora nenhum paciente tenha morrido. Complicações relatadas por Nimura et al. incluíram um caso de portal alargado e embolia mesentérica das veias a seguir ao PVE num paciente com deficiência combinada de proteína S. A embolização aguda de um grande recipiente neste paciente pode ter desencadeado um efeito de cascata de coagulação. Embora a avaliação de rotina do estado hipercoagulável não seja prática, deveria pelo menos ser feita nestes grupos de doentes de alto risco. Concluíram que, para minimizar as lesões do lóbulo hepático não-embólico, a via de embolização da veia porta deve ser o mais ipsilateral possível. A nossa taxa de complicação preliminar de 16 PVE de 18,7% (3/16) foi uma fuga biliar no local da punção e uma pequena quantidade de deslocamento do anel de aço. Os pacientes que desenvolveram fugas biliares de PVE foram submetidos a drenagem peritoneal percutânea sem incidentes; dois casos de deslocamento da bobina de PVE e um caso de deslocamento de uma bobina para o ramo principal de S4, que não foi afectado pelo fluxo sanguíneo pré-operatório, e a TC confirmou embolia do ramo principal de S4 a 1,2 meses após PVE (0,5 meses após hepatectomia), mas foi acompanhada de espessamento compensatório de outros ramos pequenos, e nenhuma extensão de outros ramos foi detectada no seguimento até 14,3 meses após PVE Embolia. No outro caso, 2 anéis de aço foram deslocados para o ramo S3 e o ramo S3 permaneceu patente até 12,5 meses após a PVE (11,7 meses após a hepatectomia). Estes dois pacientes recuperaram após a cirurgia. Todos os 16 casos de PVE não mostraram recanalização da veia alvo embolizada e nenhuma liquefacção necrótica localizada do fígado. A libertação PVE-responsiva de factores de crescimento circulantes pode acelerar a progressão do tumor. Em pacientes com tumores altamente progressivos, isto pode acelerar a progressão da fase clínica do tumor, tornando o paciente inoperável. A má utilização do PVE pode prolongar significativamente o tempo de preparação pré-operatória e proporcionar a oportunidade de prolongar a fase do tumor, mais uma vez sem atingir o objectivo da ressecção radical. A implementação de uma abordagem PVE segura, fiável, eficiente e eficaz para pacientes com colangiocarcinoma hilar ainda não foi alcançada através de um esforço concertado dos nossos colegas.
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