As pedras dos canais biliares são classificadas de acordo com a sua localização anatómica como pedras dos canais biliares intra-hepáticos, pedras da vesícula biliar e pedras dos canais biliares comuns, das quais as pedras da vesícula biliar e as pedras dos canais biliares comuns são colectivamente conhecidas como pedras dos canais biliares extra-hepáticos.
As pedras dos canais biliares intra-hepáticos são frequentemente causadas por água potável não higiénica, resultando em infecções biliares por vermes redondos ou ancilóstomos, que se desenvolvem ainda mais em pedras dos canais biliares intra-hepáticos. A incidência de pedras de condutas biliares intra-hepáticas é muito baixa, especialmente em áreas economicamente desenvolvidas como Xangai, onde os doentes com pedras de condutas biliares intra-hepáticas raramente são vistos. Com a melhoria do nível de vida das pessoas, a incidência de pedras de condutas biliares extra-hepáticas, especialmente pedras da vesícula biliar, aumentou significativamente, com uma prevalência de cerca de 10%, ou seja, 1 em cada 10 pessoas sofre desta doença. Este artigo fornece portanto uma introdução ao tratamento endoscópico (laparoscópico, coledocoscópico e duodenoscópico) das pedras biliares extra-hepáticas.
O tipo mais comum de pedra biliar extra-hepática é uma pedra da vesícula biliar, seguida por uma pedra da vesícula biliar em combinação com uma pedra da via biliar comum, ou em alguns casos, uma pedra da via biliar comum sem uma pedra da vesícula biliar.
Com base na minha própria experiência no tratamento destes três casos de pedras biliares extra-hepáticas, segue-se uma discussão sobre como aplicar a laparoscopia, a coledocoscopia e a duodenoscopia de forma integrada e individualizar o tratamento minimamente invasivo de acordo com a condição de cada paciente, de modo a que o paciente possa receber o método de tratamento menos doloroso e mais eficaz.
I. Opções de tratamento endoscópico para pedras na vesícula biliar
1. colecistectomia laparoscópica (LC) para pedras na vesícula biliar
É adequado para a maioria dos pacientes com cálculos da vesícula biliar de fase II ou mesmo III com complicações que apresentam sintomas de dor abdominal.
2.Laparoscopic combinado com o tratamento coledocoscópico de recuperação de cálculos biliares da vesícula biliar
Por outras palavras, uma abordagem laparoscópica minimamente invasiva é utilizada para fazer uma incisão no fundo da vesícula biliar, remover os cálculos da vesícula biliar com um coledocoscópio e depois suturar a incisão da vesícula biliar.
Este é um procedimento simples que não envolve complicações graves, tais como danos nos canais biliares que podem ocorrer quando a vesícula biliar é removida, e preserva a vesícula biliar. Contudo, este método ainda é muito controverso na comunidade médica, principalmente porque não remove a vesícula biliar, o foco de controvérsia é o desenvolvimento de pedras na vesícula biliar, e a recorrência de pedras na vesícula biliar. É principalmente adequado para pacientes jovens com boa função da vesícula biliar, baixa inflamação da parede da vesícula biliar, sem lesões maciças na parede da vesícula biliar e um pequeno número de pedras na vesícula biliar.
II. opções de tratamento endoscópico para pedras da vesícula biliar combinadas com pedras da via biliar comum
1.Laparoscopic colecistectomia + cole coledocotomia + coledocoscopia para extracção de pedra + drenagem de tubos em T
É adequado para doentes com condutas biliares comuns mais espessas e pedras de condutas biliares comuns maiores. As vantagens são menos invasivas do que a cesariana e uma recuperação mais rápida.
As desvantagens são.
1. não pode ser utilizado em doentes com antecedentes de cirurgia abdominal superior e aderências abdominais pesadas.
2. tal como no caso da cesariana, não pode ser utilizado por doentes que não toleram o procedimento
3, o tempo de tratamento é longo e requer alta com um tubo, o que torna a vida inconveniente para o paciente.
2. coledocotomia duodenoscópica + colecistectomia laparoscópica
Esta é uma opção de tratamento que tem vindo a ser cada vez mais utilizada nos últimos anos. Um duodenoscópio (como um endoscópio) é primeiro utilizado para alcançar o duodeno através da boca, esófago e estômago, encontrar a abertura do ducto biliar comum no duodeno, inserir um tubo no ducto biliar comum, e depois de imaginar as pedras do ducto biliar comum, remover as pedras com um cesto de litotripsia e um balão de litotripsia. Após um intervalo de 1-2 dias, é realizada uma colecistectomia laparoscópica. Nos últimos anos, foi também introduzida a ERCP + LC simultânea na sala de operações, o que é menos doloroso para o doente. É adequado para pacientes com um canal biliar comum de diâmetro fino e um pequeno número de pedras no canal biliar comum.
As vantagens são.
(1) Menos invasivo, adequado não só para pacientes com pedras na vesícula biliar geral combinadas com pedras nos canais biliares comuns, mas também para pacientes em mau estado geral.
(2) Tempo de tratamento curto e sem necessidade de descarga com tubos.
As desvantagens são.
(1) Custo elevado.
(2) Difícil de remover pedras pela CPRE em pacientes com um canal biliar comum cheio de pedras, ou com muitas pedras de grande diâmetro no canal biliar comum, ou que tenham sido submetidos a cirurgia gástrica com anastomose de tipo II.
(3) A própria CPRE endoscópica tem uma certa incidência de complicações, tais como perfuração intestinal, hemorragia, pancreatite, etc.
3. colecistectomia laparoscópica e extracção de pedra coledocópica ductal transcíscica
Este procedimento envolve a remoção das pedras da conduta biliar comum através da conduta cística sem incisar a conduta biliar comum, o que elimina a necessidade de colocação de uma conduta biliar comum tubo em T para drenagem e é, portanto, a opção de tratamento mais desejável.
Esta opção requer que o paciente tenha um ducto cístico grosso, que o coledocoscópio possa passar através do ducto cístico para o ducto biliar comum, e que as pedras do ducto biliar comum não sejam muito grandes e não sejam numerosas. Na maioria das pessoas, o canal biliar é demasiado pequeno para o coledocoscópio entrar e não é, portanto, adequado para esta abordagem. No entanto, muitos pacientes têm agora pedras secundárias no ducto biliar comum, ou seja, as pedras entram no ducto biliar comum a partir da vesícula biliar e dilatam o ducto cístico no processo de entrada no ducto biliar comum.
Opções de tratamento endoscópico para pedras simples de condutas biliares comuns
1. extracção duodenoscópica de coledoquólito
Esta é a opção de tratamento mais utilizada nos últimos anos, em que as pedras são removidas com um balão de litotripsia ou cesto de malha após uma papilotomia duodenal (EST) ou dilatação (EPBD). Esta é também a opção de tratamento mais desejável. Não só é menos invasivo e mais rápido de recuperar, como também é adequado para pacientes que se encontram em mau estado geral e têm dificuldade em tolerar o procedimento. Por vezes os pacientes têm muitas pedras e grandes diâmetros, exigindo múltiplas CPRE para a extracção de pedras.
Embora a extracção de pedra duodenoscópica não seja cirurgia, é equivalente à cirurgia e tem complicações, por vezes mesmo graves, tais como perfuração intestinal, pancreatite grave e hemorragia.
2. drenagem biliar duodenoscópica
Se o paciente tiver colangite grave e estiver em mau estado geral e tiver dificuldade em tolerar o risco de extracção de pedra, a drenagem interna do stent biliar ou a drenagem externa do ducto nasobiliar pode ser realizada primeiro.
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