A infertilidade masculina é definida como um casal que tem relações sexuais normais após o casamento sem qualquer contracepção e cuja mulher é infértil devido ao parceiro masculino. Dado que cerca de 80% dos casais normais podem alcançar a gravidez dentro de 1 ano e 90% dentro de 2 anos após o casamento sem contracepção, o limite de tempo para a coabitação após o casamento costumava ser fixado em 2 anos. A Organização Mundial de Saúde definiu desde então o limite de tempo para a coabitação após o casamento como sendo de 1 ano para a infertilidade masculina, promovendo assim o diagnóstico precoce e o tratamento da infertilidade. Os casais que não tenham concebido após 1 ano de casamento devem procurar activamente aconselhamento e testes num hospital.
A infertilidade masculina é dividida em infertilidade absoluta e relativa baseada na apresentação clínica; infertilidade primária e secundária baseada no curso da doença. A infertilidade é uma doença comum. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estima-se que cerca de 8% dos casais nos seus anos reprodutivos sofrem de problemas de infertilidade, e estima-se que existem cerca de 50-80 milhões de pessoas em todo o mundo que sofrem de problemas de infertilidade, e a tendência é aumentar de ano para ano. A proporção de causas de infertilidade masculina não é geralmente inferior a 50%, o que significa que os homens, tal como as mulheres, têm uma posição igualmente importante nas perturbações da infertilidade, e no diagnóstico e tratamento da infertilidade, ambos os cônjuges devem ser considerados como um todo.
I. Etiologia
As causas da infertilidade masculina podem ser classificadas de várias maneiras, dependendo do autor. Após a simplificação, podem geralmente ser divididos em três categorias principais.
1. causas pré-testiculares
Lesões pré-testiculares: São lesões no eixo gonadal masculino acima dos testículos, principalmente no hipotálamo e na hipófise, que é conhecida como infertilidade endócrina. Estes incluem a síndrome de Kallmann, a puberdade atrasada, o gigantismo pituitário e o nanismo. As manifestações clínicas são hipopituitarismo, baixa FSH e LH (ou apenas LH) e baixas concentrações de testosterona sérica. Disfunção espermatogénica, testículos pequenos e moles, falta de características sexuais secundárias ou o desenvolvimento de impotência.
(1) Síndrome de Kallmann e hipogonadismo idiopático hipogonadotrópico: a síndrome de Kallmann é uma síndrome de hipogonadismo hipogonadotrópico, com ou sem perturbações olfactivas, com manifestações clínicas de hipogonadismo devido à diminuição da secreção da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), uma vez que todos os doentes têm testículos As manifestações clínicas do hipogonadismo são hipogonadismo, hipogonadismo dos órgãos sexuais, hipogonadismo das características sexuais secundárias e infertilidade.
(2) Hiperprolactinemia: Aumento da prolactina no organismo devido a várias causas, tais como distúrbios hipotalâmicos e pituitários, certos distúrbios endócrinos como o hipotiroidismo primário, drogas como estrogénios e cimetidina podem também causar um aumento da prolactina sanguínea, bem como algumas doenças médicas como a esteatose hepática e a insuficiência renal crónica, que podem causar uma diminuição do factor inibidor da prolactina no hipotálamo ou da secreção de hiperprolactina na glândula pituitária, e assim por diante. Isto pode levar à hiperprolactinemia e, nas mulheres, à amenorreia e à infertilidade;
Nos homens, a prolactina afecta a função do eixo hipotálamo-hipófise-testicular da gonadal reprodutiva, e os seus efeitos envolvem quase todos os aspectos da reprodução masculina, resultando em atraso do desenvolvimento sexual, diminuição da libido, disfunção eréctil, redução do sémen, e mesmo azoospermia. Algumas pacientes podem também experimentar a lactação e o desenvolvimento mamário. A maioria das lesões pré-testiculares são tratáveis.
2. causas testiculares
As lesões testiculares são a principal causa de infertilidade, incluindo: lesões genéticas como o sinal de Crohn, microdelecção do cromossoma Y; lesões congénitas como o criptorquidismo, lesões infecciosas como a orquite; lesões vasculares como a torção testicular, varicocele, e lesões imunológicas e idiopáticas de origem desconhecida. A maioria destas perturbações, com excepção do varicocele, não tem um bom tratamento.
(1) Síndrome de Klinefelter
O sindroma de Klinefelter é a causa clínica mais comum da azoospermia não obstrutiva, também conhecida como displasia varicocele congénita, com uma prevalência de aproximadamente 0,2% da população masculina e uma prevalência de aproximadamente 1 em 576 bebés machos vivos. O cariótipo típico é 47,XXY.
(2) Criptorquidismo
O criptorquidismo é uma causa comum de infertilidade masculina e pode ser unilateral ou bilateral. As causas do criptorcidismo ainda não são bem compreendidas, mas há muitos factores que podem causar uma descida testicular incompleta, uma vez que a descida testicular é regulada por hormonas endócrinas, pelo que anomalias endócrinas como a secreção insuficiente de gonadotropinas e testosterona podem causar criptorcidismo. O criptorcidismo também pode ser uma causa de criptorcidismo.
O criptorquidismo é responsável por aproximadamente 8,5% da infertilidade masculina. Isto deve-se ao facto de o testículo criptorquidiano estar permanentemente exposto a uma temperatura mais elevada do que o escroto na região inguinal do abdómen, o que afecta o desenvolvimento normal do testículo e produz uma série de alterações patológicas. De acordo com um estudo de 78 casos de testes criptorquídicos, 28% mostraram hipofunções moderadas e 60% mostraram apenas síndrome de suporte celular ou paragem espermatogénica. O sémen do doente pode ser examinado para azoospermia, oligospermia, oligozoospermia, etc.
Para além da infertilidade, os testículos do criptorcidismo são propensos ao cancro e, segundo algumas estatísticas, 28% dos 599 pacientes com criptorcidismo desenvolveram tumores testiculares.
(3) Varicocele
A incidência de varicocele é de 10-15% em adultos jovens e até 40% em homens estéreis. 80-98% de varicocele ocorre no lado esquerdo, 20% em ambos os lados e apenas 2% no lado direito.
A causa da varicocele na infertilidade masculina ainda não é muito clara, e pode estar relacionada com os seguintes factores: devido ao refluxo e estagnação do sangue, de modo que a temperatura no escroto aumenta, causando atrofia do varicocele testicular, afectando a produção de esperma, seguido de substâncias tóxicas e retenção de sangue, causando alterações na hemodinâmica testicular, tornando os testículos isquémicos e hipóxicos, e também interferindo com a função endócrina das células mesenquimais testiculares, estes efeitos adversos, também se repercutem no epidídimo, tornando o epidídimo Estes efeitos adversos afectam também os epidídimos, reduzindo também a função dos epidídimos, porque o lado esquerdo e o lado direito do plexo espermático têm ramos de tráfego abundantes, pelo que a lesão de um lado afectará também o lado oposto, e os testículos de ambos os lados dos epidídimos são danificados ao mesmo tempo.
Ao exame físico, o escroto do paciente pode ser visto como flácido e as varizes podem ser palpáveis sob a forma de massas de minhocas, que podem desaparecer ou encolher ao deitar-se. O diagnóstico de varicocele é fácil, mas é importante notar que apenas varicocele com sémen anormal pode ser considerado uma causa de infertilidade.
Diagnóstico da infertilidade masculina
1. história médica a tirar
Tal como acontece com outras doenças clínicas, a história tem um papel muito importante no diagnóstico da infertilidade e deve ser dada a devida atenção, uma vez que não pode ser substituída por outros métodos. Ao estimar a duração da infertilidade, deve ser dada atenção à exclusão da duração da contracepção. A história conjugal e a história sexual do paciente devem ser tomadas não só em detalhe mas também de uma forma cuidadosa. Deve ser dada atenção ao impacto de factores ambientais como o calor, a exposição à radiação e os maus hábitos de vida, como o consumo de álcool e tabaco. Histórias passadas tais como papeira, criptorquidismo e cirurgia de hérnia também devem ser notadas. A fim de evitar omissões na história, é útil referir as fontes relevantes e desenvolver um esboço para obter uma história e um formato de história médica.
2. exame físico
Em primeiro lugar, deve ser prestada atenção ao estado geral do doente, nutrição, forma do corpo, características sexuais secundárias e desenvolvimento genital externo, quaisquer sinais de hipogonadismo, qualquer perda de cheiro, e o exame do sistema reprodutivo.
O volume testicular é um indicador importante que, em certa medida, pode reflectir a função dos testículos, e actualmente a maioria dos medidores de volume testicular são utilizados para medir o volume testicular. É também importante estimar a rigidez testicular, pois esta pode ser afectada pela espessura do escroto e pela temperatura da sala, e requer cuidado e experiência.
É também importante examinar os epidídimos, vas deferens, escroto e vesículas seminais prostáticas. Por exemplo, as malformações congénitas dos vas deferens, tais como os vas deferens, são na sua maioria detectadas através de exame físico.
3. testes laboratoriais
(1) exame de sémen de rotina: o exame de sémen é o teste mais importante e prático para estimar a fertilidade masculina. Na maioria dos estudos científicos sobre reprodução e planeamento familiar, os parâmetros de sémen são utilizados como padrão de ouro para analisar os resultados das experiências e para explorar a sua relevância.
No entanto, o exame de rotina do sémen tem certas limitações e por vezes não fornece um juízo correcto e objectivo da fertilidade masculina.
(2) Ensaio da hormona endócrina reprodutiva: O teste principal é o nível de FSH (oxitocina), LH (hormona luteinizante), T (testosterona), PRL (prolactina) e outras hormonas, que podem ser utilizadas para compreender o estado funcional do sistema hipotálamo-hipófise-testicular do eixo gonadal, que é de algum valor para o diagnóstico clínico. Por exemplo, uma diminuição da FSH e LH indica hipogonadismo hipogonadotrópico, indicando que a lesão está no hipotálamo ou hipófise pituitária.
Se a FSH e LH estão elevadas, trata-se de hipogonadismo hipogonadotrópico, o que indica que a lesão está nos testículos. Se o PRL estiver elevado, isto é um sinal de hiperprolactinemia e a lesão está na glândula pituitária, tal como um tumor pituitário. Como FSH, LH e PRL são segregados em pulsos, devem ser medidos várias vezes ou duas vezes, com 15-20 minutos de intervalo, para garantir resultados precisos.
4.Special testes
(1) Vasectomia e vesicografia seminal: a vasectomia é um teste invasivo, que pode não só causar dor ao paciente, mas também causar obstrução do vaso deferente se o teste não for realizado com cuidado, pelo que as indicações devem ser rigorosamente escolhidas.
(2) Biopsia testicular: Para além da análise do sémen, a biopsia testicular é provavelmente o teste mais importante para a infertilidade masculina. Através de biopsia testicular, é possível compreender as alterações patológicas no testículo, o estado da espermatogénese, identificar o local da lesão, realizar análises histológicas quantitativas, e avaliar o prognóstico.
(3) Ultra-sons do modo B e exames Doppler: são de grande utilidade e valor no diagnóstico do sistema genital masculino, e podem ser utilizados para o exame de varicocele, conteúdo escrotal, vesículas seminais prostáticas, e para o diagnóstico de azoospermia obstrutiva.