A epilepsia do lóbulo temporal é a forma mais comum de epilepsia refractária em adultos, representando aproximadamente 60% dos casos, e é uma das epilepsia mais difíceis de curar clinicamente. O tratamento cirúrgico da epilepsia refractária é o mais simples e clássico da epilepsia do lóbulo temporal, e o controlo das convulsões pós-operatórias é, na sua maioria, bom. Com o desenvolvimento adicional de técnicas de exame pré-operatório, tais como neuroimagem e electrofisiologia cerebral, o resultado da cirurgia de epilepsia foi significativamente melhorado novamente. No entanto, o resultado da epilepsia envolve muitos factores pré-operatórios, e existem poucos relatórios sumários sistemáticos sobre quais os factores que podem prever um bom resultado. Resumimos os resultados de 143 pacientes com epilepsia do lóbulo temporal que foram submetidos a cirurgia da seguinte forma: (1) Factores neuro-imagem A RM é capaz de detectar alterações subtis nas estruturas corticais e alterações na intensidade do sinal dos tecidos, e é altamente sensível e específica para identificar vários tipos de focos patológicos na epilepsia sintomática. Na epilepsia do lobo temporal, a esclerose hipocampal é uma etiologia comum, que é demonstrada na RM: (i) a atrofia hipocampal mostra coronalmente perda da forma oval normal e é fina e plana, atrofia hipocampal unilateral, que é menor do que o lado contralateral em mais de 30%, mostrando assimetria hipocampal bilateral; (ii) a imagem ponderada em T2 é de alto sinal, especialmente na sequência de Flair; (iii) aumento do corno temporal; e (iv) atrofia do lobo temporal anterior. Deve ser sugerido que a sequência de Flair suprime o sinal do fluido cerebrospinal, o que pode evitar a interferência do efeito de volume parcial e artefactos de mobilidade produzidos pelo fluido cerebrospinal, ao mesmo tempo que realça o componente T2 longo, formando um elevado contraste entre a lesão e o fundo, permitindo que as pequenas lesões localizadas nas áreas paraventricular e de matéria cinzenta, especialmente no hipocampo (corno temporal medial do ventrículo lateral) sejam mais claramente exibidas. Em 27 casos, as lesões localizadas nas regiões paraventricular e de matéria cinzenta, que não foram mostradas nas imagens T2 convencionais, foram claramente mostradas na sequência de Flair. Além disso, a sensibilidade e especificidade para malignidades de baixo grau e displasia cortical eram também elevadas. As taxas satisfatórias de resultados pós-operatórios de 102 casos com e 41 casos sem anomalias estruturais sugeridas pela RM foram de 88,2% e 75,6%, respectivamente, e a comparação entre os dois foi estatisticamente significativa, sugerindo que o resultado pós-operatório do primeiro foi melhor do que o do segundo. Entre eles, a taxa de satisfação do resultado pós-operatório de 41 casos de esclerose hipocampal unilateral atingiu 95,2%, no entanto, a esclerose bilateral foi apenas 78,2%. A primeira pode ser removida mais completamente por cirurgia, enquanto que a segunda só pode ser realmente resolvida de um lado numa única operação, que na realidade pertence à “cirurgia paliativa”. A maior taxa de resultados pós-operatórios satisfatórios foi encontrada em casos unilaterais, o que pode ser um factor de prognóstico fiável. O bom resultado pós-operatório neste grupo de pacientes com convulsões parciais complexas como manifestação principal e com início antes das 5 semanas de idade pode dever-se ao facto de que a primeira é característica da epilepsia do lobo temporal medial, e o início precoce das convulsões é também um factor de alto risco para a esclerose hipocampal (redução do volume). Todos atingiram um nível satisfatório, sugerindo que o prognóstico de cirurgia para tumores benignos secundários à epilepsia, que são comumente observados em pacientes jovens, é bom. Os tumores malignos de grau baixo estão associados a uma origem epiléptica localizada e são limitados em extensão, pelo que o resultado após a ressecção cirúrgica é significativo. A razão para isto é que os focos amolecimento são frequentemente secundários a lesões cerebrais traumáticas ou danos isquémicos e coexistem frequentemente com outras anomalias estruturais no lado contralateral, e o tratamento dos focos epilépticos em torno dos focos amolecimento pode causar uma maior deterioração da função neurológica já baixa, dificultando a obtenção de um resultado satisfatório. As anomalias da displasia cortical (por exemplo, matéria cinzenta ectópica) manifestam-se como um aumento do aglomerado neuronal e da matéria branca, neurogliose, e disposição perivascular, na sua maioria numa distribuição generalizada. Esta anomalia localiza-se no fundo do cérebro e a craniotomia não é possível de revelar e tratar. A taxa de resultados pós-operatórios satisfatórios dos nossos cinco casos de displasia cortical foi de 40,0%, confirmando o fraco resultado cirúrgico nos casos com displasia cortical. Teoricamente, a epilepsia secundária à malformação arteriovenosa deve ser tratada após a malformação ser tratada e o “roubo de sangue” aliviado, e a eficácia deve ser significativa, mas a taxa satisfatória dos cinco casos neste grupo foi de apenas 80,0%. No entanto, o número de casos é ainda pequeno, o que não é suficiente para avaliação. (2) Factores electrofisiológicos do cérebro Ambos os lobos temporais podem tornar-se áreas epilépticas, e a localização do foco epiléptico, especialmente a lesão principal, não pode ser directamente determinada apenas pela imagem, mas é importante determinar a extensão da epilepsia para a epilectomia. No nosso grupo, a excelente taxa de resultados pós-operatórios foi de 93,1% em 116 pacientes com focos epileptogénicos unilaterais apenas, especialmente aqueles com focos epileptogénicos e as limitações atingiram 94. 6%, o que pode prever uma alta taxa de resultados pós-operatórios satisfatórios e confirmar que os resultados cirúrgicos devem ser bastante satisfatórios se a região epiléptica puder ser localizada com precisão e completamente excisada; além disso, houve 51 casos com focos epilépticos secundários, além dos focos epilépticos principais, 27 dos quais localizados no lóbulo temporal contralateral. A taxa satisfatória de controlo das convulsões pós-operatórias foi de apenas 48,1%, muito inferior à primeira. A razão para isto é que a actividade epiléptica no lóbulo temporal contralateral ainda está presente e torna-se um factor importante para a recorrência de convulsões pós-operatórias. Em casos bem seleccionados, a taxa de desaparecimento completo de convulsões na esclerose hipocampal unilateral e lesões ocupantes foi significativamente mais elevada neste grupo (92,6%-95,2%). No entanto, a presença de múltiplos focos epilépticos no lobo temporal bilateralmente ou pacientes com patologia dupla (esclerose hipocampal e lesões estruturais fora do hipocampo ou mesmo do lobo temporal, com anomalias estruturais bilaterais do lobo temporal) não são contra-indicações absolutas à cirurgia. No nosso grupo, havia 31 pacientes deste tipo, cujos focos epilépticos eram improváveis de serem tratados todos de uma só vez, e a cirurgia foi de facto “paliativa”. Portanto, é improvável que se obtenha o desaparecimento completo das convulsões pós-operatórias, e só se pode esperar uma remissão significativa das convulsões. No nosso grupo de 27 pacientes com múltiplos focos epilépticos bilaterais, 20 casos foram dominantes de um lado, e a craniotomia foi realizada desse lado, e o resultado pós-operatório de Engel grau II ou superior foi de apenas 55,0%, mas o grau III ou superior foi de 80,0%. Por conseguinte, a selecção de bons casos para cirurgia pode ainda alcançar determinados fins terapêuticos. A taxa de satisfação pós-operatória dos pacientes com elevada frequência de convulsões (≥20 convulsões/mês) no nosso grupo foi baixa, apenas 70,9%. A frequência das convulsões é na realidade a taxa de sucesso da propagação da actividade epiléptica do foco epiléptico para as estruturas circundantes. A elevada frequência das convulsões implica a presença de múltiplos focos ou canais epilépticos que podem propagar-se facilmente para a periferia, muitas vezes acompanhados pela presença bilateral de focos epilépticos, pelo que o resultado cirúrgico é reduzido. Dos 102 pacientes com focos patológicos detectados por RM, o resultado cirúrgico satisfatório foi significativamente melhor em 94 casos (92,6%) em que os focos patológicos estavam localizados no mesmo lado que os focos epilépticos principais derivados da análise dipolo do que naqueles em que estavam localizados em lados diferentes (37,5%). Isto sugere que a capacidade de localização estrutural e electrofisiológica de ser consistente pode prever excelentes resultados pós-operatórios. (3) Factores cirúrgicos Adoptámos principalmente a lobectomia temporal anterior na fase inicial da cirurgia de epilepsia, e mais tarde descobrimos que este tipo de cirurgia era demasiado extensa para pacientes com epilepsia simples do lobo temporal medial, o que aumentou a incidência de complicações como a afasia. Tirando partido da alta resolução da ressonância magnética e da análise dipolo para focos patológicos e epileptogénicos, respectivamente, adoptámos gradualmente a ressecção selectiva da amígdala hipocampal, a ressecção simples da lesão ou a ressecção hipocampal adicional para aqueles com lesões no lobo temporal posterior. No nosso grupo, as taxas de satisfação de 86,5% e 81,5% para a lobectomia temporal anterior (111 casos) e a ressecção selectiva da amígdala (27 casos), respectivamente, não foram estatisticamente diferentes. Contudo, isto não significa que a escolha do procedimento seja arbitrária, porque o grau de focos epilépticos removidos durante a cirurgia de epilepsia determina o resultado pós-operatório, e o campo limitado neste último procedimento pode deixar uma certa quantidade de focos epilépticos em outras áreas não expostas e não tratadas, e os focos epilépticos residuais podem ser a fonte de recidiva pós-operatória. Os focos epileptogénicos residuais podem ser a fonte de recorrência pós-operatória. Embora os focos de convulsões sejam unilaterais, a maioria das convulsões não melhoram devido a uma ressecção incompleta do hipocampo posterior. É razoável sugerir que a ressecção do lóbulo temporal posterior ou a ressecção hipocampal adicional (5 casos) poderia abordar tanto o lóbulo temporal posterior como o medial, mas o número de casos não é suficiente para se chegar a uma conclusão. Em resumo, podemos tentar concluir que embora as manifestações da epilepsia do lóbulo temporal sejam complexas e os resultados cirúrgicos variem muito, certos factores pré-operatórios podem prever um resultado pós-operatório satisfatório satisfatório. Estes incluem: início precoce de convulsões, baixa frequência de convulsões, nenhum historial de convulsões epilépticas persistentes, convulsões parciais complexas como forma predominante, RM mostrando a presença de anomalias estruturais unilaterais sem displasia cortical, análise dipolo mostrando focos epilépticos limitados, e focos patológicos consistentes com focos epilépticos.