As abordagens não cirúrgicas para o tratamento de lesões pré-cancerosas do cólon foram propostas já na década de 1970. Nas últimas décadas, a polipectomia endoscópica avançou devido ao aperfeiçoamento das técnicas colonoscópicas e das instalações auxiliares. Os endoscopistas podem realizar procedimentos relativamente simples, como a remoção de pólipos pequenos com pinças de biópsia ou estranguladores, e a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica da submucosa (EMD) são utilizadas para remover pólipos grandes ou cancros colorrectais precoces, reduzindo a necessidade de intervenção cirúrgica. A polipectomia é importante porque interfere com a história natural do cancro colorrectal. Os pólipos são classificados como micropólipos (≤5mm), pólipos pequenos (6-9mm), pólipos grandes (≥10mm) e pólipos gigantes (>30mm), e o desenvolvimento de malignidade nos pólipos está diretamente relacionado com o tamanho. Estudos recentes concluíram que a colonoscopia detectou adenomas progressivos em 5,6% dos casos, sendo que quanto maior o pólipo, maior a probabilidade de adenomas progressivos, micropólipos em 0,9%, pólipos sub-centimétricos em 1,7% e pólipos grandes em 73,5%. No entanto, alguns estudos sugerem que mesmo os pólipos pequenos ou micropólipos têm uma probabilidade de 9-10% de desenvolver malignidade progressiva, sublinhando assim a necessidade de estudos de base populacional para examinar e remover pólipos, mesmo que sejam pequenos. A taxa de deteção (ADR) de pólipos e adenomas é considerada o mais importante marcador de qualidade da colonoscopia, uma vez que foi claramente observada uma forte correlação entre a ADR e o risco de cancro colorrectal. A polipectomia colonoscópica é um método para travar o cancro colorrectal, mas é menos útil no cólon direito. Os cancros heterocrónicos são cancros colorrectais diagnosticados nos 5 anos seguintes a uma colonoscopia negativa, e a sua taxa de incidência está indiretamente relacionada com a qualidade da colonoscopia. Estima-se que os pólipos não detectados sejam responsáveis pela maioria dos casos de cancro heterocrónico (50-80%), seguidos de ressecção incompleta de lesões pré-cancerosas (15-30%) e, finalmente, de novos tumores invasivos em doentes geneticamente predispostos. Os pólipos recortados devem ser cuidadosamente procurados, uma vez que constituem alterações precursoras importantes de cancros colorrectais heterocrónicos importantes. Estes pólipos são pouco conhecidos pelos endoscopistas e a sua observação microscópica é um grande desafio, uma vez que as suas características microscópicas são muito pouco notáveis e as suas margens são difíceis de caraterizar, o que leva a um elevado número de diagnósticos falhados com ressecções incompletas. Daí a necessidade de uma colonoscopia de alta qualidade, tanto para detetar pólipos ou adenomas como para os remover completamente de forma eficaz. Muitas razões estão associadas a uma colonoscopia diagnóstica de baixa qualidade e a uma baixa ADR, tais como a qualidade da preparação intestinal e a experiência do operador. Foram envidados muitos esforços para melhorar a ADR, tais como a endoscopia de luz branca de alta resolução, a endoscopia pigmentada com capacidades ópticas adicionais, os dispositivos de visualização para trás, a endoscopia corada ou virtual ou electrocrómica, tais como os endoscópios de espetro estreito com melhoria do contraste de imagem espetral variável, a microscopia laser confocal de varrimento e autofluorescência. Por outro lado, tem-se prestado menos atenção à completude ou não da remoção, e só recentemente tem havido alguma evidência direta sobre a completude da remoção dos pólipos e o aparecimento de critérios específicos para avaliar a qualidade da remoção dos pólipos. O resultado desta falta de informação é que existem muitos métodos de polipectomia, particularmente para pólipos com menos de 10 mm, mas a variedade de métodos leva a taxas de polipectomia baixas. As melhorias na polipectomia completa incluem técnicas aperfeiçoadas, desenvolvimento de cursos de formação virtuais e técnicos e critérios objectivos de avaliação da qualidade da polipectomia. Apesar das suas deficiências, a polipectomia colonoscópica tem sido muito útil na redução da incidência e da mortalidade por cancro do cólon nas últimas décadas e tornou-se uma pedra angular da prevenção do cancro colorrectal no futuro. Num artigo publicado na Clinical and Experimental Gastroenterology, um professor italiano analisa os progressos, os problemas e as complicações da polipectomia (Quadro 1). Micropólipos e pólipos pequenos Princípios gerais A maioria dos pólipos são micropólipos ou pólipos pequenos encontrados durante a colonoscopia de rotina, pelo que a remoção destes pólipos tem um impacto significativo nos resultados clínicos. Existem poucos dados sobre qual a ressecção mais adequada para estes pólipos, o que leva a que diferentes endoscopistas efectuem diferentes polipectomias. Num inquérito realizado a endoscopistas nos Estados Unidos, 50% utilizaram pinças de biópsia para remover pólipos de 1-3 mm, o estrangulamento electrocirúrgico foi realizado para pólipos de 7-9 mm e não houve um método preferido para pólipos de 4-6 mm. Polipectomia com fórceps de biópsia A polipectomia com fórceps de biópsia a frio é rápida e fácil de efetuar e é pouco dispendiosa. Infelizmente, esta técnica está significativamente associada a uma polipectomia incompleta, aumentando o risco de recorrência dos pólipos e de desenvolvimento de cancro colorrectal em diferentes alturas. A razão para isso pode estar relacionada com o facto de a hemorragia após o primeiro clampeamento desfocar o campo de visão, tornando os pólipos residuais difíceis de detetar e remover. No estudo de referência de Efthymiou, a EMR removeu áreas de pólipos que tinham sido completamente ressecadas por pinças de biópsia a olho nu, e apenas 39% dos micropólipos foram de facto completamente ressecados. A histologia foi o único fator de previsão da ressecção completa e os pólipos adenomatosos foram mais fáceis de remover do que os pólipos hiperplásicos. Estudos de seguimento revelaram que os pólipos adenomatosos removidos com pinças de biópsia são completamente removidos em apenas 51-79% dos casos, pelo que parece que as pinças de biópsia a frio não são o método preferido para remover pólipos pequenos ou microscópicos, exceto no caso de pólipos muito pequenos de 1-2 mm que podem ser completamente removidos numa única passagem. Esta técnica pode ser utilizada quando a deteção de pólipos é difícil, porque as pinças de biopsia são fáceis de manobrar. As alternativas às pinças de biópsia tradicionais incluem a utilização de biópsias a frio maiores, como as pinças de biópsia grandes ou a polipectomia. Num estudo que comparou a pinça de biópsia de grandes dimensões com o método tradicional de remoção de pólipos com pinça numa só etapa e com dimensões inferiores a 6 mm, as taxas de remoção completa foram, de facto, bastante diferentes entre os dois métodos, apesar das taxas de remoção completa visualmente mais elevadas e dos tempos de manipulação mais curtos. A excisão com fórceps de biópsia térmica foi outrora popular, pois pensava-se que incorporava o electrocautério no local da biópsia, cauterizando o tecido circundante à biópsia para aumentar a taxa de polipectomia completa e induzindo simultaneamente a hemostase. Este método já não é muito utilizado devido ao aumento da probabilidade de complicações e à fraca aquisição de amostras de tecido, e a taxa de ressecção completa do pólipo não é superior à da pinça de biopsia a frio. Polipectomia de estrangulamento A polipectomia de estrangulamento a frio é uma técnica de fácil aplicação que é atualmente muito utilizada para pólipos pequenos e microscópicos. Resumidamente, o endoscopista introduz o estrangulador no intestino, abre o estrangulador para circundar o pólipo, fecha lentamente o estrangulador com o objetivo de capturar 1-2 mm de tecido normal à volta do pólipo e, em seguida, corta o pólipo após o encerramento completo do estrangulador. O pólipo é enviado para avaliação histológica. Num estudo comparativo recente, verificou-se que a polipectomia por estrangulamento a frio era significativamente superior à excisão com pinça de biópsia, independentemente da taxa de excisão histológica completa e do tempo operatório, e era particularmente eficaz para pólipos maiores do que 4 mm, sem diferença significativa na excisão de pólipos mais pequenos. A leucotomia é mais dispendiosa e tem uma taxa de recuperação mais baixa do que a pinça de biópsia, mas tal não foi estatisticamente diferente. Existem estudos que comparam o estrangulamento a frio e a quente para a remoção de pólipos pequenos e microscópicos. Não foi demonstrada qualquer diferença significativa entre os dois métodos quando as taxas de remoção e recuperação não foram tidas em conta. A hemorragia intra-operatória é mais elevada no grupo do detetor frio, mas resolve-se espontaneamente sem intervenção específica, enquanto a hemorragia imediata ou retardada é mais comum no grupo do detetor quente. A remoção de pólipos estrangulados a quente demorou mais tempo e apresentou mais sintomas abdominais no pós-operatório. Todos os estudos concluíram que a ressecção por estrangulamento a frio é superior à ressecção por estrangulamento a quente e deve ser preferida para remover pólipos pequenos e microscópicos. No entanto, os pólipos não-tibiais podem beneficiar mais com o estrangulamento a quente. Recuperação dos pólipos A maioria dos estudos não se debruçou sobre o aumento da taxa de insucesso da recuperação dos pólipos com o estrangulamento. Num grande estudo retrospetivo recente, os pólipos pequenos, os pólipos sésseis, a localização no lado direito do cólon e o estrangulamento a frio afectaram a recuperação dos pólipos. Ainda se discute se a remoção de micropólipos é necessária. A Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal publicou uma declaração que especifica dois modos de operação in vivo. Um é chamado de abordagem de ressecção e descarte, em que se o endoscopista avaliar o pólipo como benigno em tempo real, não é necessária uma avaliação patológica adicional. A segunda abordagem, designada por abordagem de abandono, consiste em que os micropólipos localizados no cólon rectosigmóide não precisam de ser ressecados ou enviados para exame se, endoscopicamente, parecerem apenas demasiado crescidos, podendo simplesmente ser deixados in situ. Estas recomendações baseiam-se em grande medida em dados de fluxo, uma vez que a probabilidade de um micropólipo evoluir para um adenoma progressivo é muito baixa, a ocorrência de micropólipos no cólon rectosigmóide é comum e os estudos confirmaram que a avaliação histológica dos pólipos in vivo é atualmente muito precisa. As análises de custos revelaram que tanto a abordagem de ressecção com abandono como a abordagem de abandono reduzem significativamente os custos e o tempo e não aumentam o risco de cancro colorrectal, não sendo ainda claro se estas abordagens podem ser utilizadas para os pólipos serrilhados. No entanto, é importante notar que os métodos utilizados na declaração se baseiam no pressuposto de que o pólipo pode ser completamente ressecado, um pressuposto que, na realidade, é pouco provável que se verifique sempre, e vários estudos também relataram uma elevada incidência de alterações histológicas de progressão em pólipos pequenos e microscópicos. A polipectomia incompleta está associada a apenas 1/3 dos cancros xenogénicos e, mesmo em estudos ideais, as taxas de ressecção incompleta de pólipos pequenos e microscópicos podem ser de 10-60% e, na prática clínica atual, as taxas de ressecção incompleta devem ser ainda mais elevadas. A remoção da pinça de biópsia tem sido repetidamente referida como um fator de risco independente para a polipectomia incompleta, aumentando o risco de recorrência. Os pólipos de maiores dimensões, os adenomas serrilhados e a experiência do endoscopista têm sido associados à ressecção incompleta. Os factores acima referidos devem ser tidos em conta na realização da polipectomia para reduzir a possibilidade de ressecção incompleta e reduzir os cancros heteróclitos. Em conclusão, a polipectomia por estrangulamento a frio parece ser o procedimento de escolha ideal para pólipos pequenos e microscópicos, sendo necessários mais esforços para aumentar a taxa de polipectomia completa, não só através do conhecimento dos factos objectivos sobre a existência de polipectomia incompleta, mas também através da melhoria contínua das técnicas e instalações de ressecção. Grandes pólipos e lesões do cólon Princípios gerais O tratamento endoscópico das grandes lesões colorrectais é muito complexo. A avaliação morfológica utiliza atualmente a classificação parisiense, que inclui lesões salientes e lesões polipóides (0-I), lesões não salientes (0-Is) ou lesões pseudopetioladas (0-Ip), ou lesões semi-pseudopetioladas (0-Isp), lesões deprimidas (0-III), lesões não salientes, não deprimidas, não polipóides (0-II), ou lesões ligeiramente salientes (0-IIa), lesões lisas (0-IIb), lesões Lesões ligeiramente salientes (0-IIc), ou lesões que coexistem com uma combinação das três (0-Iia+IIc ou (0-Iic+IIa). As lesões 0-IIa de grandes dimensões, também conhecidas como tumores de disseminação lateral (LST), são ainda classificadas em LST granulares e LST não granulares com base na morfologia da superfície. A caraterização in vivo da coloração microscópica em tempo real e a caraterização dos padrões vasculares são passos fundamentais na avaliação das lesões do cancro colorrectal. Recentemente, foi referido que a profundidade da lesão pode ser avaliada com um elevado grau de precisão por dispositivos endoscópicos de ultra-sons de microssonda, tornando assim necessária a utilização de ultra-sons nestes casos. A cirurgia tem sido historicamente a base do tratamento dos pólipos de grandes dimensões; no entanto, as elevadas complicações, a mortalidade e os custos têm impedido que a cirurgia avance.A EMR e a ESD são alternativas eficazes à cirurgia, com menos complicações e custos. A avaliação cuidadosa do aspeto macroscópico e microscópico da lesão é fundamental para a escolha do tipo de tratamento. Por exemplo, independentemente do tamanho, as lesões não polipóides têm um maior risco de desenvolver cancro do que as lesões polipóides, e as lesões não granulares de LST têm uma maior probabilidade de invasão da submucosa do que as LST granulares. Estes factores influenciam não só a decisão de realizar a cirurgia ou a ressecção endoscópica, mas também a escolha do método de tratamento endoscópico. A avaliação microscópica, particularmente de imagens de espetro estreito, também pode fornecer informações para ajudar a avaliar o tipo de histologia in vivo (hiperplasia, adenomatosa, super-superficial ou profundamente invasiva) para determinar se a lesão é adequada para a ressecção endoscópica (a lesão invade apenas a mucosa ou a submucosa é inferior a 1 mm). Naturalmente, se a lesão tiver um aspeto fortemente sugestivo de invasão mais profunda, como um padrão de coloração em V ou uma lesão deprimida, deve ser considerada a cirurgia. Técnicas de EMR e EMD O procedimento de EMR ou EMD também envolve a remoção da submucosa superficial ou intermédia, o que o torna diferente da polipectomia convencional, que apenas remove ao nível da mucosa. A EMR ou EMD envolve a injeção submucosa de solução salina, líquido hipertónico ou líquido coloidal, seguida da remoção com um esclerótomo. Se a mucosa não puder ser aumentada, os sinais de invasão indireta devem ser considerados e não constituem uma indicação para a ressecção endoscópica. No entanto, outros factores podem induzir uma resposta semelhante, como a excisão prévia ou o electrocautério para formar tecido fibroso, tatuagens de tinta da Índia e ulceração. A técnica inject-and-excise utiliza a injeção submucosa dinâmica de fluido para criar uma camada protetora e é mais frequentemente utilizada em técnicas EMR. Em termos simples, as camadas submucosas são separadas e é injetado líquido. Se a lesão tiver menos de 2 cm, pode ser circundada com um estrangulador rígido. O estrangulador é levantado ao longo da parede e lentamente afrouxado ligeiramente para libertar a camada submucosa potencialmente aprisionada, que é então excisada. Se a lesão for maior, são necessárias várias ressecções. O bordo livre da lesão após a primeira excisão é utilizado como ponto de ancoragem para a excisão seguinte até que toda a lesão tenha sido removida. Todas as massas excisadas devem ser enviadas para avaliação histológica. Existem vários métodos de ESD, começando simplesmente com uma injeção submucosa proximal à lesão, seguida de uma ressecção semicircular, seguida de uma excisão direta da camada submucosa utilizando uma variedade de facas endoscópicas, com a metade contralateral da lesão excisada da mesma forma e, finalmente, toda a lesão é excisada. Numa abordagem ligeiramente diferente, é efectuada uma excisão circunferencial no bordo da lesão, seguida de uma excisão parcial na base da lesão e, em seguida, uma excisão completa utilizando um estrangulador ou uma excisão circunferencial mais profunda até a lesão ser removida na sua totalidade. A ressecção endoscópica da mucosa com EMR é normalmente utilizada para lesões de 2 cm, uma vez que esta técnica é difícil de remover lesões maiores de uma só vez, mas é certamente possível tratar lesões grandes com ressecção fraccionada utilizando EMR. Swan relatou uma taxa de sucesso de 95% na remoção de pólipos não protegidos maiores do que 2 cm com EMR fraccionada, com 90% dos doentes a evitarem outros procedimentos cirúrgicos, com uma redução significativa das comorbilidades e complicações, bem como dos custos. Mais recentemente, foi referido que 90-96% das lesões do cólon com mais de 2 cm podem ser ressecadas eficazmente em passagens endoscópicas únicas ou múltiplas, evitando a cirurgia em 85% dos doentes e reduzindo significativamente os custos. A EMR também tem sido utilizada com sucesso no tratamento de cancros colorrectais em fase inicial, especialmente quando o cancro está confinado à mucosa, e para pólipos que não podem ser removidos por polipectomia estranguladora padrão. Em resumo, a EMR, quando realizada por um endoscopista, é bem sucedida no tratamento da maioria das lesões colorrectais, com quase metade das lesões a serem ressecadas em bloco, enquanto as restantes podem ser ressecadas por ressecção segmentar, com apenas 3-10% dos doentes a necessitarem de cirurgia. No entanto, a taxa média de recorrência de adenomas após a EMR para lesões grandes ou gigantes é de 25%. Os preditores de recorrência após a EMR incluem lesões com mais de 4 cm, a necessidade de coagulação com iões de árgon e a necessidade de 6 ou mais ressecções segmentares. O primeiro acompanhamento endoscópico é geralmente 3-6 meses após a EMR, uma vez que a maioria das recorrências de adenoma pode ser detectada durante este período. Os adenomas recorrentes tardios são aqueles que aparecem após o primeiro seguimento endoscópico com resultado negativo, o que é menos comum, cerca de 4% dos casos. Uma cicatriz de aspeto normal com uma biopsia negativa indica a remoção completa da lesão. Os métodos para reduzir a recorrência após a EMR incluem a utilização de eletrocoagulação com iões de árgon nas margens da ressecção ou fios residuais na área ressecada, ou técnicas híbridas de EMR, como a pré-excisão circunferencial de lesões superiores a 3 cm, seguida da excisão completa de toda a lesão. Em qualquer caso, os adenomas têm menos recorrências, são geralmente benignos e são facilmente tratados endoscopicamente. Já foi referido anteriormente que a EMR é menos eficaz na remoção ou cura de lesões de grandes dimensões e que os factores associados ao insucesso da ressecção ou que conduzem a uma ressecção incompleta incluem uma história de ressecção prévia, localização proximal do cólon ou ileocecal, ressecções segmentares, alteração da morfologia de 0-IIa+c, LST não granulares, padrão de coloração V ou carcinomas submucosos. Os factores associados à cura incompleta incluem lesões subcompactas (0-III), uma vez que estas têm frequentemente uma infiltração submucosa mais profunda. A adição de técnicas de ablação endoscópica da mucosa à EMR é utilizada para o tratamento de resgate de ressecções estadiadas previamente incompletas de EMR ou recorrência de adenoma. A técnica de ressecção mais utilizada é a EMR, e outros tipos de EMR incluem a EMR assistida por tampa, a EMR com ligadura de fragmentos ou a EMR subaquática. A EMR assistida por tampa e a EMR com ligadura de fragmentos só devem ser utilizadas para lesões rectais devido ao elevado risco de perfuração da localização do cólon. A EMR subaquática é uma nova técnica de ressecção fraccionada que não utiliza uma técnica de injeção submucosa. Os primeiros ensaios demonstraram que a EMR subaquática é segura e eficaz, com baixas taxas de hemorragia tardia e sem perfuração. Não há recorrência precoce de tecido adenomatoso (1 ano). Esta técnica é fácil de dominar e parece ser uma alternativa à EMR convencional e à EMD. A ressecção EMR dividida aumenta relativamente a recorrência local e é avaliada patologicamente como insatisfatória se houver mais alterações morfológicas na subsidência. A excisão completa é o método preferido para uma avaliação histológica adequada, uma vez que tanto o plano horizontal como as margens profundas podem ser avaliados, podendo ser efectuado um diagnóstico definitivo de excisão completa se todos os resultados forem negativos. Outras características da ressecção curativa incluem invasão da submucosa inferior a 1 mm, ausência de invasão linfovascular e ausência de componentes pouco diferenciados. A ressecção dividida produz múltiplos blocos de tecido, tornando a avaliação histológica muito difícil. A ressecção submucosa endoscópica (ESD) é uma nova técnica mais difícil e demorada de executar, mas eficaz para ultrapassar as deficiências da EMR. A ESD tem sido utilizada principalmente no Japão, mas está a difundir-se lentamente no Ocidente. Uma vez que não existem indicações padrão para a ESD, esta é normalmente utilizada para lesões difíceis, como as maiores de 2 cm, LST não granular ou coloração em V, especialmente quando se suspeita de xenodisplasia de alto grau, cancro ou lesões submucosas superficiais, quando outras técnicas endoscópicas falharam ou estão condenadas a falhar, ou para a disseminação de lesões no contexto da colite ulcerosa. Uma avaliação sistemática e uma meta-análise recentes mostraram que a ESD era altamente eficaz no tratamento de lesões superiores a 2 cm e na recorrência após EMR, com taxas de ressecção R0 de até 88% e recorrência zero após ressecção R0 por ESD. A taxa de eliminação R0 foi mais elevada na Ásia do que na Europa, possivelmente reflectindo diferenças culturais e técnicas. Dois estudos compararam a EMR com a ESD para o tratamento de lesões colorrectais de grandes dimensões. O primeiro estudo encontrou taxas de ressecção em bloco e de cura mais elevadas e taxas de recorrência mais baixas com a ESD, mas tempos de tratamento mais longos e, possivelmente, um aumento da incidência de perfuração. A baixa taxa de recorrência no grupo da ESD foi associada a uma elevada taxa de ressecção em bloco, uma vez que a taxa de recorrência foi de 13% nos doentes que não receberam uma ressecção em bloco, o que foi semelhante ao da ressecção fraccionada para a EMR. O segundo ensaio foi um grande ensaio prospetivo multicêntrico. O segundo ensaio, um grande estudo prospetivo observacional multicêntrico, confirmou que o grupo ESD tinha uma taxa mais elevada de ressecção macroscópica, especialmente para lesões superiores a 4 cm, e que a ESD era preferida para lesões grandes, especialmente as que eram planas ou tinham morfologia mista. Noutros casos, a EMR/EMD pode ressecar a lesão com segurança, mesmo que esteja localizada no cólon onde a manipulação é difícil, como perto da linha dentada, do retalho ileocecal ou da entrada do apêndice, e o tratamento cirúrgico deve ser considerado quando a lesão se estende através do retalho ileocecal para o íleo ou apêndice. Os pólipos pedunculados de grandes dimensões podem ser ressecados com um termótomo convencional. A ressecção endoscópica de pólipos grandes localizados profundamente pode ser efectuada laparoscopicamente através de um sistema de deposição de tecidos com sutura completa do local de ressecção, o que constitui uma nova técnica que está a ser investigada. Recentemente, têm sido utilizadas técnicas laparoscópicas e endoscópicas combinadas de forma selectiva para a ressecção de grandes lesões do cólon. Outras técnicas híbridas e de camada completa estão a ser testadas em modelos animais. Estes desenvolvimentos estão associados a rápidos avanços nos dispositivos terapêuticos. Complicações Princípios gerais Embora a colonoscopia ou a polipectomia colonoscópica sejam geralmente seguras, existem alguns riscos e as complicações incluem, por exemplo, hemorragia, perfuração e síndroma pós-ressecção. A maioria destas complicações é auto-limitada e facilmente tratada de forma conservadora ou endoscópica. Raramente, podem pôr a vida em risco ou exigir cirurgia. A incidência de complicações da colonoscopia diagnóstica é extremamente baixa, e todas as complicações estão relacionadas com os procedimentos colonoscópicos, especialmente a polipectomia. A maioria das complicações durante a polipectomia está relacionada com a eletrocoagulação, que está incluída em todos os procedimentos para a remoção de pólipos grandes. A injeção submucosa de fluidos produz uma camada protetora apenas para evitar danos paramédicos de temperatura, no entanto, a eletrocoagulação não é necessária para a remoção de pólipos pequenos ou micropólipos, com exceção dos pólipos pedunculados. De facto, na era das pinças de biópsia térmicas ou da leucotomia térmica, eram comuns lesões como perfuração e hemorragia. Estudos recentes concluíram que a pinça de biopsia a frio e a polipectomia por estrangulamento a frio estão associadas a menos complicações, pelo que estes dois métodos devem ser o padrão para a pequena e micropolipectomia em termos de segurança e qualidade da ressecção. Os factores de risco incluem polipectomias múltiplas, lesões de grandes dimensões, localização no lado direito do cólon, idade avançada e inexperiência do endoscopista. Cerca de 1/3 dos doentes apresentam sintomas gastrointestinais ligeiros após a polipectomia colonoscópica, incluindo dor abdominal, inchaço, diarreia e náuseas, que normalmente desaparecem em 24-48 horas. Outras complicações raras, mas mais arriscadas, incluem lacerações de hemangiomas esplénicos que provocam falta de ar, apendicite aguda, diverticulite, hérnia, hematoma intramucoso, bacteriemia e rutura do cólon. A hemorragia, que pode ser imediata (no momento da polipectomia) ou tardia (dentro de 1 semana ou às vezes 3-4 semanas após a cirurgia), é a complicação mais comum. Pequenos pólipos e micropólipos Os pequenos pólipos e micropólipos têm uma taxa de hemorragia imediata de 0,5-2,2%, e a hemorragia tardia é menos comum, cerca de 0,3-0,6%. A maioria das hemorragias é auto-limitada e pode ser facilmente tratada por via endoscópica ou com pinças hemostáticas ou epinefrina. Atualmente, são propostos alguns métodos de prevenção da hemorragia, como a utilização profiláctica de pinças hemostáticas ou a eletrocoagulação profiláctica com iões de árgon, mas parecem ser ineficazes na prevenção da hemorragia tardia em cicatrizes de ressecção. A maioria dos estudos não considera que os fármacos antiplaquetários tenham efeito, como a aspirina inicial e os AINE, pelo que as directrizes internacionais não recomendam a interrupção de rotina antes da colonoscopia ou da remoção de pequenos pólipos ou micropólipos. O clopidogrel parece estar associado a uma elevada incidência de hemorragia pós-operatória. A anticoagulação tem sido relatada como um fator de risco de hemorragia na colonoscopia diagnóstica e terapêutica, mas estudos recentes demonstraram que a continuação da anticoagulação não aumenta a hemorragia após a remoção de pólipos pequenos ou micropólipos por estrangulamento a frio, pelo que não é necessária a descontinuação, especialmente em doentes com elevado risco de trombose. O tamanho do pólipo é um preditor independente de hemorragia, mas a relação entre a localização e a hemorragia permanece controversa. As taxas de hemorragia intra-operatória e tardia para EMR/ESD de lesões grandes são semelhantes, 1-10%. Análises recentes descobriram que a taxa global de hemorragia na ESD é de 2% e pode ser tratada com sucesso por via endoscópica. O tamanho da lesão, a colonização do lado direito e o uso de aspirina são factores de risco para hemorragia tardia. A ressecção dividida e a história de ressecção prévia não foram factores de risco para hemorragia tardia, e a colocação de clips hemostáticos após a EMR parece ter algum efeito protetor. O fornecimento vascular de um pólipo pedunculado é geralmente múltiplo, aumentando assim o risco de hemorragia. A injeção de epinefrina na raiz e na cabeça do pólipo, juntamente com a técnica da pinça de laço, pode reduzir com êxito o risco de hemorragia após a polipectomia com termodilatador. Mesmo a injeção de epinefrina apenas previne a hemorragia imediata e não tem qualquer efeito na hemorragia tardia. A injeção de epinefrina é o método mais utilizado para prevenir a hemorragia, e muitos autores preferem utilizar outras técnicas apenas em doentes de alto risco. Alguns fatores preditivos como pólipos pedunculados grandes, idade avançada, tipo de corrente, tipo histológico do pólipo, diâmetro da haste e uso ou não de anticoagulantes aumentam o risco de sangramento. Perfuração A perfuração, imediata ou tardia, é a segunda complicação mais comum da polipectomia. O risco de perfuração em polipólipos pequenos ou micropólipos é praticamente nulo quando se utiliza a polipectomia a frio. Na realidade, a maioria das perfurações está relacionada com a eletrocoagulação, pelo que esta técnica já não é utilizada. O risco de perfuração é, como esperado, maior quando lesões grandes são removidas por EMR ou EMD. Dos dois métodos, a EMR é um pouco mais segura, com uma taxa de perfuração de 0-1,5%. Estudos recentes encontraram uma taxa de perfuração de cerca de 4% após a ESD, com uma variação de 1,5-10%. O fator mais importante no desenvolvimento de perfuração na ESD é a falta de experiência do cirurgião. Vários autores observaram que todas as complicações, especialmente a perfuração, diminuem com a experiência e a melhoria do equipamento técnico. As localizações proximais do cólon, especialmente o íleo, são também factores que predispõem à perfuração devido à finura da parede do cólon nestas localizações, ao passo que as localizações rectais são menos susceptíveis de serem perfuradas devido à parede mais espessa e à localização do peritoneu posterior. Os recentes sistemas de pontuação de estratificação do risco revelaram boas características preditivas, como o sucesso da operação e a probabilidade de complicações após a ressecção por EMR de lesões superiores a 2 cm. São necessários estudos futuros para validar melhor este sistema de pontuação. A maioria das perfurações de EMR ou EMD pode ser tratada com sucesso através da colocação endoscópica de clips hemostáticos, e apenas uma pequena percentagem necessita de cirurgia. O uso de clipes hemostáticos e suturas endoscópicas para o tratamento de perfurações relacionadas à ESD também requer avaliação adicional. Síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia A síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia é uma complicação muito rara, apresentando-se principalmente como irritabilidade abdominal, causada pela eletrocoagulação, mas sem evidência de perfuração na TC. Ocorre em 1,35-3,7% das grandes polipectomias e requer hospitalização em apenas 0,07%. Caracteriza-se por febre, dor abdominal e aumento dos marcadores inflamatórios (PCR e leucócitos), que têm um bom prognóstico e requerem apenas tratamento farmacológico conservador. Mortalidade associada à formação de estenose A mortalidade associada à polipectomia é quase nula, mesmo no caso de operações como a EMR ou a ESD. A estenose raramente é induzida pela ESR ou ESD em lesões muito grandes. A estenose pode ser evitada através da colocação de tecido no pós-operatório ou de um bio-armação descelularizada, como é atualmente o caso em estudos com animais. Em suma, a remoção de pequenos ou micropólipos é muito segura, e a remoção de lesões maiores está associada a complicações aceitáveis, especialmente em termos de evitar a cirurgia e as suas complicações e mortalidade associadas, bem como reduzir os custos. Vigilância após polipectomia A remoção falhada ou incompleta de pólipos tem sido associada a cancro colorrectal heterogéneo, sugerindo assim um papel importante para uma vigilância adequada. Dois princípios que moldaram a prática clínica a nível mundial foram publicados pelo ESEG e pelo MSTF. Ambas as orientações recomendam a estratificação dos doentes de acordo com os achados colonoscópicos: 1. se não forem encontrados pólipos ou adenomas, ou se apenas forem encontrados pequenos pólipos hiperproliferativos distais, é necessário realizar uma colonoscopia de controlo após 10 anos (MSTF). 2. 2) Se for encontrado um adenoma de baixo risco (LRA, 1-2 adenomas tubulares, 10 mm, hiperplasia heterogénea de baixo grau), deve ser realizada uma colonoscopia de controlo após 10 anos (ESGE) ou 5 anos (MSTF). 3) Se forem detectados adenomas de alto risco (HRA, ≥3 adenomas ou ≥10 mm, alterações histológicas vilosas ou hiperplasia heterogénea de alto grau), deve ser realizada uma colonoscopia de controlo após 3 anos (ESGE, MSTF) e, no caso de lesões grandes que são ressecadas em fases separadas, deve ser realizada uma colonoscopia de controlo no prazo de 1 ano (MSFT) ou aos 6 meses (ESGE). 4) Se forem encontrados mais de 10 adenomas, devem ser considerados como ARH, deve ser realizada uma colonoscopia de controlo no prazo de 3 anos (MSFT) e o doente deve ser encaminhado para aconselhamento genético (ESGE). 5. no caso de pólipos serrilhados, sem ponta, 10 mm e sem proliferação heterogénea, deve ser realizada colonoscopia de controlo aos 5 anos (MSTF) ou aos 10 anos (ESGE). Se ≥10 mm ou houver hiperplasia heterogénea, a colonoscopia de controlo deve ser realizada aos 3 anos (ESGE, MSTF); se houver síndrome de polipose hiperplásica serrilhada, a colonoscopia de controlo deve ser realizada ao 1 ano (MSTF) e o doente deve ser submetido a aconselhamento genético (ESGE). Por conseguinte, as recomendações para a endoscopia de vigilância baseiam-se nos resultados da primeira endoscopia de vigilância e resumem-se da seguinte forma: 1. ARL detectado na colonoscopia de rastreio, primeira colonoscopia de vigilância negativa, colonoscopia de controlo aos 10 anos (MSTF) 2. ARL detectado na colonoscopia de rastreio e na primeira colonoscopia de vigilância, colonoscopia de controlo aos 5 anos (MSTF) ou aos 10 anos (ESGE) 3, ARL detectada na colonoscopia de rastreio, ARL detectada na primeira colonoscopia de vigilância, colonoscopia de controlo aos 3 anos (MSTF) 4. ARL detectada na colonoscopia de rastreio, primeira colonoscopia de vigilância negativa, colonoscopia de controlo aos 5 anos (ESGE, MSTF) 5. ARL detectada na colonoscopia de rastreio, ARL detectada na primeira colonoscopia de vigilância, colonoscopia de controlo aos 5 anos (MSTF) 6. HRA na colonoscopia de rastreio e na primeira colonoscopia de vigilância, colonoscopia de controlo aos 3 anos (ESGE, MSTF) Nenhuma das directrizes recomenda a utilização de FOBTs interrompidos, e ambas concordam que estas recomendações devem ser consistentes com a prática clínica. As recomendações finais baseiam-se na hipótese de que uma colonoscopia de alta qualidade e a remoção completa de todo o tecido maligno do nível de base são válidas. Se a colonoscopia de rastreio for de muito má qualidade, o intervalo entre outras colonoscopias deve ser encurtado. Resumo A polipectomia colonoscópica tem sido bem sucedida na prevenção do cancro colorrectal nas últimas décadas, a polipectomia estranguladora a frio parece ser o tratamento ideal para pólipos pequenos ou micropólipos e a ressecção com pinça de biópsia a quente já não deve ser utilizada. A ressecção endoscópica de grandes pólipos do cólon por EMR ou ESD ou suas variantes é viável com elevadas taxas de sucesso e complicações aceitáveis, reduzindo as hipóteses de cirurgia, pelo que este tipo de tratamento deve ser preferido. É necessário desenvolver procedimentos de ensino, instrumentos endoscópicos e instalações auxiliares para melhorar a qualidade da colonoscopia, aumentar as taxas de deteção de adenomas, melhorar os meios de avaliação macroscópica e microscópica das lesões e melhorar a taxa de ressecção completa de pólipos pequenos ou micropólipos. A redução da necessidade de cirurgia para prevenir o cancro colorrectal é uma realidade, mas requer uma maior implementação.