>br />Acne é uma doença inflamatória crónica da pele das glândulas sebáceas com uma prevalência de 70% a 87% e um impacto psicológico e social nos adolescentes que excede o da asma e da epilepsia. As opções de tratamento da acne variam muito entre dermatologistas, com alguns tratamentos com eficácia incerta e sem base na literatura de ensaios clínicos; alguns são mesmo prejudiciais para os doentes, criando um impacto social negativo e causando danos financeiros aos doentes.
>br />Por isso, para os clínicos que estão actualmente a praticar dermatologia clínica sem formação formal em dermatologia especializada, é essencial ter um conjunto de orientações comprovadas para o tratamento da acne para regular o seu tratamento. É claro que as directrizes não são estabelecidas em pedra, e à medida que novas provas médicas baseadas em evidências e novos medicamentos são desenvolvidos, o tratamento da acne precisa de ser mantido actualizado e actualizado regularmente.
1. Ocorrência de acne
Após a puberdade, o nível de andrógenos, especialmente de testosterona, aumenta rapidamente. A testosterona é convertida em diidrotestosterona na pele pela acção da 5-alfa reductase, que se liga aos receptores andrógenos nas células da glândula sebácea. O aumento dos níveis de androgénio promove o desenvolvimento das glândulas sebáceas e a produção de grandes quantidades de sebo. Alguns pacientes com acne têm níveis sanguíneos de testosterona mais elevados do que aqueles sem acne. Além disso, a progesterona e a desidroepiandrosterona no córtex adrenal também têm um efeito pro-sebum.
Sebo é composto principalmente de squalene, ésteres de cera, triactilgliceróis e pequenas quantidades de esteróis e ésteres de colesterol. Os doentes com acne têm níveis mais elevados de ésteres de cera e níveis mais baixos de ácido linoleico no seu sebo, e o conteúdo reduzido de ácido linoleico reduz os ácidos gordos essenciais à volta do folículo piloso e promove a queratinização do epitélio do folículo.
A queratinização anormal dos canais sebáceos foliculares é outro factor importante. A formação da acne começa com o alargamento dos folículos sebáceos, e este alargamento é secundário à queratinização anormal dos queratinócitos. Na parte inferior do funil folicular, os grânulos lamelares das células formadoras de queratina são reduzidos e substituídos por um grande número de filamentos de tensão, grânulos em ponte, e corpos de inclusão lipídica.
A secreção e descarga de grandes quantidades de sebo são propensas a infecções bacterianas. Vários microorganismos tais como Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans e Malassezia estão presentes nos folículos capilares, sendo a infecção por Propionibacterium acnes a mais importante. A Propionibacterium acnes é uma bactéria anaeróbica, e a obstrução da descarga sebácea cria um bom ambiente anaeróbico local para a sua proliferação. A esterase produzida pela Propionibacterium acnes pode quebrar os triactilgliceróis no sebo para produzir ácidos gordos livres, que é o principal factor que leva a danos inflamatórios na acne.
Além disso, P. acnes pode também produzir peptídeos que quimiotóxicos neutrófilos, activam o complemento e causam a libertação de leucócitos de várias enzimas, induzindo ou agravando a inflamação.
Além dos factores acima mencionados, a ocorrência de acne em alguns doentes está também relacionada com a função imunitária do organismo, especialmente em algumas acne específicas, tais como a acne convergente e a acne fulminante, onde a resposta imunitária desempenha um papel importante.
2.Grading da acne
>br />A classificação de acne é uma base importante para o tratamento da acne e avaliação da eficácia. De acordo com a natureza e gravidade das lesões da acne, a acne pode ser classificada em três graus e quatro graus.
Grade 1 (suave): apenas a acne;
Grade 2 (moderada): Pápulas inflamatórias, para além da acne;
Grade 3 (moderada): pústulas além de espinhas e pápulas inflamatórias;
Grade 4 (grave): nódulos, cistos ou cicatrizes além da acne, pápulas inflamatórias e pústulas.
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3.Local tratamento da acne
3.1 Lavagem localizada
Lave o rosto com água para remover a mistura de óleo, pêlo e bactérias da superfície da pele. No entanto, a lavagem excessiva não deve ser feita. Não espremer nem arranhar a acne. Além disso, evitar usar cosméticos oleosos, gordurosos e em pó para cuidados da pele e pomadas e cremes contendo ingredientes glucocorticóides.
3.2 Medicação tópica
3.2.1 Drogas com ácido retinóico
①0.025%~0.1% ácido retinóico (ácido retinóico all-trans) creme ou gel: Este medicamento pode regular a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina para dissolver e descarregar a acne. A pele fica ligeiramente irritada no início de 5~12 d, tais como rubor local, descamação, aperto ou sensação de ardor, mas pode desaparecer gradualmente. Por conseguinte, deve ser utilizada a partir de baixa concentração e aplicada uma vez por noite para evitar o aumento da irritação por fármacos após exposição à luz, e aplicação tópica uma vez por semana após os sintomas melhorarem.
②13-cis-retinoic acid gel: regular a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina e reduzir a secreção sebácea, uma ou duas vezes por dia.
③2nd retinóides de geração: 0,1% de gel adapaleno, uma vez por noite, tem boa eficácia no tratamento da acne ligeira a moderada. 0,1% de creme ou gel de tazaroteno, utilizado uma vez em cada duas noites para reduzir a irritação local.
3.2.2 Peróxido de benzoíla Este fármaco é um peróxido que liberta lentamente neo-oxigénio e ácido benzóico após aplicação tópica, o qual tem os efeitos de matar a propionibacterium acnes, dissolvendo a acne e a adstringência. Pode ser formulado em 2,5%, 5% e 10% de loções, emulsões ou géis de diferentes concentrações, e deve ser utilizado a partir de uma baixa concentração. Géis contendo 5% de peróxido de benzoíla e 3% de eritromicina podem melhorar a eficácia.
3.2.3 Antibióticos Eritromicina, cloranfenicol ou clindamicina (clojibromicina) formulados com etanol ou propilenoglicol a uma concentração de 1% a 2% são mais eficazes. 1% de solução de fosfato de clindamicina é uma loção hidrossolúvel livre de óleo e etanol para doentes com acne com pele seca e sensível. A solução de clindamicina a 1% é igualmente eficaz.
3.2.4 Ácido azelaico Este medicamento pode reduzir a flora na superfície da pele, nos folículos capilares e glândulas sebáceas, especialmente tem um efeito inibidor sobre o Propionibacterium acnes e a acne lise, e é eficaz para diferentes tipos de acne. Pode ser formulado como um creme de 15%-20% para uso externo. Os efeitos adversos são eritema local e dor de picada.
3.2.5 O dissulfureto de selénio 2,5% de loção de dissulfureto de selénio tem o efeito de inibir fungos, parasitas e bactérias, e pode reduzir o teor de ácido gordo livre da pele. O método de utilização é limpar a pele, com uma solução ligeiramente diluída, uniformemente revestida com partes óbvias de seborreia, cerca de 20 minutos e depois lavar com água.
3.2.6 Loção de enxofre 5-10% tem a função de regular a diferenciação das células formadoras de queratina e reduzir o teor de ácidos gordos livres da pele, e tem também um certo efeito inibidor sobre o Propionibacterium acnes.
4.Antibiotic tratamento da acne
Os antibióticos orais são um dos métodos eficazes para tratar a acne, especialmente a acne moderada e grave. Entre os muitos microrganismos colonizadores (incluindo Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia e outros bacilos gram-negativos), apenas a Propionibacterium acnes viva tem uma clara associação com o agravamento da inflamação da acne, pelo que é muito importante escolher antibióticos sensíveis à Propionibacterium acnes.
Além da inflamação induzida pela infecção, as respostas imunitárias e não específicas também estão envolvidas no processo de danos inflamatórios na acne, pelo que os antibióticos que tanto inibem a reprodução da Propionibacterium acnes como têm em conta os efeitos anti-inflamatórios não específicos devem ter prioridade.
Combinando os factores acima referidos com a farmacocinética dos antibióticos, especialmente a distribuição selectiva no sítio seborreico, deve ser dada preferência às tetraciclinas, seguidas de macrólidos, e outros como o sulfametoxazol-metopreno (cotrimoxazol) e metronidazol também podem ser utilizados como apropriado, mas não devem ser escolhidos os antibióticos de lactam β.
>br /> Entre as tetraciclinas, as tetraciclinas de 1ª geração como a tetraciclina são pouco absorvidas oralmente e têm baixa sensibilidade à propionibacterium acnes; as tetraciclinas de 2ª geração como a minociclina, a doxiciclina e a limetetraciclina devem ser preferidas e as duas não devem ser substituídas uma pela outra. Para infecções sistémicas actualmente importantes ou antibióticos comummente utilizados, tais como claritromicina, roxitromicina, e levofloxacina, são evitadas.
Desde que os antibióticos para a acne inibem principalmente a reprodução da Propionibacterium acnes em vez de efeitos anti-inflamatórios não específicos, é importante prevenir ou retardar o desenvolvimento de resistência na Propionibacterium acnes, o que requer que a dose e o curso da medicação sejam padronizados na utilização de antibióticos para a acne. Normalmente, a dose de minomicina e doxorubicina é de 100-200mg/d, que pode ser tomada oralmente uma ou em 2 doses, tetraciclina 1,0g/d, tomada oralmente em 2 doses com o estômago vazio, e eritromicina 1,0g/d, tomada oralmente em 2 doses. O curso de tratamento é de 6-12 semanas.
Tratamento antibiótico da acne deve prestar atenção à forma de evitar ou reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos. Isto inclui.
① Evitar a sua utilização isolada para tratar a acne, especialmente para aplicação tópica a longo prazo;
②Treatment deve ser iniciado em doses adequadas e não deve ser reduzido para manutenção uma vez eficaz;
③Treatment deve ser descontinuado ou mudado para outros antibióticos de forma atempada quando não houver eficácia 2-3 semanas após o tratamento, e deve ser dada atenção à adesão do paciente e à diferenciação da foliculite bacteriana Gram-negativa;
④Ensure um curso de tratamento adequado e evitar o uso intermitente;
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⑤Propionibacterium acnes é uma bactéria parasitária de pele normal, e o tratamento visa inibir eficazmente a sua reprodução em vez de conseguir a eliminação completa;
(6) A resistência às drogas da Propionibacterium acnes pode ser controlada se as condições permitirem orientar o uso clínico racional das drogas. As reacções adversas aos medicamentos devem ser observadas durante o tratamento, incluindo as reacções gastrointestinais mais comuns, erupções cutâneas, lesões hepáticas, reacções de fotossensibilidade, envolvimento vestibular (por exemplo, tonturas, vertigens) e síndrome de elevação benigna da pressão intracraniana (por exemplo, dores de cabeça). As reacções adversas raras incluem a síndrome tipo lúpus, especialmente quando se aplica minomicina, que deve ser usada com precaução ou proibida em doentes com consumo de álcool a longo prazo, hepatite B, dermatite de fotossensibilidade, etc.
>br />Tetraciclinas não devem ser utilizadas em mulheres grávidas e crianças com menos de 16 anos de idade. Dividir a dose diária de minomicina em doses orais ou utilizar a forma de libertação prolongada uma vez por noite pode reduzir parcialmente as reacções adversas. Interromper imediatamente o medicamento em caso de reacções adversas graves ou se o paciente não o puder tolerar e tratar os sintomas. Tanto os macrolídeos como as tetraciclinas são propensos a interacções medicamentosas, e deve prestar-se atenção às interacções medicamentosas quando combinados com outros tratamentos medicamentosos sistémicos.
5.Acne tratamento com ácido retinóico
Isotretinoína oral é o tratamento padrão para a acne grave, e é actualmente o tratamento mais eficaz para a acne. A isotretinoína actua sobre todos os aspectos fisiopatológicos da patogénese da acne, e embora o efeito terapêutico seja significativo, não é utilizada como primeira escolha de tratamento para a acne ligeira tanto quanto possível, considerando os seus efeitos adversos.
indicações para a aplicação de isotretinoína oral.
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①Severe acne cística nodular e as suas formas variantes;
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②Inflammatory acne com formação de cicatrizes;
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③Medium e acne grave que não respondeu aos seguintes tratamentos: 3 meses de tratamento com terapia combinada, incluindo a aplicação sistémica de tetraciclinas;
④Acne pacientes com stress psicológico grave (fobia à desfiguração);
⑤ Foliculite bacilar Gram-negativa;
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⑥Patients com recidivas frequentes que requerem antibióticos sistémicos repetidos e de longo curso;
(7) Um pequeno número de pacientes que necessitam de cura rápida por alguma razão. Dose: A dose normalmente utilizada é de 0,25-0,5 mg/(kg.d), e a dose não deve exceder 0,5 mg/(kg.d), a fim de reduzir as reacções adversas. A duração do tratamento é determinada pelo peso corporal do paciente e pela dose diária utilizada.
A dose cumulativa mínima é de 60 mg/kg, mas pode ser aumentada para 75 mg/kg se a dose cumulativa atingir 60 mg/kg sem eficácia satisfatória. No entanto, mesmo que a acne de grau 1 seja completamente eliminada, a probabilidade de cura permanente é significativamente reduzida se a isotretinoína for descontinuada antes do valor de domínio de 60 mg/kg ser atingido. Há também a chamada terapia de choque, que envolve a utilização de isotretinoína 0,5 mg/(kg.d) durante os primeiros 7 d de cada mês. Esta abordagem demonstrou ser mais eficaz em doentes que recaíram após terem completado um tratamento completo, naqueles com doença prolongada e naqueles com acne resistente ao tratamento.
Em algumas condições, tais como adolescentes com acne grave, podem ser utilizadas doses baixas contínuas de isotretinoína. Nestes doentes, a dissolução da acne é fraca nas fases iniciais, mas a isotretinoína 10-20 mg/d durante 4-6 meses pode eliminar lesões mais rapidamente, seguida de ácido retinóico tópico para manter a sua eficácia. A terapia com ácido retinóico de alta dose não é defendida porque o aumento da eficácia não é significativo e podem ocorrer reacções tóxicas potencialmente graves.
>br />O aconselhamento e interpretação do paciente antes da utilização sistemática do ácido retinóico é muito importante. Deve ser explicado ao paciente que o ácido retinóico pode causar muitos efeitos adversos, especialmente efeitos teratogénicos. Os pacientes devem utilizar contracepção rigorosa durante 1 mês antes do tratamento e até 3 meses após o final do tratamento. Se a gravidez ocorrer no decurso do tratamento, o aborto deve ser gerido. Um pequeno número de pacientes desenvolve sintomas depressivos com o uso de ácido retinóico. Os pacientes com histórico de depressão ou na família devem usar a droga com precaução e interrompê-la imediatamente em caso de alterações de humor ou quaisquer sintomas depressivos.
Outros efeitos adversos da isotretinoína são principalmente a secura da mucosa da pele. Há uma exacerbação temporária da acne na fase inicial. 5% dos pacientes sofrem de fotossensibilidade, dores articulares e musculares, cegueira nocturna grave durante a condução nocturna, queda de cabelo grave, e os triactilgliceróis sanguíneos podem ser elevados. A função hepática e os testes lipídicos são realizados antes do início do tratamento e são revistos após 1 mês de tratamento. Se ambos forem normais, não são necessários mais testes de sangue. A aplicação a longo prazo de doses elevadas pode causar deformidades epifisárias como osteófitos, calcificação dos ligamentos vertebrais e osteoporose.
De notar que a isotretinoína não deve ser aplicada simultaneamente com as tetraciclinas ou sistemicamente com os glicocorticóides, porque a isotretinoína e os glicocorticóides podem induzir sinergisticamente um aumento da pressão intracraniana. O vivamato também pode substituir a isotretinoína, mas é ligeiramente pouco absorvido oralmente, com um início de acção lento e efeitos adversos relativamente leves.
6. Tratamento hormonal da acne
6.1 Aplicação de estrogénios e drogas anti-androgénicas
6.1.1 Os estrogénios Os estrogénios incluem duas categorias principais: estrogénios e progesterona. Acredita-se que os andrógenos desempenham um papel no desenvolvimento da acne. As mulheres com acne moderada a grave devem ser tratadas com estrogénio e progesterona se tiverem níveis elevados de androgénio, actividade androgénica elevada como seborreia, acne, hirsutismo, alopecia androgénica (SAHA) ou síndrome do ovário policístico (PCOS).
Combinação de contraceptivos também pode ser considerada para mulheres com acne tardia e aquelas cuja acne se agrava significativamente antes da menstruação. A U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou pílulas anticoncepcionais para o tratamento da acne em mulheres com >15 anos de idade.
Mecanismo de acção do estrogénio oral e progestina para a acne.
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(1) Estrogénio.
(1) Ao reduzir a secreção excessiva de andrógenos causada pela hiperfunção ovárica e adrenocortical, e ao estimular a síntese da globulina de ligação à hormona sexual (SHBG) no fígado, a concentração de estrogénios activos no soro é reduzida, desempenhando assim um papel de secreção anti-séptica.
②Estrogen pode aumentar a quantidade de síntese de SHBG e diminuir a quantidade de testosterona livre.
(3) O estrogénio tem o efeito de reduzir o volume das glândulas sebáceas e inibir a síntese lipídica nas células glandulares sebáceas.
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(2) Progesterona.
① é um inibidor de 5-alfa-redutase, que pode reduzir a quantidade de testosterona e desidrotestosterona no plasma através da inibição de feedback negativo.
(ii) Pode inibir a capacidade das células glandulares sebáceas e das células formadoras de queratina de converter a testosterona.
(3) O acetato de ciproterona também pode bloquear a ligação das hormonas sexuais aos seus receptores.
(3) O estrogénio e a progesterona também podem actuar directamente sobre as glândulas sebáceas do folículo piloso para reduzir a secreção sebácea e inibir a formação de acne.
Conceptivos orais Os contraceptivos orais são uma combinação de estrogénio e progesterona, e a escolha do seu tipo é também muito importante.
algumas pílulas anticoncepcionais orais contêm componentes hormonais sexuais, e certos progestógenos sintéticos têm reactividade cruzada com receptores androgénicos, o que pode reduzir o SHBG e aumentar a quantidade de testosterona livre, agravando assim ou causando acne. Actualmente, os medicamentos frequentemente escolhidos para tratar o acne são comprimidos compostos de acetato de ciclopentona (Daine-35, Diane35, cada comprimido contém 2mg de acetato de ciclopentona + 35ug de etinil estradiol), começando com um comprimido no primeiro dia do ciclo menstrual para 21d, parando para 7d, e repetindo a medicação para 21d após outro período, efectivo após 2-3 meses, durante um curso de 3-4 meses.
Para pacientes com seborreia particularmente elevada, o efeito do tratamento convencional com pílulas contraceptivas não é muitas vezes bom. A eficácia pode ser significativamente melhorada tomando 50-100mg de acetato de ciproterona em cima de Daine-35 oral a 5-14d do ciclo menstrual. As reacções adversas incluem pequenas quantidades de hemorragia uterina, distensão mamária, desconforto abdominal superior e vermelhidão da pele facial, aumento de peso, trombose venosa profunda, e o aparecimento de cloasma.