I. O que são os tumores malignos do sistema biliar? Como o nome sugere, referem-se aos tumores malignos que ocorrem no sistema biliar, incluindo o carcinoma de origem epitelial e o sarcoma de origem mesotelial. A grande maioria dos tumores malignos do sistema biliar tem origem em tecidos epiteliais, pelo que o carcinoma é o mais comum, como por exemplo: cancro da vesícula biliar, cancro das vias biliares. Os tumores malignos do sistema biliar referem-se geralmente aos tumores com origem no sistema biliar, e o conceito alargado inclui também doenças malignas com origem noutros órgãos e metastizadas para o sistema biliar, tais como: metástases nos gânglios linfáticos do ligamento hepatoduodenal após cancro gástrico que causam iterícia obstrutiva, embolia do cancro das vias biliares no cancro primário do fígado. Qual é o papel do sistema biliar? O sistema biliar é constituído pela vesícula biliar e pelos canais biliares, sendo que estes últimos incluem os canais biliares capilares, os canais biliares intra-hepáticos e os canais biliares extra-hepáticos. Os ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos são normalmente diferenciados acima e abaixo da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Os tumores malignos que ocorrem nestas áreas são aquilo de que ouvimos falar frequentemente: cancro da vesícula biliar, cancro das vias biliares intra-hepáticas, cancro das vias biliares extra-hepáticas e cancro da jugular de colédoco. Entre os colangiocarcinomas intra-hepáticos, os que têm origem no epitélio dos canais biliares intra-hepáticos mais pequenos são também chamados carcinomas colangiocelulares e pertencem a um tipo de cancro primário do fígado. De acordo com a 7.ª edição da AJCC (2009), os cancros das vias biliares extra-hepáticas podem ser divididos em colangiocarcinoma peri-hilar (também conhecido como colangiocarcinoma hilar, colangiocarcinoma proximal, colangiocarcinoma do segmento superior) e colangiocarcinoma distal (também conhecido como colangiocarcinoma do segmento inferior), que são definidos, grosso modo, pela confluência das vias císticas. Porque é que os tumores malignos do sistema biliar são assustadores? O tumor maligno do sistema biliar não só se manifesta como proliferação anormal de células fora de controlo, crescimento contínuo do tumor, formação de ocupação substancial no sistema biliar e iterícia obstrutiva caraterística quando envolve os canais biliares abaixo da confluência dos canais hepáticos, o que prejudica seriamente a função hepática, mas também pode levar a infecções do trato biliar, que agravam os danos de outros órgãos. Além disso, mostra também a invasão de tecidos normais adjacentes (fígado, veia porta, artéria hepática, etc.), bem como a formação de metástases linfonodais regionais retroperitoneais e portais hepáticas por via linfática, a formação de metástases de implantação extensa abdominal na fase tardia e metástases hematogénicas hepáticas e distantes. Estas são frequentemente as causas de mortalidade dos tumores malignos das vias biliares. Apesar de os tumores malignos ocuparem o segundo lugar entre as várias causas de morte no nosso país, felizmente, os tumores malignos do sistema biliar continuam fora dos 15 primeiros lugares na classificação dos tumores malignos em termos de morbilidade e mortalidade ajustada. De acordo com os dados estatísticos relativos aos 90-92 anos na China, a taxa de mortalidade ajustada dos tumores malignos das vias biliares é muito inferior à do seu “parente próximo”, o cancro do fígado, bem como do cancro gástrico, do cancro do fígado, do cancro do pulmão, do cancro do esófago, do cancro colorrectal e do cancro anal, que se encontram nos cinco primeiros lugares, principalmente devido à baixa taxa de incidência, mas a sua taxa de incidência tem uma tendência para aumentar gradualmente. No entanto, a sua taxa de incidência tem tendência a aumentar gradualmente. As taxas de incidência relativa do cancro da vesícula biliar e do cancro das vias biliares são superiores às do cancro das vias biliares nos países ocidentais, embora existam grandes diferenças regionais na China. O prognóstico dos tumores malignos do sistema biliar não é o ideal, o prognóstico do cancro da via biliar inferior é relativamente bom, o prognóstico do colangiocarcinoma hepatoportal melhorou este ano e o prognóstico do colangiocarcinoma intra-hepático e do cancro da vesícula biliar não é melhor do que o do carcinoma hepatocelular. Especialmente no caso do cancro da vesícula biliar notório, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a ressecção cirúrgica mantém-se a um nível baixo de 2~4%. Como prevenir o tumor maligno do sistema biliar? Algumas pessoas perguntam: uma vez que o tumor maligno do sistema biliar é tão terrível, será que não podemos ter esta doença? Ou seja, pode ser prevenida? A ocorrência de tumores malignos humanos, mais de 80% é devida a factores ambientais, de acordo com a epidemiologia, a etiologia de um grande número de estudos confirmou que: a maioria dos tumores malignos pode ser evitada e prevenida, o tumor maligno do sistema biliar não é exceção. Tomemos como exemplos o cancro da vesícula biliar e o cancro das vias biliares. A taxa de incidência do cancro da vesícula biliar aumenta com a idade e o cancro da vesícula biliar é mais frequente nas mulheres, com a idade máxima de incidência entre os 60 e os 69 anos. Embora a sua etiologia não seja completamente clara, acredita-se geralmente que os cálculos da vesícula biliar são um importante fator causal do cancro da vesícula biliar. 50-80% dos cancros da vesícula biliar são acompanhados de cálculos, e alguns estudiosos referiram que as probabilidades de cancro da vesícula biliar nos cálculos da vesícula biliar são 7 vezes superiores às da vesícula biliar sem cálculos, e quanto maiores forem os cálculos, maior é o risco de desenvolver cancro da vesícula biliar. A colecistite crónica combinada com a calcificação da parede da vesícula biliar (também conhecida como “vesícula biliar de porcelana”) é um dos factores de alto risco, e a sua taxa de cancro pode atingir 1,5-61%. O adenoma da vesícula biliar e a adenomiose da vesícula biliar são considerados lesões pré-cancerosas do cancro da vesícula biliar. As anomalias da conjunção dos ductos pancreato-biliares estão associadas a uma elevada taxa de cancro da vesícula biliar. A incidência de cancro da vesícula biliar é mais elevada nos trabalhadores da borracha e nos trabalhadores do sector automóvel que estão frequentemente expostos a produtos químicos. A incidência de colangiocarcinoma é ligeiramente mais elevada nos homens do que nas mulheres, com a idade máxima de incidência nos 50-59 anos. A causa do cancro das vias biliares não é clara, mas existe uma estreita relação entre o cancro das vias biliares, especialmente o colangiocarcinoma intra-hepático, os cálculos biliares primários e os cálculos biliares hepáticos, e a taxa de incidência de colangiocarcinoma hepático é elevada em áreas com elevada incidência de cálculos biliares hepáticos. As doenças císticas dos ductos biliares são frequentemente cancerosas e a taxa de cancro dos quistos de colédoco congénitos pode atingir 3-16,7%. A colangite esclerosante primária tem uma maior probabilidade de desenvolver colangiocarcinoma do que a população em geral. No sul da China, pensa-se que a infeção do trematódeo parasita Schistosoma oryzae no sistema de ductos hepáticos está relacionada com o desenvolvimento de colangiocarcinoma. A incidência de tumores malignos do trato biliar em doentes com colite ulcerosa é 10 vezes superior à da população em geral. Então, o que é que se deve fazer para prevenir os tumores do sistema biliar? Esta é a questão das contramedidas preventivas, e é claro que o que estamos a falar aqui é principalmente de prevenção etiológica, ou seja, prevenção de nível I, isto é, eliminar ou reduzir os factores que podem levar a tumores malignos biliares e reduzir a taxa de incidência. Já apresentámos os factores de risco dos tumores malignos do sistema biliar. De um modo geral, estes factores provêm do ambiente, dos hábitos de vida, da alimentação, das infecções, das doenças congénitas, etc. Atualmente, não existem conclusões sobre a correlação óbvia entre os hábitos alimentares, os tipos de alimentos, os componentes dos alimentos e os tumores malignos do sistema biliar, através da melhoria do ambiente, da alteração dos maus hábitos de vida, da alimentação científica, da prevenção ativa, do tratamento e dos tumores malignos biliares Através da melhoria do ambiente, da alteração dos maus hábitos de vida, da dieta científica, da prevenção ativa e do tratamento das doenças benignas do sistema biliar que estão relacionadas com o tumor maligno biliar (por exemplo, colecistite, colangite, colelitíase, quisto de colédoco congénito, parasitas biliares, etc.), a incidência do tumor maligno do sistema biliar pode ser reduzida ou mesmo evitada. Como diagnosticar o tumor maligno do sistema biliar? Em primeiro lugar, o objetivo do diagnóstico é esclarecer se existe um tumor maligno, compreender a sua localização, âmbito e extensão, de modo a elaborar um plano de tratamento e estimar o seu prognóstico. Como todos sabemos, o diagnóstico precoce pode afetar diretamente o efeito do tratamento e o prognóstico dos doentes, pelo que o diagnóstico precoce é crucial tanto para os doentes como para os médicos. Em geral, parece que o diagnóstico de tumores malignos do sistema biliar com sintomas óbvios (por exemplo, dor abdominal, massa epigástrica, iterícia, etc.) não é difícil, enquanto a dificuldade reside no diagnóstico precoce e no diagnóstico de doentes sem sintomas óbvios, devido à falta de um método de diagnóstico precoce específico ideal. Entre os tumores malignos do sistema biliar, o cancro da vesícula biliar é o mais difícil de diagnosticar no pré-operatório devido à falta de especificidade das suas manifestações clínicas e ao facto de os seus sinais precoces serem frequentemente mascarados por cálculos biliares e respectivas complicações. O diagnóstico do colangiocarcinoma intra-hepático é semelhante ao do cancro da vesícula biliar, especialmente o colangiocarcinoma intra-hepático secundário a cálculos da via biliar intra-hepática pertence às alterações patológicas tardias e os seus sinais precoces são frequentemente ocultados pelas manifestações dos cálculos da via biliar intra-hepática. O diagnóstico precoce de ambos é difícil. Com o desenvolvimento da moderna tecnologia de imagem, é mais fácil diagnosticar o colangiocarcinoma hepatoportal e o cancro da via biliar inferior. O colangiocarcinoma hepatoportal pode ser combinado com colelitíase ou envolver um lado da via biliar hepática numa fase inicial sem iterícia, o que dificulta o diagnóstico precoce. No entanto, a iterícia pode ser observada na fase inicial do cancro do ducto biliar inferior, o que favorece o diagnóstico precoce. O diagnóstico exaustivo da junção e da história, dos sinais físicos, dos marcadores tumorais e do exame imagiológico é um método eficaz para o diagnóstico precoce do tumor maligno do sistema biliar. Não existe um marcador tumoral altamente específico para os tumores malignos do sistema biliar, podendo ser utilizadas como referência as anomalias dos índices CA19-9 (antigénio glicoconjugado), CEA (antigénio carcinoembrionário) e AFP (alfa-fetoproteína), especialmente o primeiro. Existe uma grande variedade de métodos de imagiologia para as doenças do trato biliar e o diagnóstico precoce só pode ser conseguido através de uma seleção e aplicação eficazes dos métodos de imagiologia e de uma avaliação correcta dos resultados. A ecografia tornou-se o exame de primeira linha de eleição para o diagnóstico de tumores malignos do sistema do trato biliar devido à sua simplicidade, ao seu carácter não invasivo e à sua reprodutibilidade, e a TAC (tomografia computorizada) e a RM (ressonância magnética) podem mostrar mais claramente a patologia ocupante do sistema do trato biliar. A TC (tomografia computorizada) e a RM (ressonância magnética) podem mostrar mais claramente as lesões que ocupam o sistema biliar, a dilatação dos canais biliares e podem ser utilizadas para o realce angiográfico, o que permite compreender melhor a extensão da infiltração e disseminação do tumor. A CPT (colangiografia por punção trans-hepática percutânea) e a CPRE (colangio-pancreatografia retrógrada) podem mostrar claramente as imagens dos canais biliares dentro e fora do fígado, o que é benéfico para o diagnóstico do colangiocarcinoma extra-hepático, mas, como exame invasivo, apresenta o risco de infecções do trato biliar, hemorragias, fugas de bílis, etc. A CPRM (imagem colangiopancreática por ressonância magnética), embora a sua qualidade de imagem não seja tão clara como a da CPT e da CPRE, está gradualmente a ganhar popularidade no diagnóstico do colangiocarcinoma devido à sua natureza não invasiva e à vantagem de mostrar toda a imagem do sistema biliar e da estrutura dos tecidos circundantes. Com a aplicação da TC em espiral, da imagem tridimensional do trato biliar por TC, da reestruturação multiplanar do trato biliar por TC, a tecnologia de imagem endoscópica de simulação do trato biliar por TC proporciona uma base mais rica para o diagnóstico precoce. A aplicação da TC de alta resolução e da TC espiral de ultra-alta velocidade com várias filas tornou possível o diagnóstico por imagem de lesões minúsculas e de vasos sanguíneos minúsculos na fase inicial de tumores de 3 a 5 mm. A PET (tomografia por emissão de positrões) e a MRSI (imagem por espetroscopia de ressonância magnética) podem refletir a presença de tumores precoces a partir do nível de alterações metabólicas funcionais que precedem as alterações orgânicas dos tumores. O progresso da investigação em patologia molecular, a aplicação da tecnologia de diagnóstico molecular a partir do nível molecular, de modo a que as alterações genéticas do tumor sejam reflectidas em primeiro lugar. V. Como tratar o tumor maligno do sistema biliar? Com a transformação do modelo médico biomédico para o modelo médico biossocial-psicológico e o rápido desenvolvimento da oncologia clínica, o conceito de tratamento multidisciplinar abrangente dos tumores malignos tornou-se consensual. O tratamento dos tumores malignos do sistema biliar deve basear-se no estado físico e mental do doente, no tipo patológico do tumor, na extensão da invasão e na tendência de desenvolvimento, combinados com as alterações da biologia molecular celular, e na aplicação planeada e racional dos vários meios terapêuticos eficazes e multidisciplinares existentes, a fim de obter o melhor efeito terapêutico a um custo adequado e, simultaneamente, melhorar ao máximo a qualidade de vida do doente. No caso dos tumores malignos do sistema biliar, o tratamento cirúrgico continua a ser a base, sendo combinado com a radioterapia, a quimioterapia, a terapia de intervenção, a bioterapia e a medicina tradicional chinesa, etc. O desenvolvimento de planos de tratamento integrados multidisciplinares deve centrar-se nos princípios de tratamento local e sistémico simultâneo, tratamento faseado, tratamento individualizado, sobrevivência e qualidade de vida simultâneas, custo e efeito simultâneos e medicina tradicional chinesa e ocidental simultâneas. Os princípios do tratamento cirúrgico para tumores malignos do sistema biliar são: 1. Definir o diagnóstico tanto quanto possível antes da cirurgia. 2 . Desenvolver um plano de tratamento razoável com base no local do tumor, características biológicas, estadiamento clínico e condições físicas e mentais do paciente, escolher um método cirúrgico razoável, garantir escopo de ressecção suficiente e buscar a cura cirúrgica. 3, Preparação pré-operatória adequada, incluindo técnicas necessárias de drenagem biliar e embolização da veia porta. 4) Aplicação rigorosa de técnicas sem tumor durante a cirurgia para evitar, tanto quanto possível, a disseminação do tumor médico. Ao escolher os métodos cirúrgicos, a cirurgia curativa, incluindo a cirurgia radical e a cirurgia radical alargada, deve ser realizada para aqueles cujos tumores estão confinados ao local de origem e aos gânglios linfáticos regionais adjacentes ou para aqueles cujos tumores invadiram órgãos adjacentes, mas que ainda podem ser ressecados com os focos primários inteiros. Por exemplo, a cirurgia radical para o cancro da vesícula biliar, a cirurgia radical alargada para o cancro da vesícula biliar, a cirurgia radical para o colangiocarcinoma hilar, a pancreaticoduodenectomia, etc. Deve notar-se que, tendo em conta a elevada taxa de complicações e a taxa de mortalidade cirúrgica da cirurgia radical alargada, esta só é aplicável a doentes com boas condições gerais e preparação pré-operatória suficiente. Nos doentes em que a ressecção curativa já não é possível, podem ser utilizados meios de tratamento conservadores. O tratamento centra-se em dois aspectos: um é a drenagem biliar, se houver iterícia obstrutiva, é necessário efetuar a drenagem das vias biliares acima da obstrução (drenagem interna e/ou externa), PTCD (drenagem biliar por punção hepática percutânea) e CPRE (colangiopancreatografia retrógrada por endoscopia) para colocar um tubo de drenagem de plástico ou um stent metálico. Outro aspeto é a terapia combinada anti-tumoral, incluindo radioterapia, fitoterapia chinesa e imunoterapia.