Estenose Espinal Torácica (EET) é um termo geral para a compressão da medula espinal torácica devido a uma variedade de causas, com OLF (Ossified Ligamentum Flavum), TDH (Hérnia de Disco Torácico) e Ligamento Longitudinal Posterior Ossificado (OPLL) são as três principais causas de estenose espinal torácica, e muitas vezes coexistem. Uma vez ocorrida a estenose espinal torácica, o tratamento conservador é frequentemente ineficaz e a cirurgia é ainda considerada como o único tratamento eficaz para a condição. Devido às características anatómicas da coluna torácica, particularmente para a coluna torácica superior e média, é importante posicionar com precisão o segmento cirúrgico antes da cirurgia. Para a cirurgia posterior, o nosso método actual de marcação continua a ser a injecção pré-operatória de azul de metileno no processo espinhoso torácico do segmento operado sob raio-X ou TAC, mas é importante não injectar o azul de metileno demasiado profundamente nas placas intervertebrais ou mesmo no canal espinhal, porque uma vez injectado o azul de metileno na superfície dural, pode levar a uma reacção inflamatória grave no canal espinhal. Sammon et al. relataram a colocação de uma bobina elástica dentro do tecido mole da superfície do pedículo segmentar cirúrgico sob localização pré-operatória por TC, a qual foi inicialmente utilizada para a localização de lesões de cancro da mama e foi relatada como sendo simples e precisa. Alguns estudiosos relataram a utilização de injecção pré-operatória guiada por TC de contraste ou bobinas elásticas no corpo vertebral ou pedículo do segmento operatório para uma localização precisa, mas é algo invasivo e a eficácia e segurança deste método tem ainda de ser avaliada clinicamente. OLF é a causa mais comum de estenose da coluna torácica, representando aproximadamente 80% da sua prevalência, e é mais provável que ocorra na coluna torácica inferior e média. A laminectomia e descompressão posterior é ainda o procedimento cirúrgico mais comum para OLF, mas a laminectomia directa com uma pinça de mordedura não deve ser utilizada para reduzir a irritação da medula espinal já comprimida. A laminectomia “descoberta” de toda a lâmina e ligamentum flavum através do processo articular ou “trituração posterior da lâmina” é o procedimento mais comummente utilizado. Além disso, foi relatado que um “canal radicular e amarelo” pode ser utilizado para ressecar com segurança o processo superior e o OLF na sua totalidade. O autor modificou a descompressão posterior do canal vertebral e relatou a utilização de “laminectomia total e reimplantação do canal vertebral alargado” para o tratamento do OLF, no qual uma serra de balanço e um osteótomo fino são utilizados para remover toda a lâmina e o OLF, depois o ligamento ossificado sabor é removido e reimplantado in situ, restaurando assim o ponto de fixação do músculo posterior e, ao mesmo tempo A combinação de calcificação dural e aderências em OLF não é incomum e é relativamente difícil de gerir, com elevado risco cirúrgico e uma elevada incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório. As duas características são o “sinal duplo” e o “sinal de vírgula”. As opções cirúrgicas são ou a ressecção da parede dural com reparação dural ou a flutuação dural da dura-máter calcificada. Após a remoção de toda a dura-máter calcificada, recomenda-se frequentemente uma reparação da dura-máter dural de uma fase, utilizando quer a fáscia autóloga próxima, músculo, gordura ou dura-máter artificial. “O método da “dura-máter flutuante” envolve a preservação da camada fina de dura-máter calcificada ligada à dura-máter durante a cirurgia. Isto pode estar relacionado com a pulsação da dura-máter e a pressão do plexo epidural, e a fixação e fusão posteriores podem facilitar a atrofia da dura-máter calcificada após a “flutuação”, mas é controverso se este procedimento consegue uma descompressão imediata e completa do canal espinhal. Recomenda-se uma descompressão extensa da lâmina em OLF multisegmental, juntamente com a fixação e fusão posterior. Globalmente, o prognóstico para OLF é relativamente bom comparado com a cirurgia para outras causas de estenose espinal torácica, mas a taxa de remissão global ainda é apenas de cerca de 50%, com a gravidade da doença pré-operatória e a duração e habilidade do procedimento a ter um impacto significativo no prognóstico. A TDH é responsável por aproximadamente 15% da incidência de estenose espinal torácica e é mais comum em homens com 40-50 anos de idade, com um único segmento de início. Devido à mobilidade da coluna torácica e à força dos ligamentos longitudinais posteriores, a TDH é também mais comum na coluna torácica inferior e média, particularmente no segmento T11/T12, e é mais frequentemente de natureza central ou paracentral. Há várias abordagens cirúrgicas da TDH, incluindo a transtorácica (transtorácica, transtorácica, pleural posterior), abordagem cribriforme transversal póstero-lateral, abordagem transperineal póstero-lateral e abordagem transperineal preservada. A escolha da abordagem depende da localização da TDH, do seu tamanho, da presença de calcificação, da presença de outras co-morbilidades (por exemplo OLF ou OPLL) e da familiaridade do cirurgião com a abordagem. Independentemente da abordagem escolhida, o princípio central da cirurgia é remover o disco comprimido com o mínimo de perturbação da medula espinal já comprimida. Para discos paracentrais ou posterolaterais, a abordagem posterior-lateral é a opção preferida. No caso da TDH central, a abordagem ântero-lateral, a abordagem costal transversal e a abordagem justa-articular são mais seguras, quer toracoscopicamente quer abertamente, a fim de reduzir a irritação da medula espinal comprimida. Embora a cirurgia toracoscópica seja relativamente menos traumática, tem uma curva de termo íngreme, requisitos de equipamento elevados, indicações estreitas e não é adequada para promoção clínica; a toracotomia aberta tradicional é mais traumática e não é adequada para lesões acima do segmento T4. Com a utilização generalizada do acesso de trabalho minimamente invasivo e da tecnologia XLIF, a toracotomia aberta tradicional está a ser gradualmente substituída por cirurgia transtorácica sob acesso de trabalho minimamente invasivo. A abordagem transtorácica lateral é preferida nos últimos anos. Esta abordagem é realizada através do aspecto lateral da junção costal transversal, empurrando através da pleura da parede e expondo a hérnia de disco sob visão directa do aspecto lateral do corpo vertebral, e completa a ressecção. A Cirurgia da Coluna Vertebral de Acesso Mínimo (MASS) permite uma maior redução do trauma cirúrgico, e como o procedimento é realizado sob visão directa, a curva de aprendizagem é plana e fácil de dominar e promover pelo cirurgião da coluna vertebral. A abordagem póstero-lateral é também o procedimento mais utilizado para TDH central, com incisão mediana posterior, ressecção das articulações sinoviais bilaterais e transversais do crivo, ressecção parcial do pedículo adjacente se necessário, e empurrando através da pleura mural ao longo do aspecto lateral do corpo vertebral, permitindo um ângulo menor de remoção do disco sob a incisão posterior para reduzir a estimulação da medula espinal medulativa comprimida. Os passos específicos da ressecção podem ser amplamente divididos em três passos, primeiro removendo o disco restante no espaço intervertebral, depois separando o disco saliente do espaço dural posterior, pressionando o disco saliente de volta para o espaço intervertebral, e depois removendo-o completamente de dentro do espaço intervertebral. O autor modificou a abordagem postero-lateral, utilizando uma abordagem transarticular para remover os processos articulares superiores e inferiores na fenda da lesão sem remover as costelas e sem retirar a pleura, e utilizando a “técnica da casca do ovo” para completar a ressecção da TDH, preservando o processo espinhoso e a placa vertebral, reduzindo os danos à estabilidade espinhal e à pleura. Para TDHs com calcificação significativa, que são grandes ou mesmo salientes no saco dural, a ressecção cirúrgica é mais difícil, com mais complicações e piores resultados cirúrgicos. Devido à adesão do disco calcificado ao saco dural, a ressecção cirúrgica é susceptível de resultar no rasgamento do saco dural, e a reparação é difícil, tendo sido sugerido que a camada fina de tecido do disco ligado à dura-máter deve ser preservada tanto quanto possível para evitar o rasgamento da dura-máter. A incidência de TDH multi-segmentar é significativamente mais baixa do que a de TDH de segmento único, mas o tratamento é mais desafiante. Embora tenha sido sugerido que as diferenças no nível de dor de pressão e défices sensoriais no segmento lesionado, bem como na apresentação de imagens, podem ser utilizadas como base para a localização e, portanto, para a cirurgia segmentar selectiva. No entanto, o método de localização do segmento primário responsável pela TDH multi-segmentar permanece controverso, e nos casos em que é difícil localizar o segmento primário responsável, os segmentos múltiplos precisam muitas vezes de ser tratados simultaneamente. Além disso, a fixação e fusão posteriores são frequentemente recomendadas para prevenir a cifose torácica secundária ou instabilidade após ressecção multi-segmentária de TDH. A necessidade de fusão após um segmento de TDH continua a ser controversa. Actualmente, considera-se necessário realizar a fusão e fixação intercorpo quando há um grande número de ressecções parciais de corpos vertebrais adjacentes ou quando o disco intervertebral doente foi completamente removido, resultando em instabilidade intervertebral. OPLL é relativamente incomum na estenose espinal torácica, mas é a mais difícil de gerir. Em primeiro lugar, ao contrário da OLF e da TDH, a OPLL na coluna torácica ocorre na coluna torácica superior e média, mais comummente no segmento T3-4, e é de natureza progressiva, sendo a cirurgia recomendada uma vez que a compressão da medula espinal tenha ocorrido. Para a OPLL cervicotorácica, a descompressão laminar posterior é ainda o procedimento mais comum, uma vez que a curvatura da coluna vertebral neste segmento é ainda fisiologicamente anterior ou ligeiramente retrovertida. No caso da OPLL torácica média e inferior, a descompressão laminar posterior por si só não alivia a compressão da medula espinhal, mas pode levar a um aumento dos sintomas devido ao aumento da cifose torácica pós-operatória e do deslocamento anterior da medula espinhal. Nos últimos anos, para OPLL da coluna torácica, especialmente em combinação com OLF, o procedimento mais utilizado é a descompressão a 360 graus da coluna vertebral torácica através da abordagem posterior, na qual se realiza primeiro uma extensa laminectomia e descompressão, seguida de acesso lateral e extrapleural ao corpo vertebral lateral posterior para revelar e remover parte do corpo vertebral e disco intervertebral, e finalmente a ressecção posterior lateral da OPLL e descompressão anterior da coluna vertebral utilizando a técnica cul-de-sac (semelhante à técnica da casca do ovo). É importante mencionar que após a descompressão de todos os segmentos torácicos da OPLL, a fixação posterior e a fusão são agora enfatizadas. A utilização da fixação interna para “decussate” adequada da coluna vertebral torácica facilita o deslocamento posterior da medula espinhal, ajudando assim a aumentar o efeito descompressivo ao mesmo tempo que evita a progressão da convexidade posterior e assegura a eficácia cirúrgica. Em conclusão, a gestão clínica da estenose espinal torácica melhorou significativamente nos últimos anos com os avanços na imagiologia, melhorias nas técnicas cirúrgicas, instrumentos cirúrgicos e a popularidade da monitorização electrofisiológica intra-operatória. Contudo, a gestão cirúrgica desta condição é ainda considerada um dos procedimentos mais desafiantes e arriscados na cirurgia da coluna vertebral. O domínio do cirurgião sobre a estratégia cirúrgica e a habilidade do cirurgião desempenham um papel decisivo no resultado da estenose espinal torácica. Portanto, a fim de maximizar os resultados cirúrgicos e prevenir complicações graves, o tratamento cirúrgico da estenose espinal torácica deve ser realizado cuidadosamente e em condições adequadas.