Número Essencial 3: Exercício físico ▲ He Yi Wang Yan, Department of Rehabilitation, Peking University Cancer Hospital Ensaios aleatórios demonstraram que o exercício físico é seguro e eficaz para os sobreviventes do cancro. A aptidão aeróbica e o treino de resistência podem melhorar a função cardiovascular e ter um efeito positivo na qualidade de vida, como foi demonstrado em vários estudos de doentes com cancro da mama. Tang Ligong, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital do Cancro de Henan Além disso, o exercício físico tem sido associado a uma diminuição da incidência e das taxas de recorrência do cancro e a um aumento das taxas de sobrevivência. Dados provenientes de cancro colorrectal, cancro dos ovários, cancro do pulmão de células não pequenas, tumores cerebrais e cancro da próstata mostraram todos que o exercício físico está associado a uma redução da mortalidade. Por esta razão, uma secção de actividade física foi incluída no Guia de Sobrevivência. As directrizes encorajam todos os doentes a participar em actividade física tanto quanto possível, e recomendam actividade física que é individualizada à capacidade do sobrevivente. As directrizes recomendam uma intensidade geral de actividade física para os sobreviventes de cancro de pelo menos 150 min de actividade de intensidade moderada ou 75 min de actividade de alta intensidade por semana, treino de força e alongamento muscular 2-3 vezes por semana. Avaliação geral Em primeiro lugar, perguntar ao sobrevivente de cancro que tipo de exercício fizeram anteriormente e o que estão a fazer actualmente, e avaliar regularmente o seu nível de actividade física. Em segundo lugar, é realizada uma avaliação clínica, incluindo sinais vitais, revisão sistemática, estado da doença e possíveis barreiras à actividade física, esta última geralmente devido à falta de tempo para exercício, falta de espaço para exercício adequado, falta de conhecimento sobre exercício e a presença de deficiência física. Sintomas como a dor, fadiga e angústia psicológica também devem ser avaliados, uma vez que a melhoria destes sintomas pode ajudar na actividade física. Finalmente, as comorbilidades dos sobreviventes de cancro, incluindo doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, artrite, linfedema, neuropatia periférica e risco de quedas, devem ser avaliadas para determinar o nível de risco de eventos adversos resultantes do exercício. O nível de risco de exercício físico está relacionado com o estadiamento de tumores, modalidade de tratamento e gravidade das comorbilidades, e é classificado como alto, médio ou baixo e contra-indicado no Guia de Sobrevivência. ☆ Os pacientes de baixo risco são principalmente sobreviventes de cancro que se encontram nas fases iniciais, têm níveis de base elevados de actividade física e sem comorbilidades, e podem praticar actividade física em geral. ☆ O risco moderado inclui sobreviventes de cancro com neuropatia periférica, metástases ósseas, artrite e podem ser considerados para exercício físico geral sob supervisão profissional. Para aqueles com neuropatia periférica, a estabilidade e a marcha devem ser avaliadas; para aqueles com osteoporose ou metástases ósseas, o risco de fractura deve ser avaliado. ☆ Os doentes de alto risco, incluindo aqueles com antecedentes de cirurgia de pulmão/grande abdómen, estoma, comorbilidades cardiopulmonares (por exemplo, DPOC, doença arterial coronária), linfedema e fadiga grave devem fazer exercício sob supervisão profissional e devem começar com exercício de baixa intensidade e aumentar lentamente como tolerado. O exercício aeróbico e o exercício no membro não afectado podem ser realizados na presença de linfedema, e o treino de força é seguro e pode melhorar os sintomas de edema. O “Guia de Sobrevivência” enumera especificamente as precauções para o exercício de força em pessoas com linfedema e especifica que existe um elevado risco de exercício no membro afectado. ☆ As contra-indicações ao exercício físico incluem principalmente pacientes que tenham sido operados por não mais de 30 d, anemia grave e aqueles cujo estado se tenha agravado. A American Cancer Society e o Colégio Americano de Medicina Desportiva têm recomendações específicas para a actividade física dos sobreviventes do cancro: ☆ Incentivar todos os doentes com cancro a participar na actividade física e a regressar às actividades diárias o mais rapidamente possível. ☆ O exercício físico deve ser individualizado de acordo com a capacidade e vontade do sobrevivente do cancro. ☆ Recomendações gerais para os sobreviventes de cancro: realizar pelo menos 150 min de actividade de intensidade moderada ou 75 min de actividade de alta intensidade, ou ambas, em quantidades iguais cada semana; realizar exercícios de força, incluindo grandes grupos musculares, em ciclos de 2-3 semanas; e esticar grandes grupos musculares e tendões para outros exercícios. “O painel de peritos do Survival Guide apoia estas recomendações, mas nota que: ☆ Recomenda-se que os sobreviventes de baixa actividade comecem com exercício físico leve ou de intensidade moderada durante 20 min, 1-3 vezes por semana, e se acumulem gradualmente; não se recomenda o exercício de alta intensidade, de alta frequência. Caminhar e andar de bicicleta estacionário são seguros para todos os sobreviventes de cancro. Alguns estudos analisaram as preferências dos pacientes por exercício para identificar estratégias que sejam eficazes para motivar os pacientes a aumentar o exercício, mas não há investigação que sugira que tipo de exercício é melhor. “O Guia de Sobrevivência recomenda estratégias para ajudar os sobreviventes a aumentar a actividade física e inclui recomendações de cinesiologistas e/ou especialistas em actividade física praticantes. Os dados mostram que alguns oncologistas dão recomendações de exercício sobrecarregadas e outros nem sequer discutem comportamentos saudáveis com os sobreviventes de cancro. Há benefícios nos participantes que frequentam um programa/classe de actividade física monitorizado ou utilizam um pedómetro para fazer exercício, e a distribuição de materiais promocionais e aconselhamento telefónico é também eficaz para aumentar a actividade física dos doentes. O NCCN define a fadiga relacionada com o cancro como uma sensação persistente de fadiga subjectiva associada ao cancro ou ao tratamento do cancro e interferindo com a vida normal. Tem sido relatado que 17-26% dos sobreviventes do cancro sofrem de fadiga persistente. Em comparação com os sobreviventes sem fadiga, a fadiga interfere com a participação em actividades significativas e é mais provável que ocorra depressão. “O Guia de Sobrevivência descreve os métodos, processo de avaliação e intervenções para avaliar a fadiga. As seguintes perguntas são feitas antes de se avaliar a fadiga (Figura 1). A fraqueza é avaliada se a resposta à pergunta 1 ou 2 for “sim”, ou se a pontuação à pergunta 3 for ≥4. A fraqueza como sinal vital deve ser avaliada através de rastreio regular da seguinte forma: Como classificaria o seu nível de fraqueza durante a última 1 semana numa escala de 1 a 10, sendo 0 a ausência de fraqueza e 10 a fraqueza mais grave que se possa imaginar. ☆ Sem fraqueza a fraqueza leve (0 a 3 pontos): não tratado, avaliado regularmente. ☆ Fraqueza moderada (pontuação 4 a 6) ou fraqueza grave (pontuação 7 a 10): requer exame clínico detalhado e avaliação. Identificar os factores causais Abordar os factores influenciadores Para identificar a causa da fraqueza, é necessário um historial detalhado, um exame físico, testes laboratoriais e de imagem. O primeiro passo é excluir as metástases recorrentes do cancro, depois esclarecer se está relacionado com o tratamento oncológico, seguido de abordar os factores associados que podem causar ou promover fraqueza. Levantamento do histórico e exame físico (1) Histórico de fraqueza: Perguntar cuidadosamente sobre o tempo de início, padrão e duração da fraqueza, alterações ao longo do tempo, factores associados ou remetentes e impacto na função. (2) Avaliação da doença: avaliar o risco de recorrência de tumores ou metástases com base na fase da doença, factores patológicos, historial de tratamento, e uma análise exaustiva do possível apoio sintomático nas pessoas com suspeita de doença. (3) Avaliação de factores que podem intervir para promover a fraqueza: concentração em possíveis comorbilidades, perguntas sobre o abuso de álcool ou drogas; presença de anomalias na função dos órgãos vitais (respiratório, circulatório, endócrino, etc.); anemia, e artrite. Perguntar sobre o historial de medicamentos, tais como qualquer uso contínuo de auxiliares do sono, analgésicos ou antieméticos. Avaliar para distúrbios psicológicos – rastreio de ansiedade e depressão. Avaliar para distúrbios do sono, tais como insónia, apneia do sono, vasodistrofia, síndrome das pernas inquietas. Avaliar para a dor. Para problemas nutricionais, concentrar-se nas alterações de peso ou alterações no consumo de calorias e distúrbios funcionais. Avaliação laboratorial (1) Considerar testes laboratoriais baseados na presença de sintomas, tempo de início de fraqueza e gravidade; (2) contagem e classificação completa do sangue; (3) avaliação abrangente do perfil metabólico incluindo electrólitos e função hepática e renal; (4) avaliação endócrina, teste para hormona estimulante da tiróide ou consulta a especialistas relevantes com base noutros sintomas. Imagiologia (1) Considerar a imagiologia para as pessoas com elevado risco de recorrência de doença ou com sinais e sintomas sugestivos de doença metastática. (2) Considerar ecocardiografia ou radionuclídeo cardíaco para quem recebe antibióticos de antraciclina, trastuzumab, bevacizumab ou outras terapias orientadas VEGF/HER-2. (3) Considerar uma radiografia do tórax e um teste de saturação de oxigénio para aqueles com sintomas pulmonares. Uma vez identificada a causa da fraqueza, o tratamento dos factores que promovem a fraqueza deve ser abordado em primeiro lugar, incluindo reacções adversas à medicação, dor, distúrbios psicológicos, anemia, distúrbios do sono, deficiências/imbalanças nutricionais e complicações. É importante notar que uma avaliação mais aprofundada é considerada para as pessoas com anemia persistente ou eritrocitopenia. Intervenções Educação e aconselhamento do paciente/família incluindo o estado durante e após o tratamento, auto-controlo dos níveis de fadiga, preservação da aptidão física, etc. Actividade física Manter níveis adequados de actividade física, recursos locais podem ser utilizados para ajudar os doentes a aumentar o seu exercício, por exemplo, aulas de fitness em centros de cancro, eventos comunitários centrados em sobreviventes de cancro, actividades de fitness profissional acreditadas por especialidades de medicina desportiva. A fisioterapia pode ser considerada se o paciente tiver uma fraqueza grave que afecte a sua função física. Outras intervenções comportamentais As intervenções devem ser culturalmente específicas e adaptadas às necessidades do paciente e da família, dependendo do curso da doença. A razão para tal é que nem todos os pacientes poderão aceitar ou receber estas recomendações, uma vez que as circunstâncias e os recursos individuais são diferentes. Os principais componentes incluem intervenções psicossociais, terapia cognitivo-comportamental/terapia cognitiva-comportamental, terapia psico-educativa/terapia educativa e terapia de suporte-expressiva; aconselhamento nutricional; e terapia cognitivo-comportamental específica do sono. Depois de outras causas de fadiga terem sido removidas e de outras intervenções terem falhado, podem ser considerados estimulantes centrais (metilfenidato ou modafinil) ou suplementos nutricionais. “O Guia de Sobrevivência sublinha a importância de, em primeiro lugar, identificar a causa da fadiga e, em segundo lugar, tratar os factores que afectam a fadiga, incluindo dor, ansiedade, anemia e distúrbios do sono. Notavelmente, as intervenções comportamentais a nível psicossocial são todas provas de Tipo I, e há mais provas que apoiam que a actividade física pode melhorar a letargia. Isto sugere que os factores psicológicos são a principal causa de letargia depois de excluir a própria doença, as causas terapêuticas e as causas dos órgãos funcionais. A actividade física adequada, por outro lado, é significativa para a melhoria da fraqueza. Contudo, é necessária mais investigação para clarificar o modo, intensidade, intervalo e duração da actividade física. Quando nenhuma das intervenções acima referidas é eficaz, podem ser experimentadas drogas estimulantes centrais, embora o uso de tais drogas exija mais investigação.