O “Guia de Sobrevivência” do NCCN é a primeira vez que os distúrbios do sono são especificamente discutidos, reflectindo o aumento do foco nos cuidados abrangentes para os sobreviventes do cancro nos últimos anos. É fácil compreender que um bom sono é benéfico para a qualidade de vida global dos sobreviventes do cancro, bem como para a luta e prevenção da recorrência de tumores e metástases. O “Guia de Sobrevivência” de Tang Ligong, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Henan Cancer, fornece alguma orientação e informação accionável sobre a gestão dos distúrbios do sono. A orientação sublinha a necessidade de esclarecer o diagnóstico antes do tratamento, para que possam ser dadas medidas de gestão adequadas, de acordo com diferentes condições. As medidas de tratamento incluem o incentivo aos pacientes para aumentar a actividade física e, em certos casos, considerar a medicação; em casos difíceis, a cooperação multidisciplinar, incluindo a consulta a um especialista em sono. “As perturbações do sono abrangidas pelo Guia de Sobrevivência incluem insónia, hipersónia, perturbações do movimento ou da respiração relacionadas com o sono e sono ectópico. 30% a 50% dos sobreviventes do cancro sofrem de perturbações do sono, frequentemente combinadas com fadiga, ansiedade e depressão. “As Orientações de Sobrevivência para a prática clínica relativa às perturbações do sono incluem o rastreio das perturbações do sono, a avaliação das síndromes relacionadas com as perturbações do sono, e uma gestão adequada baseada no diagnóstico. Rastreio das perturbações do sono No que diz respeito ao rastreio das perturbações do sono, o Guia de Sobrevivência apela a que os pacientes sejam interrogados regularmente sobre problemas de sono, especialmente se a sua condição ou tratamento se alterar. Tais perguntas incluem: ☆ Insónia: Tem dificuldade em adormecer e com que frequência adormece? Quantas vezes acorda todas as noites? Há quanto tempo é que é difícil adormecer? ☆ Sono excessivo: Adormeceu enquanto lia, via televisão, falava com amigos ou conduzia? ☆ Parar de respirar durante o sono: Algum ressonar, falta de ar ou parar de respirar durante o sono? ☆ Síndrome das pernas inquietas: Existe um forte desejo de mexer as pernas em repouso com desconforto? ☆ Sono anómalo: Qualquer sonambulismo, gritos ao acordar ou movimentos extenuantes durante o sono? ☆ Comorbilidades, incluindo abuso de álcool/outras drogas, obesidade, anomalias cardíacas, anomalias endócrinas (ex. hipotiroidismo), anemia, perturbações afectivas, anomalias neurológicas, anomalias psiquiátricas (depressão e ansiedade). ☆ Aspectos dos efeitos da medicação, tais como o uso continuado de soníferos, analgésicos, antieméticos, estimulantes, sedativos, comprimidos para dormir, soníferos de venda livre, anti-histamínicos. ☆ Avaliação do histórico da quimioterapia, dor, fadiga, alterações no trabalho, plano actual (relaxamento, medicação) O Guia de Sobrevivência sublinha repetidamente a importância de uma gestão abrangente nas intervenções propostas para os distúrbios do sono, apelando à promoção frequente da saúde, consulta a um especialista em sono, se necessário, e consulta atempada. A hipersónia inclui perturbações episódicas do sono, outras perturbações do sono, apneia do sono, síndrome das pernas inquietas, arritmias do sono e sono ectópico. ☆ Para síndrome de privação do sono associada a tempo de sono insuficiente, assegurar mais sono ou aumentar o tempo de descanso na cama. ☆ Para o sono excessivo associado à apneia e ao ronco, utilizar a polissonografia para examinar e tratar com ventilação por pressão positiva contínua, cirurgia, aparelhos orais, perda de peso e exercício se a apneia do sono for diagnosticada. ☆ Para perturbações do sono relacionadas com sensações de desconforto, ferritina abaixo de 45-50 ng/ml e um diagnóstico de síndrome das pernas inquietas, tratamento com estimulantes dopaminicos, benzodiazepinas, gabapentina (comprimidos de libertação prolongada), opiáceos. ☆ Para um sono nocturno prolongado (>9 h em adultos), aplicar polissonografia ou teste de detecção de latência polissonográfica. Se o diagnóstico for de hipersónia idiopática, deve ser dada educação sobre higiene do sono e estimulantes; se o teste de latência polissonográfica for normal, o diagnóstico é de sono prolongado e não é necessário nenhum tratamento especial. ☆ Para sono excessivo associado a SIDS, sonolência frequente, sonolência, confusão ou paralisia do sono, deve ser utilizado o teste de polissonografia ou teste de latência polissonográfica. Para as pessoas diagnosticadas com distúrbio episódico do sono, providenciar um sono diurno curto e consultar um especialista em sono para medicação. ☆ Para o sono diurno excessivo sem outras síndromes, dar medicação (modafinil, metilfenidato, etc.) ou consultar um especialista em sono para tratamentos e medicação alternativos (por exemplo, oxibato de sódio, anfetamina, metanfetamina, dextroanfetamina, etc.). Insónia Promoção da higiene do sono para insónia inexplicada sem tratamento; intervenção activa na presença de insónia desencadeante, como actividade diurna excessiva, qualidade de vida reduzida, agravamento de comorbilidades ou depressão. Se a insónia estiver associada a co-morbilidades (por exemplo, doença médica, perturbações neurológicas/psíquicas, recorrência do cancro, dor) ou insónia induzida por medicação, a gestão inclui o tratamento de co-morbilidades, terapia cognitiva comportamental e, se seguras, intervenções farmacológicas podem ser consideradas em casos de dificuldade em adormecer, sono insustentável e incapacidade de recuperar forças após o sono. ☆ Para insónia sem co-morbilidade ou sem insónia induzida por fármacos, são utilizadas terapias cognitivas comportamentais, intervenção medicamentosa e educação em higiene do sono; se a insónia melhorar, não é necessário tratamento adicional. A primeira de uma série de directrizes NCCN, as Survivorship Guidelines abordam a questão da função sexual nos sobreviventes de cancro de uma forma mais sistemática e detalhada. Várias terapias anticancerígenas, especialmente a terapia hormonal e o tratamento pélvico directo, podem afectar a função sexual; a depressão e a ansiedade, que são comuns entre os sobreviventes de cancro, podem também levar a problemas com a função sexual, aumentando a angústia do paciente e afectando seriamente a qualidade de vida. No entanto, a falta de formação específica em função sexual para profissionais de oncologia e as implicações na privacidade significam que a disfunção sexual em sobreviventes de cancro raramente é uma preocupação nas consultas. “As Orientações sobre Sobrevivência afirmam que a disfunção sexual em sobreviventes de cancro deve receber uma intervenção eficaz e ser uma parte importante do acompanhamento da sobrevivência ao cancro. O Guia de Sobrevivência observa que a disfunção sexual, incluindo a necessidade sexual, excitação, orgasmo e relações sexuais dolorosas, é mais prevalente nas sobreviventes do cancro do que na população saudável. A disfunção sexual feminina está relacionada com a localização do tumor e com o tipo de tratamento. Por exemplo, as sobreviventes do cancro do colo do útero tratadas com radioterapia têm uma maior incidência de disfunção sexual do que as tratadas com cirurgia; a menopausa devido à terapia endócrina para o cancro da mama pode causar disfunção sexual; e as sobreviventes do cancro 5-10 anos após o transplante bem sucedido de células estaminais hematopoiéticas podem também sofrer de disfunção sexual grave, por vezes associada à doença enxerto-versus-hospedeiro, que pode levar à fibrilação vaginal, estreitamento e alterações da mucosa, causando dor vaginal, hemorragia e redução de relações sexuais dolorosas. As lesões podem causar dor vaginal, hemorragia e redução da sensibilidade dos tecidos genitais. Além disso, o uso de doses elevadas de corticosteróides na doença crónica de enxerto-versus-hospedeiro pode aumentar a instabilidade emocional e a depressão, afectando a atracção emocional, a actividade sexual e a qualidade da vida sexual. As Directrizes de Sobrevivência apelam a uma avaliação regular da função sexual das sobreviventes do cancro feminino para compreender as mudanças na função sexual antes e depois da detecção do tumor, o impacto da actividade sexual actual e do tratamento antitumoral na função e comportamento sexuais, a idade da sobrevivente do cancro e a sua relação com o seu parceiro. O médico pode aplicar o Questionário da Função Sexual Feminina para o rastreio inicial e, se a paciente tiver um diagnóstico claro de disfunção sexual, para mais informações sobre questões relacionadas com o tratamento. Se a paciente acredita que está a ter problemas com a sua função sexual, o Guia do Sobrevivente recomenda uma avaliação exaustiva nas seguintes áreas: ☆ Compreender os sintomas e problemas psicológicos associados à disfunção sexual, tais como ansiedade, depressão e relação com o parceiro. ☆ Identificar os medicamentos que podem causar disfunção sexual. ☆ Analisar os factores tradicionais que causam disfunções sexuais, tais como doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, tabagismo, alcoolismo, etc. ☆ Compreender a biologia e o historial do tratamento de tumores. ☆ Os pacientes que foram submetidos à menopausa como resultado de tratamento antineoplásico devem ser cuidadosamente avaliados quanto ao impacto da menopausa na função sexual. ☆ Exame físico detalhado e exame obstétrico e ginecológico. Intervenções O Guia de Sobrevivência conclui que a base actual das intervenções para a disfunção sexual em sobreviventes da oncologia feminina é inadequada e precisa de ser confirmada por mais investigação. Disfunção sexual masculina A disfunção eréctil é altamente prevalente na população em geral e aumenta com a idade. Um estudo mostrou que 33% dos homens com mais de 75 anos de idade sofriam de disfunção eréctil moderada a grave. “O Guia de Sobrevivência afirma que vários tratamentos para o cancro podem reduzir o fluxo sanguíneo para o pénis e/ou danificar o sistema nervoso autónomo, danificando os vasos sanguíneos, tornando a disfunção eréctil mais comum. Estudos epidemiológicos mostraram que a incidência de disfunção eréctil nos homens sobreviventes de cancro colorrectal varia entre 45% e 75%, e até 90% nos sobreviventes de cancro da próstata. Utilizando como guia as Directrizes de Gestão da Disfunção Eréctil publicadas pelo Colégio Americano de Cirurgiões, o painel de peritos das Directrizes de Sobrevivência chegou ao seguinte consenso: ☆ A comunicação médico-paciente adequada é a base para orientar o tratamento de pacientes com disfunção eréctil. ☆ As perturbações psicológicas são uma das principais causas de disfunção eréctil e requerem mais atenção. As desordens endócrinas são também um factor importante. O Guia de Sobrevivência exige uma avaliação regular para compreender as alterações na função sexual antes e depois do diagnóstico do cancro e o impacto do tratamento do cancro na função sexual. O Inventário de Saúde Sexual para Homens (SHIM) ajuda a identificar os pacientes que podem beneficiar de tratamento para disfunções erécteis. Para pacientes com problemas suspeitos de função sexual, o Guia de Sobrevivência recomenda uma avaliação exaustiva nas seguintes áreas: ☆ Possíveis problemas psicossociais tais como ansiedade, depressão, problemas de relacionamento. ☆ Identificar quais os medicamentos prescritos e de venda livre que podem ter um impacto na função sexual. ☆ Exame físico e exame urogenital especializado. ☆ Preocupar-se com possíveis riscos cardiovasculares. Para pacientes com disfunção eréctil, deve ser consultado um cardiologista antes do tratamento. Para os sobreviventes de cancro com disfunção eréctil, as Orientações de Sobrevivência recomendam as seguintes intervenções: ☆ Em primeiro lugar, reduzir os factores de risco, tais como deixar de fumar, perder peso, aumentar a actividade física e evitar o consumo excessivo de álcool. ☆ Intervenções psicossociais adequadas para o casal afectado. ☆ Inibidores da fosfodiesterase 5 orais: Os inibidores da fosfodiesterase 5 estão contra-indicados nos doentes com nitratos, uma vez que a sua combinação pode levar a uma forte queda da pressão arterial; monitorizar regularmente a eficácia dos medicamentos, efeitos adversos e alterações no estado de saúde do doente durante a administração. ☆ Os doentes que não respondem aos inibidores da fosfodiesterase 5 podem ser vistos na urologia para consideração de outras intervenções, incluindo a injecção intracavernosal de fármacos vasoactivos, intervenção de segundo nível com dispositivos de compressão a vácuo, e intervenção de terceiro nível com implantes de próteses penianas.