A cirurgia micrográfica Mohs é um dos procedimentos mais importantes na cirurgia dermatológica, principalmente porque: (i) pode tratar eficazmente as malignidades comuns da pele, assegurando ao mesmo tempo um mínimo de defeitos pós-operatórios, o que é clinicamente significativo e é agora reconhecido como o padrão de ouro para o tratamento das malignidades comuns da pele; (ii) o aparecimento da cirurgia micrográfica Mohs levou muitos dermatologistas a retomar o bisturi para o tratamento de tumores de pele e a interessarem-se pela reparação de defeitos cirúrgicos. (3) A cirurgia micrográfica de Mohs é um procedimento único em cirurgia dermatológica, visando tumores de pele, e é portanto considerada como um símbolo importante da existência da cirurgia dermatológica como uma subdisciplina da dermatologia. Em conclusão, o nascimento e desenvolvimento da cirurgia micrográfica de Mohs é um marco para a cirurgia dermatológica, e como dermatologista envolvido em cirurgia dermatológica, deve-se compreender e dominar totalmente a cirurgia micrográfica de Mohs.
1. história da cirurgia micrográfica de Mohs
O procedimento de rastreio microscópico de Mohs recebeu o nome do médico americano Frederid Mohs. Na década de 1930, Frederic E. Mohs, estudante de medicina, estudava com o seu professor os efeitos de vários agentes químicos esclerosantes nos tecidos animais. Ele descobriu que quando cloreto de zinco foi injectado nos tecidos animais, a microestrutura permaneceu intacta apesar da necrose do tecido. Perguntou-se então: se o cloreto de zinco fosse injectado em tumores, não só destruiria o tecido tumoral para fins terapêuticos, mas também permitiria uma visão clara da extensão do tratamento? Através de experiências, a ideia de Frederic E. Mohs foi confirmada. A fim de reduzir os efeitos secundários das injecções de cloreto de zinco, consultou então um farmacêutico e desenvolveu uma pasta de cloreto de zinco de 45%, e assim nasceu o conceito de “quimiocirurgia”. A pasta tinha muitas vantagens sobre as injecções de solução, tais como facilidade de controlo da profundidade de tratamento, fixação de tecido auto-cancinante após 18h, baixa absorção sistémica, sabor suave e menor potencial para metástases tumorais. Contudo, na altura a quimioterapia não era amplamente aceite e na maioria dos casos apenas os pacientes com tumores que eram intolerantes à cirurgia eram referidos a Frederic E. Mohs, sendo a quimioterapia um “último recurso”. Em 1956, Frederic E. Mohs publicou a primeira monografia sobre cirurgia química, cujos dados clínicos precisos e completos abalaram a comunidade dermatológica e levaram a uma eventual aceitação generalizada da cirurgia química.
Admiravelmente, Frederic E. Mohs não se divertiu com o seu sucesso e percebeu claramente que a utilização tópica da pasta de cloreto de zinco ainda tinha deficiências significativas, tais como o procedimento ser demasiado demorado. Normalmente são necessárias 24h para conseguir uma fixação óptima do tecido tumoral, e se ainda for encontrado um tumor residual, são necessárias mais de 24h para repetir os passos anteriores. Além disso, o efeito químico da pasta de cloreto de zinco sobre o tecido tumoral excisado causou uma reacção inflamatória severa à ferida, o que dificultou muito a reparação do defeito cirúrgico e resultou na utilização da segunda fase de cicatrização do defeito cirúrgico como último recurso. Após repetidas experiências, Frederic E. Mohs abandonou a cirurgia química que tinha estudado durante mais de 20 anos e propôs a “técnica do tecido fresco”, ou seja, a excisão do tumor por borboleta, a rotulagem direccionada, a detecção da secção congelada, e depois a excisão direccionada do tumor. A “técnica do tecido fresco” envolve a excisão do tumor de borboleta, rotulagem direccionada, detecção da secção congelada e, em seguida, a excisão direccionada do tumor residual. A técnica do tecido fresco não requer uma longa espera por “acção química”, não tem efeitos especiais nos tecidos circundantes e permite a aplicação de vários métodos de reparação modelados para reparar o defeito cirúrgico. Este foi o nascimento da cirurgia micrográfica de Mohs, no verdadeiro sentido da palavra hoje. À medida que os dados clínicos foram ficando disponíveis, a cirurgia micrográfica de Mohs tornou-se cada vez mais amplamente aceite, ao ponto de ser hoje o padrão de ouro para o tratamento de tumores de pele malignos com um único ponto focal de crescimento invasivo contínuo. Em homenagem a Frederic E. Mohs e a fim de promover a cirurgia micrográfica Mohs, o Colégio Americano de Cirurgia Química foi criado em 1967, rebaptizado de Mohs College of Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology (ACMMSCO) em 1986 e será novamente rebaptizado de Mohs College em 2009, e hoje a organização é a principal autoridade na formação de cirurgiões dermatológicos nos EUA. Actualmente, a organização é a principal autoridade na formação de cirurgiões dermatológicos nos Estados Unidos da América.
Olhando para o desenvolvimento da Cirurgia Micrográfica de Mohs, não podemos deixar de ficar impressionados com a coragem de Frederic E. Mohs para se negar e para continuar a pesquisar. Foi o nascimento do procedimento micrográfico de Mohs que inspirou os dermatologistas, que durante muito tempo se tinham concentrado na terapia medicamentosa, a retomar o tratamento de tumores de pele, e com a difusão da tecnologia de tecidos frescos, cada vez mais dermatologistas foram encorajados a estudar técnicas cirúrgicas de formação e reparação de defeitos, e mais tarde os dermatologistas aperfeiçoaram novas técnicas de retalho como o retalho bilobado, graças em parte a Frederic E. Mohs. Os traçados microscópicos de Mohs foram fundamentais para o desenvolvimento da cirurgia dermatológica.
2. o significado clínico do microdermatoma de Mohs
O procedimento micrográfico de Mohs é também altamente considerado devido ao seu significado clínico. No caso de tumores superficiais, os pacientes estão preocupados com duas questões: (i) se o tumor pode ser curado; e (ii) se irá afectar o seu aparecimento após a cirurgia. Do ponto de vista do princípio da cirurgia micrográfica de Mohs, resolve estes dois problemas. Em primeiro lugar, a cirurgia micrográfica de Mohs assegura que o tumor é removido sob visão directa, e embora sejam por vezes necessárias excisões repetidas, na maioria dos casos a cirurgia pode ser concluída no prazo de um dia. O impacto psicológico no paciente também é diferente. Em segundo lugar, a cirurgia micrográfica Mohs assegura que o defeito cirúrgico é mantido a um nível mínimo e que a quantidade máxima de tecido cutâneo normal é preservada. É bem conhecido que os tumores de pele ocorrem frequentemente em áreas expostas à luz, tais como a cabeça e o rosto, onde o tamanho do defeito cirúrgico é de grande importância para moldar a reparação. O significado clínico da cirurgia micrográfica de Mohs está a tornar-se cada vez mais importante à medida que o nível de vida aumenta e as pessoas se tornam mais conscientes das questões estéticas, mesmo na população idosa. De um ponto de vista epidemiológico, os tumores de pele não melanoma, como o carcinoma basocelular, são os tumores mais prevalecentes nos seres humanos. Embora a incidência destes tumores seja significativamente menor nas raças asiáticas do que nos caucasianos (caucasianos europeus e americanos), o número absoluto de tumores de pele não melanoma que ocorrem nos estados asiáticos é também impressionante devido à grande dimensão absoluta da população. Além disso, a incidência de tumores de pele na China parece estar a aumentar com o envelhecimento da população, a mudança dos padrões de vida e a poluição ambiental. Em conclusão, existe uma enorme procura clínica para a cirurgia de Mohs microstroke na China e os pacientes chineses precisam do tratamento mais recente e melhor para os tumores de pele. Numa revisão da literatura anterior [2], a taxa de cura de 5 anos para o carcinoma basocelular primário tratado com cirurgia convencional é de apenas 90-93%, enquanto que o tratamento com cirurgia micrográfica de Mohs pode atingir 98-99%. Para o carcinoma basocelular recorrente, a taxa de cura de 5 anos para a cirurgia convencional foi de apenas 80,1%, enquanto que a cirurgia micrográfica de Mohs conseguiu alcançar uma taxa de cura de 94,4%. Estes factos mostram que a cirurgia micrográfica de Mohs é muito valiosa e deve ser o tratamento de eleição para as doenças de pele comuns não só na Europa e nos EUA, mas também em países asiáticos como a China. Os dermatologistas chineses têm a obrigação de fornecer o melhor tratamento para os seus pacientes.
3. os princípios básicos da cirurgia micrográfica de Mohs
A lógica subjacente ao procedimento micrográfico de Mohs explica as 2 vantagens deste procedimento: (i) assegura um corte limpo do tumor e (ii) minimiza o defeito primário. Os tumores malignos da pele não crescem normalmente para o exterior de uma forma uniformemente invasiva e podem formar um padrão “pseudo-pé” de crescimento em certas direcções. Os métodos tradicionais de excisão e exame patológico de malignidades da pele (fatiagem do pão e métodos de amostragem cruzada) são apenas adequados para a amostragem, e são apenas adequados para a detecção de massas regulares externas, pelo que é fácil não detectar o tumor residual, especialmente o tumor residual na parte “pseudo-pé”, e eventualmente julgar mal o “corte do tumor limpo”. É por isso que é fácil não ver os tumores residuais, especialmente os da parte “pseudo-pediculada” do tumor, e em última análise julgar erroneamente o “tumor limpo”. Como podemos examinar completamente a amostra de tumor excisado e determinar com precisão se existe algum tumor residual? Geralmente, um espécime de tumor cortado é aproximadamente um hemisfério, e se as paredes laterais e a parte inferior puderem ser minuciosamente examinadas, então um exame completo pode ser conseguido. Devido à elasticidade do tecido, se a parede lateral da amostra do tumor for pressionada para baixo de modo a ficar no mesmo plano que a base, então uma secção transversal desse plano permitirá detectar toda a parede lateral e a base. Na prática, claro, o espécime pode ser dividido em pedaços menores para facilitar a pressão para baixo na parede lateral, ou a porção central do espécime pode ser removida para libertação de tecido. Para facilitar a secção, as técnicas de congelação também podem ser utilizadas para fixar a forma do espécime ao executar secções congeladas. O princípio da “minimização do defeito primário” baseia-se na coloração direccional, marcação direccional e excisão direccional. Na prática, o tumor é traçado no local anatómico correspondente num mapa de padrões de acordo com a sua localização e forma. Após o corte da amostra do tumor, este é dividido em várias peças de acordo com o tamanho do tumor e cada peça é rotulada com um número e a localização e o código de cada peça é marcado no mapa de padrões. Por outras palavras, por mais desarrumados que os espécimes sejam colocados, eles podem ser rastreados até à posição original do corpo de acordo com o código. Uma das margens laterais da amostra é então corada com um corante especial e marcada no diagrama de padrões. Este corante não elude durante o processo de seccionamento, pelo que a posição do tumor residual é ainda mais identificada quando a secção é lida com base em se o tumor permanece próximo da margem corada, permitindo ao médico remover com precisão e precisão o tumor residual e maximizar a preservação da pele normal. Como a parede lateral da amostra do tumor é comprimida para o plano da base, um tumor residual encontrado perto do lado epidérmico ao ler uma secção congelada indica que a largura da excisão é insuficiente, e se o tumor estiver perto da área subcutânea, a profundidade da excisão é insuficiente. É importante assegurar a integridade contínua do tecido, especialmente da epiderme, durante o processo de filmagem, caso contrário perde-se o ponto de realizar o rastreio microscópico de Mohs. Além disso, se na secção se encontrarem agregados densos de células inflamatórias, estes devem ser tratados como tumor residual.
4. preparação pré-operatória e considerações intra-operatórias e pós-operatórias
De acordo com os princípios da cirurgia micrográfica de Mohs descritos acima, a cirurgia micrográfica de Mohs requer excisão, detecção, reexcisão, re-detecção, e assim por diante até que o tumor seja excisado e finalmente moldado para reparar o defeito cirúrgico, trazendo assim repetidamente o paciente para o bloco operatório e um longo tempo de espera durante a cirurgia micrográfica de Mohs. De acordo com as características da cirurgia micrográfica de Mohs, algumas preparações pré-operatórias especiais devem ser feitas na perspectiva do ambiente do material cirúrgico, do estado do paciente e do médico, respectivamente.
4.1 Ambiente de hardware: As condições convencionais de bloco operatório ambulatório devem estar disponíveis, mas como os pacientes são na sua maioria idosos, devem estar disponíveis ferramentas e planos para ressuscitação de emergência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, e os dispositivos de electrocoagulação devem de preferência ser seleccionados para electrocoagulação bipolar.
4.2 Estatuto do paciente: Os pacientes são psicologicamente afectados pela cirurgia, o que é exacerbado pelo acesso repetido à sala de operações. O paciente deve receber uma explicação detalhada do plano cirúrgico antes da operação, e a tensão arterial e a glicemia do paciente devem ser bem reguladas e sedadas, se necessário. Os pacientes são livres de comer e beber durante o período de espera e é melhor manter o penso ligado para evitar hemorragias. O controlo cardíaco é aconselhável para pessoas idosas com antecedentes de doenças cardiovasculares.
4.3 Trabalho do médico: O estado de saúde e o estado psicológico do paciente devem ser avaliados minuciosamente. Como o procedimento envolve sobretudo áreas expostas a luz, é também importante ter uma compreensão realista das expectativas do paciente quanto ao resultado da reparação da incisão. O médico deve dar uma explicação detalhada do prognóstico cirúrgico ao paciente e à família e salientar a importância do acompanhamento pós-operatório. Deve ser dada especial ênfase aqui ao tratamento de tumores recorrentes. Como a amplitude e profundidade do envolvimento subcutâneo de tumores recorrentes é muitas vezes difícil de julgar pelo envolvimento epidérmico, muitas vezes o defeito é muito grande após a excisão de uma lesão de pele recorrente aparentemente pequena, e esta é uma realidade que muitos pacientes têm dificuldade em aceitar. Portanto, em casos de tumores recorrentes, é importante explicar antecipadamente os vários cenários que podem ocorrer e ajustar as expectativas do paciente a um nível razoável em todos os aspectos.
4.4 Preparação do instrumento pré-operatório: A cirurgia de rastreio microscópico Mohs requer uma série de itens especiais, incluindo: ①pattern diagramas para marcar a localização do tumor e a orientação da ressecção. É normalmente necessário preparar diagramas frontais, laterais esquerdos e direitos da face, vistas frontal e posterior das orelhas direita e esquerda, diagramas padrão da região occipital da cabeça, vistas frontal e posterior das extremidades do tronco, diagramas padrão da superfície plantar dos pés, e diagramas padrão do períneo e da área escrotal. ②Vessels para o transporte do espécime, quer pratos planos ou caixas de almoço em aço inoxidável. Pedaços de papel podem ser colocados no fundo do recipiente com quadrados desenhados conforme necessário e depois marcados com números em conformidade, para que os espécimes possam ser numerados em conformidade. (iii) Corante para marcar a orientação do espécime. A característica especial deste corante é que não elude durante o processo de produção e apenas algumas marcas especializadas estrangeiras estão agora disponíveis para satisfazer a procura. De um ponto de vista prático, a etapa de marcação da mancha pode ser completamente substituída por medidas como a raspagem, pelo que a marcação do corante não é necessária.
Há também uma série de precauções a tomar durante e após o procedimento micrográfico de Mohs: 1) o uso correcto de antibióticos. Devido à longa duração do procedimento micrográfico de Mohs e ao facto de a incisão não ser suturada entre procedimentos e ser apenas coberta por um penso, os antibióticos são indicados para prevenir a infecção. Normalmente são necessários apenas 3 dias de antibióticos (incluindo o dia da cirurgia). (ii) Se a cirurgia envolver uma área mais superficial dos ramos do nervo facial ou se o tumor estiver profundamente envolvido, não se esqueça de explicar ao paciente a possibilidade e as consequências de danos no nervo. (3) Certifique-se de cuidar das secções congeladas dos traçados microscópicos Mohs, que são documentos legais importantes e informação académica.
5. etapas do procedimento de rastreio microscópico de Mohs
5.1 Passos: ①Tumour localização e forma são traçados no diagrama padrão; ②Routine desinfecção, marcando o bordo exterior do tumor e anestesia local; ③Scribe a pele com um bisturi a 1mm do bordo exterior do tumor como área cirúrgica inicial. Além disso, pode ser feito um corte profundo ao longo da margem do tumor para marcar a direcção da margem do tumor; ④ aplicar uma parte do tecido no centro do tumor, mas não demasiado profundo, para soltar o tecido; ⑤ aplicar uma parte do tumor ao longo do corte no passo 3, e controlar a profundidade da excisão de acordo com a natureza do tumor; ⑥ parar completamente a hemorragia da ferida, aplicar pressão e penso, e usar um penso anti-adesivo para a camada inferior do penso. A amostra do tumor deve ser dividida em várias peças, cada uma das quais deve conter a epiderme, e depois o corte de um lado deve ser manchado, e cada peça de amostra deve ser numerada; ⑧ marcar a divisão da amostra, a posição da mancha e o número no diagrama do padrão; ⑨ enviar a amostra marcada para secção congelada; ⑩ ao fazer a secção congelada, congelar a amostra após pressionar a parede lateral para fixar a forma, e depois realizar a incorporação do TOC. As fatias são cortadas do lado inferior e cada fatia deve ter a epiderme, derme e tecido subcutâneo intactos; as fatias são também numeradas de acordo com o número da amostra; após a coloração HE o cirurgião lê as lâminas e se for encontrado tumor residual, o local é marcado no diagrama padrão; o paciente é reintroduzido na sala de operações, rotineiramente desinfectado, a extensão da extensão é marcada e é administrado anestésico local adicional. Ao excisar o tecido, é aconselhável transportar um pouco da epiderme com a subsequente excisão a fim de determinar a direcção, mesmo que o tumor residual esteja apenas presente na derme. Dependendo do tamanho do novo espécime, é re-dividido em várias peças, manchado e rotulado, novamente marcado no diagrama de padrão, e enviado para a secção congelada; a película é lida e, se ainda for encontrado tumor residual, o procedimento é repetido até o tumor ser considerado limpo; dependendo da localização, forma e tamanho do defeito primário cirúrgico, é realizada uma reparação de forma.
5.2 Procedimento de coloração de secção congelada: 10% fixação de formalina (15min) → lavagem com água (2 vezes) → hematoxilina (10min) → lavagem com água (2 vezes) → álcool ácido clorídrico (separação, rápido) → lavagem com água (2 vezes) → amónia (anti-azul) → lavagem com água (2 vezes) → eosina (8min) → lavagem com água (2 vezes) → 80% álcool (1min) → 95% álcool (1min) → álcool puro I (2min)→pure álcool II (2min)→xylene I (5min)→xylene II (10min)→sealing (cola de resina brilhante).
6. Indicações para a cirurgia micrográfica de Mohs
A cirurgia micrográfica de Mohs é realizada examinando minuciosamente o bordo exterior da amostra do tumor para determinar se o tumor está ou não limpo, portanto a cirurgia micrográfica de Mohs é adequada para o crescimento único focal contínuo de malignidades da pele, tais como carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular escamoso, etc. Por outras palavras, se o tumor for altamente metastásico. A razão pela qual a cirurgia micrográfica de Mohs é considerada o melhor método de tratamento de tumores malignos da pele comuns é que os tumores de pele comuns são diferentes de outras formas sistémicas de crescimento tumoral. Por exemplo, o carcinoma basocelular do nariz, se não for tratado de forma agressiva, pode destruir completamente o nariz durante vários anos e até invadir o crânio, levando eventualmente à morte, mas nos casos mais graves as metástases para outros órgãos são raras. Os seguintes tumores cutâneos são rotineiramente considerados como indicações para a cirurgia micrográfica de Mohs: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, doença de Bowen, dermatofibrossarcoma protuberante, sarcoma histiocítico fibroso maligno, carcinoma verrucoso, carcinoma da glândula sebácea, doença extramamária de Paget, sarcoma do músculo liso, carcinoma cístico adenóide das pequenas glândulas sudoríparas, carcinoma celular de Merkel, e adenocarcinoma do grande suor. O melanoma maligno é relativamente susceptível a metástases distantes e não é um crescimento contínuo focal único de malignidade cutânea, mas estudos clínicos demonstraram que a cirurgia micrográfica de Mohs é mais eficaz no tratamento do melanoma maligno onde não há provas de metástases. Portanto, a cirurgia micrográfica de Mohs é também clinicamente relevante para reduzir a carga tumoral e remover tumores focais na maioria dos casos de tumores malignos.
A agressividade das malignidades da pele varia de acordo com o tipo de tecido. Por exemplo, os tipos de tecidos comuns do carcinoma basocelular são superficiais, nodulares, tipo escleroderma e micronodulares. Estes dois últimos são reconhecidos como sendo mais agressivos. Os carcinomas de células escamosas indiferenciadas, hipodiferenciadas, fusiforme e espinafre estão também entre os tumores mais agressivos. Recomenda-se que a cirurgia micrográfica de Mohs deve ser sempre utilizada para malignidades cutâneas mais agressivas, uma vez que o prognóstico do paciente é mais significativamente afectado pelo facto de o tumor ser ou não excisado. A cirurgia micrográfica de Mohs é também recomendada para tumores de diâmetro superior a 2cm, tumores com limites clínicos pouco claros, tumores secundários à radioterapia, tumores secundários à imunossupressão, e tumores em crianças que são mais agressivos e com maior probabilidade de recorrência.
Estudos de tumores cutâneos descobriram que a localização anatómica está associada a taxas de recorrência de tumores. Áreas como o periocular, perinasal, temporal, couro cabeludo, préauricular, membranas mucosas, lábios, extremidades e genitais são consideradas de alto risco de recorrência de tumores e metástases e são recomendadas para tratamento completo com cirurgia micrográfica de Mohs.
Há também uma indicação não médica para a cirurgia micrográfica de Mohs, nomeadamente as necessidades estéticas. Muitos pacientes, especialmente mulheres, estão muito preocupados com o resultado estético do procedimento, e como os tumores de pele ocorrem frequentemente em áreas expostas à luz, a cirurgia micrográfica Mohs, tal como descrita acima, assegura defeitos cirúrgicos mínimos e facilita a formação de uma restauração, pelo que também deve ser utilizada para satisfazer a necessidade de resultados estéticos pós-operatórios.
Em resumo, as indicações para a cirurgia micrográfica de Mohs são as seguintes (nota: os tumores de pele malignos são definidos como tumores invasivos contínuos focais únicos)[3]: tumores de pele malignos da cabeça e rosto, tumores de pele malignos do tronco e membros com diâmetro >2cm, tumores de pele malignos em áreas de alto risco de recorrência, tumores com limites clínicos pouco claros, tumores de pele malignos recorrentes, tumores de pele malignos secundários, tumores com padrão histológico agressivo, etc.
7. critérios de exclusão para a microcirurgia de Mohs
A cirurgia micrográfica de Mohs requer a cooperação de enfermeiros e técnicos, e requer equipamento dispendioso como uma máquina de secção congelada, pelo que o custo económico do procedimento é mais elevado do que o da cirurgia geral. O procedimento também demora mais tempo devido à necessidade de examinar repetidamente o espécime do tumor. Quando confrontado com o custo e tempo mais elevados da cirurgia, a escolha do tratamento deve ser baseada na condição real do paciente. Por exemplo, se o paciente for mais velho, em saúde precária e o tumor de pele for pequeno e crescer lentamente, a cirurgia micrográfica Mohs pode não ser sempre uma opção. Por exemplo, pacientes com atraso mental ou distúrbios mentais que são incapazes de cooperar com a cirurgia durante um longo período de tempo também não são adequados para a cirurgia micrográfica de Mohs.
8. cirurgia micrográfica de Mohs na China
Em Março de 2007, o Chinese Journal of Dermatology publicou uma revisão de 75 casos de microcirurgia de Mohs[4] que resumiu os primeiros casos de microcirurgia de Mohs para tumores de pele na China. A popularidade da cirurgia micrográfica de Mohs na China ainda enfrenta alguns problemas, tais como: (1) alguns hospitais são incapazes de integrar a patologia da pele e as técnicas cirúrgicas, e portanto não podem realizar a cirurgia micrográfica de Mohs; (2) a cirurgia micrográfica de Mohs ainda não é bem conhecida pelos médicos e pacientes chineses, resultando em muitos casos de tratamento atrasado; (3) algumas pessoas pensam que a cirurgia micrográfica de Mohs não é adequada para o tratamento de tumores de pele. (3) Algumas pessoas acreditam que a cirurgia micrográfica de Mohs não é necessária na China devido à baixa incidência e baixa invasividade de tumores de pele; (4) Algumas pessoas recusam-se a realizar a cirurgia micrográfica de Mohs porque é demorada e trabalhosa e têm demasiados pacientes. Tal como acima mencionado, os grandes números populacionais da China e a realidade de uma sociedade cada vez mais envelhecida são indicativos da prevalência crescente de tumores de pele na China. À medida que a economia chinesa se desenvolve, os pacientes chineses com tumores de pele têm o direito e a capacidade de escolher as melhores opções de tratamento, e cabe aos dermatologistas chineses fornecer as melhores opções para os seus pacientes, que não devem escolher o tratamento com base no número de pacientes e na sua carga de trabalho. Em relação às técnicas cirúrgicas, o princípio de passar do simples para o complexo e de poucos para muitos pode ser seguido. Por exemplo, a formação de cirurgiões micrográficos Mohs pode começar com um estudo da patologia tumoral comum e não exige que todos os cirurgiões sejam dermatopatologistas. Alguns hospitais iniciaram a cirurgia micrográfica Mohs, colaborando com o departamento de patologia hospitalar para produzir secções congeladas. Em conclusão, é da responsabilidade dos cirurgiões dermatológicos chineses promover a utilização da cirurgia micrográfica de Mohs, e é também a exigência dos pacientes chineses com tumores de pele e o inevitável desenvolvimento da disciplina da cirurgia dermatológica.