O deslocamento ou subluxação da articulação cricoaritenoide é principalmente o resultado de lesões de intubação traqueal e traumatismos no pescoço, e é geralmente pouco relatado na literatura. No entanto, nos últimos anos, à medida que a proporção de intubações anestésicas gerais aumenta a cada ano e as técnicas de intubação traqueal se tornam mais comuns, as oportunidades para o pessoal não qualificado operar são relativamente maiores, levando a uma maior incidência. As consequências deste tipo de lesão laríngea podem levar a disfunção vocal pós-operatória e de deglutição, e a incidência desta complicação deve ser levada a sério.
1. tipos de deslocamento de cricoaritenoides
De acordo com a posição anatómica esquerda e direita da cartilagem aritenoide, pode ser dividida em: deslocação esquerda e direita da articulação crico-aritenoide;
De acordo com a direcção do deslocamento, pode ser dividido em: deslocamento anterior e posterior da articulação cricoaritenóide;
O grau de luxação pode ser dividido em: luxação total e subluxação da articulação crico-aritenoideana.
A subluxação anterior esquerda é a mais comum, pois o operador geralmente segura o instrumento (laringoscópio, etc.) na mão esquerda e avança o tubo traqueal e o tubo gástrico na mão direita.
2. causas da articulação cricoarytenoide
Factores do paciente.
(1) Pescoço curto e grosso, dificuldade em expor as pregas vocais e má visualização;
(2) Velhice, fragilidade, doença prolongada, hipotonia;
(3) Doença que provoca a degeneração dos ligamentos cricoaritenoides;
(4) A invasão de tumores laríngeos, doenças sistémicas incluindo insuficiência renal crónica (especialmente devido à diabetes mellitus), colite ulcerativa, sensibilidade laríngea, acromegalia e uso prolongado de glicocorticóides pode predispor a deslocação da articulação cricoaritenoide devido à degeneração da articulação cricoaritenoide e ao enfraquecimento do seu tónus ligamentar.
Factores operativos.
O deslocamento anterior da cartilagem aritenoide esquerda é mais frequente porque o operador segura o laringoscópio na mão esquerda e o cateter é inserido na cavidade laríngea a partir do lado direito;
Deslocação anterior.
(i) A lente é colocada demasiado fundo;
(ii) O laringoscópio revela a fissura vocal e a lente puxa a epiglote com tensão excessiva, atingindo a cartilagem aritenoide;
(iii) a ponta do cateter ou o núcleo atinge directamente a cartilagem aritenoide quando se procura a fissura vocal.
A luxação posterior está associada à dobra distal do cateter apertando a cartilagem aritenoide posteriormente e externamente durante a anestesia.
Está associado a anestesistas inexperientes e não qualificados!
O momento da intubação não é bom; ao entubar um doente crítico, o doente está com pressa e move-se de forma grosseira;
Intubação de pacientes acordados, movimentos demasiado rápidos, intubação forçada quando os reflexos laríngeos da laringe são óbvios;
Erros de intubação e assistentes pressionando no peito ou na laringe;
Utilização inapropriada da cânula;
Indução insuficiente de anestesia durante a intubação traqueal, o que faz com que o paciente engula e se engasgue demasiadas vezes, resultando em tracção ascendente e descendente da laringe, o que pode facilmente levar ao deslocamento da cartilagem aritenoide. Retirada forçada do tubo traqueal durante a extubação devido a deflação insuficiente do balão e enchimento parcial da manga, resultando no deslocamento posterior e lateral da cartilagem da aritenoide.
Tanto a intubação como a extubação podem causar luxação!
Manipulações invasivas.
(1) Colocação e retenção do tubo gástrico
A colocação múltipla do tubo gástrico, com a sua textura rígida, é causada pelo enrolamento do tubo na abertura acústica e pelo puxar da cartilagem aritenoide.
Se o tubo for colocado no meio durante um longo período de tempo, o ramo lateral posterior do nervo laríngeo recorrente é comprimido ou o espasmo muscular, o que pode levar à formação de úlceras, infecção e disfunção da prega vocal na ariepiglote e cartilagem cricóide posterior.
(2) Colocação gastroscópica
(3) Colocação de sonda de ultra-sons TEE
3. diagnóstico do deslocamento de cricoarytenoides
O deslocamento da articulação cricoaritenoide deve ser detectado precocemente e tratado prontamente. Os sintomas da luxação da aritenoide são rouquidão, dor de garganta, deglutição dolorosa e asfixia na comida. Destes, a rouquidão é a manifestação clínica predominante, tendo sido proposta uma escala de análise auditiva. O grau de deslocação e dano é avaliado em conformidade, ou seja, a escala RBH: Roughness, Breathiness and Hoarseness.
Os exames de TAC, broncoscopia, laringoscopia directa, broncoscopia e esofagoscopia são todos utilizados para diagnosticar deslocamentos cricoaritenoides. Um scan fino (1mm) é considerado apropriado para o CT. A laringoscopia televisiva é o método mais útil. O resultado da luxação cricoaritenoide está intimamente relacionado com o momento da consulta, e o tratamento precoce é crucial para o prognóstico. Se a luxação entrar na fase crónica com mobilidade reduzida e fixação da corda vocal, então o tratamento não é o ideal.
4.Treatment de deslocação de cricoaritenoides
Reposicionamento fechado da articulação crico-aritenóide, ou seja, pivô da cartilagem da aritenoide.
Calendário: Geralmente realizado dentro de 24-48h após a deslocação, os resultados são bons. O calendário é flexível dependendo do estado do paciente, partindo da premissa de que quanto mais cedo melhor.
Eficácia: depende da experiência do cirurgião e do tempo decorrido desde a luxação do paciente, que geralmente requer 2 a 3 passagens e estreita cooperação do paciente.
Reposicionamento apertado sob anestesia local
Para deslocamento posterior-lateral, colocar o reposicionador na base da fossa em forma de pêra afectada e rodar a cartilagem aritenoide para a frente e para dentro seguindo a trajectória do nó crico-aritenoide;
Para o deslocamento anteromedial, o reposicionador é suavemente colocado anteromedial à cartilagem aritenoide afectada e a cartilagem aritenoide é depenada posterior e lateralmente à medida que o paciente vocaliza.
Se a vocalização for boa ou significativamente melhorada a partir do nível pré-operatório;
Se as arytenoides afectadas forem simétricas ao lado contralateral e o movimento da prega vocal for restaurado, o reposicionamento da pá é considerado bem sucedido, caso contrário a posição é ajustada apropriadamente e remada novamente.
Geralmente, 1-5 operações de comutação podem ser realizadas sob anestesia local.
Repor sob anestesia geral para apoiar o laringoscópio para expor a fissura da ampola e as pregas vocais.
Após determinar o deslocamento da cartilagem aritenoide, executar o reposicionamento da comutação ao longo da sua trajectória, observando a posição da fissura da ampola com cada operação de comutação para determinar o reposicionamento da cartilagem aritenoide.
A profundidade da anestesia é ajustada e o movimento das pregas vocais é observado para avaliar a eficácia do tratamento.
Se o reposicionamento for insatisfatório, ajustar imediatamente a técnica de alternância e alternar novamente para o reposicionamento.
Injecção de toxina botulínica para apoiar selectivamente os músculos específicos da laringe da cartilagem aritenoide e corrigir o reposicionamento da cartilagem aritenoide para a sua posição normal.
Apenas para deslocamentos de cartilagens de cartilagem da aritenoide anterior e média;
A fim de equilibrar as forças musculares laríngeas, é importante evitar a injecção através da miofascia em outros músculos;
A toxina botulínica 75 U é injectada nos músculos arytenoid lateral reposicionado e cricotiroidiano lateral após manipulação;
O teflon é injectado para imobilizar a articulação cricoarytenoide e fixar a prega vocal em posição neutra de um dos lados.
Tratamento cirúrgico, apenas se o reposicionamento apertado tiver falhado ou se o tratamento cirúrgico for considerado necessário após exame da cartilagem cricoaritenoide. Reposicionamento aberto, por exemplo, inversão ou rotação de cartilagens aritenoides, ou mesmo ressecção de cartilagens aritenoides.
Terapia de restauração da prega vocal. Em alguns pacientes, a articulação deslocada crico-aritenóide pode ser reposicionada espontaneamente após treino apropriado, ou a maior parte da sua função pode ser restaurada ao normal após compensação da prega vocal contralateral.
Os medicamentos anti-inflamatórios, tais como hormonas esteróides ou esteróides não esteróides, podem ser utilizados como coadjuvantes do tratamento.
5.Prevention de deslocação da articulação cricoaritenoide
Familiaridade com a anatomia da laringe, familiaridade com o procedimento, e proficiência em lidar com várias situações inesperadas;
Escolher um tubo traqueal adequado, utilizar lubrificante fora do tubo para reduzir a fricção de resistência, e esvaziar completamente o balão quando a traqueia for extubada;
Anestesia completa, timing preciso da intubação, evitando engolir e sufocar, e reduzindo a tensão muscular laríngea durante a intubação;
O funcionamento da intubação traqueal formal deve ser estável, preciso, leve e rápido. Não usar violência ou mechas inapropriadas, e não inserir o laringoscópio demasiado profundamente;
Evitar uma inclinação posterior excessiva;
Não aplicar pressão inadequada fora da laringe.
Utilizar um tubo macio de espessura apropriada e trabalhar em estreita colaboração com o paciente durante a inserção.
Os doentes com diabetes mellitus, colite crónica, acromegalia, ou uso de hormonas esteróides a longo prazo devem ter um historial médico detalhado.
Os pacientes com procedimentos de intubação traqueal difíceis devem ser acompanhados de perto após a cirurgia para detectar o deslocamento da articulação cricoaritenóide a tempo de serem tratados precocemente.
Em casos de contractura da cicatriz cervical e deformidade da flexão anterior com má exposição acústica portal, a entubação repetida deve ser evitada e a entubação guiada com broncoscopia de fibra óptica é viável, se necessário.