A síndrome POEMS é uma síndrome de plasmocitoma ou de proliferação de células plasmáticas que leva a danos multi-sistemas. Apresenta polineuropatia progressiva, hepatoesplenomegalia, desregulação endócrina, aumento da M-proteína e pigmentação cutânea, e pode apresentar edema afundado generalizado, hidrotórax e ascite, dedos de pilão e argamassa e insuficiência cardíaca. A síndrome POEMS é um grupo raro de perturbações multisistémicas com a polineuropatia como manifestação principal. Tem sido relatada no país e no estrangeiro, mas devido à apresentação complexa e variável dos primeiros sintomas e das diferentes fases da doença, é fácil de diagnosticar mal e falhar o diagnóstico. Não há tratamento específico para a síndrome de POEMS. A imunoterapia, cirurgia e radioterapia são os principais tratamentos. A quimioterapia, radioterapia ou remoção cirúrgica do plasmocitoma pode ser utilizada para aliviar sintomas em doentes com mieloma, mas não é adequada para doentes que não sofram de mieloma. O tratamento com adrenocorticosteróides pode proporcionar um alívio parcial. Os doentes que falharam com prednisona e ciclofosfamida melhoraram vários sintomas quando mudaram para acetonida de triamcinolona (Tamoxfeno). A troca de plasma tem sido relatada para melhorar a polineuropatia e lesões cutâneas em alguns casos em que a terapia hormonal é ineficaz, com a aplicação de troca de plasma num total de 5 vezes 2500-3000ml de cada vez. A terapia de troca de plasma é pouco utilizada, a terapia é cara e o efeito do tratamento é relativamente curto, geralmente durando cerca de 7-15 dias, pelo que também não é um tratamento eficaz para esta doença. A medicina chinesa acredita que a síndrome POEMS é causada por deficiência física e suor, esgotamento dos fluidos e perda de humidificação dos tendões e veias. 1) Nomenclatura Descrita pela primeira vez por Crow em 1958, Fukase propôs-a como uma síndrome independente em 1968. 1980 Bardwick PA considerou que as principais manifestações da síndrome eram: Poligneeuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, Endocrinopatia, e a síndrome é uma combinação do seguinte Endocrinopatia, M-proteína e alterações cutâneas. Chama-se síndrome POEMS após as suas iniciais. É também conhecida como síndrome de Shimpos, síndrome de PEP, síndrome de Taktsuti, ou síndrome de PASEDOOO. ou síndrome de PASEDOO. Actualmente, a síndrome de POEMS ou síndrome de Crow-Fukase é mais comummente utilizada. 2, manifestações clínicas A idade de início desta síndrome é de 26-80 anos, com uma prevalência de cerca de 45 anos, e a proporção de homens para mulheres é de 2-3:1, com um curso crónico, envolvendo frequentemente múltiplos sistemas. 2.1 A polineuropatia crónica é observada em todos os doentes e é o primeiro sintoma mais comum. Apresenta-se frequentemente com danos sensoriais e motores progressivos e simétricos, progredindo da extremidade distal para a proximal, com dormência, dor, fraqueza, sensibilidade, atrofia muscular progressiva, paralisia e perda dos reflexos tendinosos. O envolvimento sensorial precede frequentemente os danos motores, enquanto que os danos do nervo craniano são menos comuns. Alguns pacientes têm apenas danos motores. Alguns doentes têm aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano e aumento de proteínas (>0,5 g/L), com açúcar normal, cloreto e contagem de células, sugerindo a separação de proteínas e células. Observa-se papiloedema óptico, suor excessivo, hipotensão, impotência, diarreia, obstipação, paralisia intestinal e outras disfunções vegetativas. A biopsia do nervo periférico revela vários graus de degeneração axonal e/ou alterações de desmielinização segmentar. A electromiografia mostra uma desaceleração significativa da condução motora e sensorial do nervo. 2.2 Aumento dos órgãos A Hepatosplenomegalia é mais comum, variando de 62% a 82% e 39% a 62% respectivamente, seguida de aumento difuso dos gânglios linfáticos. Podem também ocorrer alterações noutros órgãos, tais como fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, cardiomiopatia e insuficiência renal. 2.3 As perturbações endócrinas afectam frequentemente as gónadas e a glândula tiróide. A secreção inadequada das hormonas gónadas pode levar à impotência e à feminização dos seios nos homens; amenorreia, aumento doloroso dos seios, sobrecarga dos seios nas mulheres, aumento do estrogénio, aumento do lactogénio, diminuição da testosterona, hipotiroidismo, algum hipertiroidismo, tolerância anormal à glicose, aumento da glicose no sangue, e alterações da função cortical adrenal. As anormalidades de M-proteína e medula óssea estão presentes no sangue de 75-87% dos pacientes, na sua maioria IgG, seguido de IgA e raramente IgM; a M-proteína também pode ser encontrada no líquido cefalorraquidiano. 90% das cadeias leves de M-proteína são do tipo λ, raramente do tipo K. 10% dos pacientes têm periproteína na urina. A imagem da medula óssea mostra hiperplasia de plasmócitos, dos quais 50% são ligeiramente hiperplásicos, 8,5% são moderadamente hiperplásicos e 5% são severamente hiperplásicos. A pigmentação da pele é comum, principalmente nas extremidades e cabeça e face, mas pode ser disseminada por todo o corpo, preto acastanhado, com aréolas pretas; pele espessa, endurecida, peluda, com prurido, alguns pacientes têm verrugas vasculares no tronco, cujo diâmetro parece ser do tamanho de um grão de arroz ou de um grão de soja, dedos de pilão e argamassa, sinal de Raynaud, e unhas brancas. 2.6, outro edema é bastante comum, muitas vezes como primeiro sintoma, principalmente nas extremidades inferiores afundadas, mas também pode ser sistémico, alguns pacientes combinados com derrame pleural, ascite. Além disso, sintomas tais como hipotermia, suor excessivo e dedos de pilão são observados em mais de metade dos pacientes. Alguns pacientes têm doenças ósseas isoladas ou multifocais na radiografia esquelética, que é classificada como osteosclerótica, osteosclerótica mista e osso fundido, e osso fundido, sendo o envolvimento do tronco, extremidades distais e pélvis o mais comum. Em 1984, Nakanishi propôs as características clínicas básicas e os critérios diagnósticos para a síndrome de POEMS. (1) Neuropatias crónicas progressivas múltiplas periféricas, edema de papila óptica e aumento da proteína do líquido cefalorraquidiano. (ii) Alargamento do fígado, baço e gânglios linfáticos. ③Skin alterações: hiperpigmentação, espessamento, aumento da pilosidade. ④Endocrine alterações: disfunção sexual, impotência, amenorreia, mastopatia, diabetes mellitus combinada. ⑤ edema: edema de membros, efusão pleural, ascite. (vi) proteinemia anormal: presença de proteína M, danos ósseos, etc. Outros podem incluir febre, hiperidrose, dedo pilão, etc. Testes laboratoriais: a electroforese da proteína M pode mostrar proteína M, aumento da sedimentação, presença de pericentromer na urina, factor reumatóide positivo. O diagnóstico da síndrome é feito quando três ou mais dos seis critérios acima referidos estão presentes. A síndrome envolve múltiplos sistemas, e os principais sintomas nem sempre aparecem ao mesmo tempo, e a apresentação varia em momentos diferentes. As radiografias mostram geralmente osteoporose e destruição osteolítica múltipla, mas a osteosclerose é rara. As alterações endócrinas são menos frequentes do que na síndrome de POEMS, e os plasmócitos de aspiração de medula óssea são significativamente mais elevados. (ii) Síndrome Grin-Barre crónico, manifestado principalmente por múltiplas neuropatias periféricas e aumento das proteínas do líquido cefalorraquidiano, geralmente sem danos na pele e disfunção endócrina, sem danos no esqueleto e infiltração de M-proteína e plasmócitos. (iii) A doença do tecido conjuntivo, que também pode apresentar danos multissistémicos, distingue-se pelos danos musculares que são maioritariamente miogénicos, a ausência de M-proteína na electroforese da proteína sérica, e a presença de autoanticorpos medidos no sangue. No entanto, a coexistência de escleroderma ou LES com síndrome de POEMS tem sido relatada. 4. etiologia e patogénese A etiologia não é conhecida. Pensa-se que seja uma doença auto-imune associada à produção de imunoglobulinas anormais por proliferação de plasmócitos. A presença de IgG, IgA, IgM, λ e k proteínas no soro foi relatada pela técnica do radiotraçador, e o exame ultra-estrutural das biópsias nervosas revelou um grande número de axónios nervosos desaparecidos e desmielinizados, depósitos de imunoglobulina no endotélio nervoso, especialmente sob o endotélio nervoso, e depósitos de proteína M na bainha da mielina nervosa. Isto é apoiado pelo facto de a doença poder melhorar após a aplicação clínica de medicamentos imunossupressores, ressecção ou quimioterapia para plasmocitomas isolados, com uma diminuição em γ-globulina e uma proteína M negativa no sangue. A patogénese da doença também não é bem compreendida. Pode estar relacionada com os efeitos tóxicos da M-proteína ou linfotropina secretada pelos plasmócitos no sistema nervoso periférico, glândulas endócrinas, osso, sistema reticuloendotelial, sistema hematopoiético e sistema auto-imune; pode também estar relacionada com a hiperviscosidade. A relação com a deposição amilóide é vista de forma diferente e é na sua maioria considerada como não relacionada. Uma vez que o tratamento do mieloma focal pode levar à melhoria de sintomas como neuropatia periférica e alterações cutâneas, pensa-se também que esta evidência é um efeito distante do tumor. Uma proporção dos doentes tem um historial de exposição ao tricloroetileno, pesticidas, solventes orgânicos, etc., pelo que foi sugerido que está relacionado com envenenamento. A interleucina-6 (IL-6) foi recentemente notificada como sendo elevada no sangue, líquido pleural, ascite, glomérulos e células endoteliais vasculares dos pacientes e diminuída após tratamento. Sabe-se que a IL-6 estimula a proliferação de plasmócitos, para além de induzir a diferenciação celular terminal B, pelo que a IL-6 está relacionada com a sua patogénese. Também se pensa estar relacionada com a variação cromossómica dos plasmócitos na medula óssea. Foi demonstrado que a concentração do factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) diminui após os sintomas do paciente melhorarem com o tratamento com esteróides, sugerindo que o VEGF desempenha um papel importante na patogénese. Em conclusão, a etiologia e patogénese da síndrome de POEMS ainda não é clara. Tem sido sugerido que a doença subjacente da síndrome de POEMS não é homogénea e pode ser uma doença imunológica de causas diferentes, ou que a síndrome de POEMS é uma doença maligna de Castleman, enquanto que Tahus considera a síndrome de POEMS como uma síndrome paraneoplásica. A razão para tal deve ser investigada mais aprofundadamente. 5) Tratamento e prognóstico Não existe tratamento específico para a síndrome POEMS na medicina ocidental. A imunoterapia, a cirurgia e a radioterapia são os principais tratamentos disponíveis. Aqueles com mieloma múltiplo podem ser tratados com quimioterapia, radioterapia ou remoção cirúrgica do plasmacitoma para aliviar os sintomas, mas não é adequado para doentes não doentes com mieloma múltiplo. Em 1992, Enveoldson et al. relataram que um doente que não tinha respondido à prednisona e à ciclofosfamida foi tratado com triamcinolona (Tamoxfeno), e os sintomas melhoraram. A troca de plasma foi relatada para melhorar a polineuropatia e lesões cutâneas naqueles que não responderam a certos tratamentos hormonais, com a aplicação da troca de plasma num total de 5 sessões de 2.500 a 3.000 ml cada.