No caso de lesões ureterais, a reconstrução com tecido do próprio trato urinário é a opção clínica preferida. No entanto, se o comprimento do defeito ureteral não puder ser substituído pelo seu próprio tecido do trato urinário, a ureterotomia de substituição ileal é um tratamento alternativo e eficaz. Pode manter a continuidade do trato urinário e preservar e melhorar a função renal. No entanto, existem indicações e contra-indicações rigorosas para a ureterotomia de substituição ileal e a técnica cirúrgica é difícil, sendo raramente efectuada na China. Por conseguinte, este artigo resume um caso de ureterotomia de substituição ileal num doente com um defeito ureteral segmentar longo e faz uma revisão da literatura relevante, com o objetivo de fornecer referências e orientações para o trabalho clínico. I. HISTÓRIA MÉDICA: Doente do sexo masculino, 53 anos de idade, que se apresentou num hospital local com “dor lombar esquerda há seis meses”. A ecografia e a urografia intravenosa revelaram cálculos renais bilaterais, cálculos ureterais à esquerda e hidronefrose à esquerda. Em maio de 2010, foi submetida a uma litotrícia balística pneumática por ureteroscopia esquerda num hospital exterior, durante a qual o ureter foi danificado e o cálculo não foi retirado. Pouco depois da operação, a febre com hidronefrose esquerda agravou-se. Sob anestesia local, foi efectuada nefrolitotomia percutânea esquerda. O orifício ureteral esquerdo não foi encontrado pela cistoscopia 2 semanas após a operação. Segundo, exame auxiliar: a radiografia simples abdominal pré-operatória e a imagem do tubo de nefrostomia esquerdo mostraram que: os cálculos eram visíveis em ambas as regiões renais, a pelve renal esquerda estava dilatada e a parte superior do ureter esquerdo estava atrésica. Exame urológico de realce por TC: foram observados múltiplos cálculos irregulares de diferentes tamanhos na pelve renal e nos cálices, o maior dos quais estava localizado na pelve renal direita com um tamanho de 11 mm × 8 mm, e outro na parte superior do ureter esquerdo com uma classe de cálculos redondos com um diâmetro de cerca de 8 mm. a pelve renal esquerda e a parte superior do ureter esquerdo estavam dilatadas e podiam ser observadas fístulas na pelve renal esquerda. A parte média e inferior do ureter esquerdo e a parte superior do ureter abaixo da terceira vértebra lombar estavam estriadas e o lúmen desapareceu. O exame dinâmico renal mostrou que a perfusão renal esquerda estava reduzida e a função estava comprometida, a drenagem do trato urinário superior esquerdo não era má (tubo de nefrostomia aberto), a perfusão e função renal direita eram normais e a drenagem do trato urinário superior direito era má. Valor da TFG: 28 ml/min no lado esquerdo, 40 ml/min no lado direito. Sob anestesia, foi realizada cistoscopia: a cicatrização podia ser vista nas proximidades do ureter esquerdo e a boca do ureter esquerdo não podia ser encontrada. O paciente apresentava uma lesão ureteral causada por litotripsia balística pneumática para cálculo ureteral esquerdo. Combinado com o pielograma pré-operatório e o exame de TC urológico, o comprimento do defeito ureteral foi estimado em cerca de 20 cm, que era um defeito ureteral longo. A reanastomose do ureterocistocele e a anastomose do retalho do ureterocistocele (procedimento de Boari) não eram adequadas. As opções cirúrgicas que podem ser consideradas são a nefrostomia de longa duração, o transplante renal autólogo, a ureterotomia de substituição ileocecal e a nefrectomia. A nefrostomia de longa duração aumenta o risco de infeção, requer a substituição regular da fístula e afecta a qualidade de vida do doente. A nefrectomia do lado afetado não salva a função renal correspondente e o doente recusou-se a ser submetido a nefrectomia. O doente recusou-se a ser submetido a nefrectomia. As aderências inflamatórias causadas pelo extravasamento perinefrético de urina no rim esquerdo após a lesão ureteral dificultaram o transplante renal autólogo e o comprimento do ureter para a anastomose vesical era curto. Após uma análise exaustiva, decidiu-se efetuar uma cirurgia ureteral de substituição ileal. Método cirúrgico: Foi escolhida uma incisão mediana para entrar no abdómen e foi aberto o sulco paracólico esquerdo. Após tocar no cálculo ureteral, o ureter foi libertado para revelar a grave aderência e remover o cálculo ureteral. Verificou-se que o ureter estava completamente atrésico na extremidade distal do cálculo. O comprimento do segmento ureteral danificado foi medido em cerca de 20 cm. 25 cm do segmento ileal foi cortado e o mesentério do segmento ileal foi preservado. Abriu-se uma janela no mesentério descendente e o segmento ileal foi puxado através da janela para o espaço retroperitoneal, fechando a fissura mesentérica, tendo o cuidado de evitar estenoses e de assegurar que o segmento ileal estava orientado numa direção peristáltica de cima para baixo. O segmento intestinal atinge a dissecção ureteral superiormente e a pélvis inferiormente, evitando tensão mesentérica excessiva. O ureter proximal é cortado obliquamente e anastomosado ao segmento ileocecal. A parede posterior esquerda da bexiga é aberta e toda a bexiga é anastomosada intermitentemente à extremidade cortada do intestino, após o que a segunda camada é suturada intermitentemente com um ligeiro trocarte, não sendo efectuadas as estruturas papilares ileais anti-refluxo por se tratar de um doente com cálculos renais. O espaço mesentérico e retroperitoneal foi fechado e as colaterais intestinais foram colocadas atrás do cólon descendente. V. Controlo pós-operatório: Observação cistoscópica suave e remoção do tubo duplo J esquerdo 4 semanas após a cirurgia. O tubo duplo J direito foi deixado no local ao mesmo tempo devido à obstrução do ureter direito por cálculos renais. O exame imagiológico do tubo de nefrostomia esquerdo foi efectuado 45 dias após a operação, que mostrou que o ureter substituto ileocecal esquerdo estava patente, não havia estenose na anastomose e a hidronefrose esquerda tinha melhorado significativamente. O tubo de nefrostomia esquerdo foi removido. A ESWL para o cálculo renal direito foi realizada em fevereiro, após a cirurgia, e o tubo D-J direito foi removido. Foi efectuada urografia intravenosa 2 meses após a cirurgia, que mostrou o desaparecimento das sombras dos cálculos em ambas as regiões renais, ausência de hidronefrose bilateral e patência do ureter substituto ileocecal esquerdo. A imagiologia de refluxo vesicoureteral realizada 65 dias após a cirurgia mostrou um ligeiro refluxo do meio de contraste para a extremidade inferior do ureter substituto ileocecal esquerdo durante o enchimento vesical e durante a micção, que não penetrou na pelve renal. A dinâmica renal foi revista aos 3 meses de pós-operatório: TFG renal esquerda 39 ml/min, TFG renal direita 41 ml/min. A drenagem do trato urinário superior bilateral estava patente. DISCUSSÃO I. VISÃO GERAL Em 2007, o primeiro caso de cirurgia ureteral de substituição ileocecal foi relatado por Shoemaker para o tratamento de pacientes do sexo feminino com tuberculose urológica. Desde então, uma série de estudos clínicos e básicos avaliaram o canal deferente ileal. Em 1958, Hinman et al. estudaram os efeitos fisiológicos e metabólicos do canal deferente ileal num modelo de cão. A técnica amadureceu ainda mais após as décadas de 1970 e 1980, e um grande número de aplicações clínicas foi relatado na literatura estrangeira [1,2]. No entanto, este procedimento tem sido menos realizado na China. II Indicações e contra-indicações As indicações para a ureterotomia de substituição ileal são geralmente lesões ureterais de segmentos longos que não podem ser substituídas pelo seu próprio tecido do trato urinário. As lesões específicas do ureter estão associadas a uma variedade de doenças, e uma meta-análise de relatos anteriores na literatura [Tabela 2] constatou que as 5 principais etiologias para este procedimento foram lesão ureteral devido a cirurgia urológica (22,8%), cálculos recorrentes (12,7%), esquistossomose (12,2%), estenose ureteral devido a radioterapia (10,3%) e fibrose retroperitoneal (9%). O espetro de doenças para as quais a cirurgia vesicoureteral ileocecal é realizada tem mudado ao longo dos anos, com destaque para o aumento da proporção de estenose ureteral devido à radioterapia, lesões ureterais devido à cirurgia e a diminuição do número de pacientes submetidos ao procedimento devido a cálculos e esquistossomose.Armatys et al. relataram 91 casos de cirurgias vesicoureterais ileocecais em 2009, com 43 casos de lesões vesicoureterais cirúrgicas, 17 casos de estenose ureteral devido à radioterapia, 17 casos de fibrose abdominal e 17 casos de estenose ureteral devido à radioterapia. Destes, 43 eram lesões ureterais cirúrgicas, 17 eram estenose ureteral induzida por radioterapia, 11 eram fibrose retroperitoneal e apenas 3 eram cálculos; não houve casos de esquistossomose. Os segmentos intestinais do ureter substituto intestinal eram o intestino delgado e o cólon. O intestino delgado é o mais utilizado neste procedimento devido à facilidade de libertação, anastomose e fácil identificação dos vasos de alimentação no intra-operatório. O cólon limita a sua utilização devido ao seu potencial para múltiplas patologias, como colite ulcerosa, diverticulose e aspiração, mas continua a ser uma opção a considerar em casos de inflamação radiolúcida do intestino delgado e em doentes com intestino curto. As contra-indicações relativas à cirurgia do canal deferente ileal incluem a insuficiência renal subjacente com creatinina sérica superior a 2 mg/dl; disfunção da bexiga ou obstrução da saída da bexiga; e doença inflamatória intestinal ou inflamação radiolúcida do intestino delgado.Boxer et al. referiram que, de 89 casos de cirurgia do canal deferente ileal com função renal normal pré-operatória, apenas 12% desenvolveram problemas metabólicos relativamente significativos no pós-operatório.Chung et al. referiram que a creatinina hematológica pré-operatória dos seis casos era toda superior a 2,0 mg/dl ou mais, três pacientes com deterioração da função renal no pós-operatório e três com acidose foram relatados por Chung et al. Em pacientes com insuficiência renal pré-operatória, a função renal deve ser melhorada por nefrostomia antes da cirurgia, e o uso de segmentos intestinais mais curtos pode reduzir o surgimento de complicações metabólicas pós-operatórias, que devem ser acompanhadas de perto após a cirurgia. O caso relatado neste artigo é uma lesão de segmento ureteral longo após litotripsia balística pneumática para cálculo ureteral esquerdo. O exame dinâmico renal pré-operatório mostrou que o lado esquerdo era de 28 ml/min e o lado direito era de 40 ml/min. A creatinina sanguínea pré-operatória estava dentro da faixa normal, e o paciente foi submetido à nefrostomia no rim esquerdo para melhorar a hidronefrose esquerda. Após a cirurgia, a hidronefrose esquerda do paciente foi melhorada e não havia distúrbio metabólico óbvio. Pontos cirúrgicos Os pontos cirúrgicos da substituição ileocecal do ureter incluem: o segmento intestinal substitui o ureter de forma parassimpática, assegurando uma anastomose sem tensão, colocando um stent adequado no segmento ureteral e colocando um dreno na bexiga após a operação. A necessidade de uma abordagem cirúrgica anti-refluxo permanece controversa. Shokeir et al[5] relataram um estudo prospetivo controlado e aleatório com 42 pacientes. O grupo anti-refluxo utilizou uma estrutura papilar na junção ileocecal. Concluiu-se que o procedimento anti-refluxo reduziu significativamente a incidência de refluxo pós-operatório, mas 21,7% (5/23) das estruturas papilares ileocecais foram decanuladas no pós-operatório.Em 1999, Waldner et al[6] estudaram prospectivamente a relação entre refluxo e função renal em 19 casos de vesicoureteral ileocecal.Nove casos de refluxo ileocecal desenvolveram-se no pós-operatório, mas a função renal melhorou no pós-operatório em todos os casos. Os autores concluíram que o refluxo pós-operatório não teve um efeito significativo na função renal e que, desde que o segmento ileal retirado fosse superior a 15 cm, o refluxo para a pélvis renal poderia ser evitado, não sendo necessária uma abordagem anastomótica para o anti-refluxo. Em 2003, Brain et al[7] relataram 16 casos submetidos a um procedimento sem anti-refluxo, e nenhum dos doentes sofreu uma deterioração no lado afetado do rim ou na função renal global. Também foi relatado na literatura que, após a ureterotomia de substituição ileal, os cálculos do trato urinário superior são mais facilmente eliminados e ajudam a reduzir os sintomas em doentes com cálculos do trato urinário superior [8]. Portanto, em pacientes com cálculos urinários que se submetem a este procedimento, o procedimento anti-refluxo geralmente não é realizado. No caso deste trabalho, o lado esquerdo foi operado com íleo em vez de ureter, sem abordagem anti-refluxo, e o segmento ileal retirado foi de 25 cm. Apenas um ligeiro refluxo vesicoureteral foi observado após a operação. A hidronefrose esquerda melhorou significativamente e a função renal não se deteriorou significativamente. A melhoria da função renal e as complicações após a ureteroplastia de substituição ileal não são consistentes em diferentes relatórios da literatura, o que está significativamente relacionado com a lesão subjacente, a experiência do operador e a abordagem cirúrgica, e a função renal pré-operatória. A acidose hiperclorémica é frequentemente observada após a ureterotomia de substituição ileal devido à reabsorção de urina pela mucosa intestinal e a alterações na estrutura do trato urinário. Além disso, a fístula anastomótica, a estenose anastomótica e a infeção do trato urinário são também complicações comuns. Cao Zhengguo [9] e Chen Rong [10] et al. relataram 21 casos de substituição ileal de cirurgia de transfusão de urina, a creatinina sanguínea pós-operatória voltou ao normal, dois casos de hipercloridria, um caso de infeção do trato urinário, receberam alta do hospital após tratamento com medicação e tratamento sintomático, e um caso de ocorrência pós-operatória de refluxo vesico-ileal leve. Frank et al. relataram que 16 pacientes (18 lados) foram submetidos à cirurgia vesicoureteral ileocecal, e todos eles tiveram função renal estável ou melhorada após a cirurgia, e apenas 2 casos desenvolveram infecções do trato urinário. As complicações a curto prazo (<3 meses) incluíram fístula anastomótica uretero-ileal em 2 casos, e as complicações a longo prazo (>3 meses) incluíram acidose metabólica em 2 casos, infecções recorrentes do trato urinário em 6 casos e fibrose da anastomose ileo-ureteral em 4 casos. Aos 65 meses de seguimento pós-operatório, a função renal tinha melhorado em 15 doentes (83%), tendo 2 doentes sido submetidos a nefrectomia do lado afetado devido a hematúria recorrente e a múltiplas malformações venosas de lançamento, respetivamente. Cinquenta e seis doentes com cirurgia de substituição do ureter intestinal foram seguidos durante uma média de 6,04 meses (mediana de 3,2 meses). 10 doentes (17,9%) tiveram complicações pós-operatórias ligeiras, incluindo pielonefrite, febre de origem desconhecida, cálculos urinários recorrentes, hérnia incisional e trombose venosa profunda. 6 doentes (10,5%) tiveram complicações mais graves, incluindo estenose da anastomose, obstrução do segmento intestinal do ureter de substituição, deiscência da ferida e insuficiência renal crónica. 53 doentes (94,6%) tiveram uma função renal estável ou melhorada. Noventa e um (99) casos de ureter substituto ileal foram acompanhados. O seguimento médio foi de 36 meses.39 doentes (42,9%) tiveram complicações pós-operatórias a curto prazo (até 30 dias após a cirurgia).Como alguns doentes tiveram complicações múltiplas, o número cumulativo de complicações atingiu 76, incluindo 14 infecções do trato urinário e 9 infecções da ferida.21 doentes (23%) tiveram complicações observadas durante o seguimento a longo prazo. Destes, 3 (3,3%) apresentavam estenose anastomótica e 6 (6,6%) fístulas anastomóticas, todos eles submetidos a reoperação. Outros 3 casos de acidose metabólica hiperclorémica necessitaram de correção com bicarbonato de sódio oral. 68 casos (74,7%) apresentaram redução ou estabilidade da creatinina sanguínea após a cirurgia. Os resultados dos estudos clínicos acima referidos podem confirmar que os resultados a longo prazo da cirurgia ureteral de substituição ileal são bons, a maioria dos doentes melhorou a função renal e a taxa de complicações é aceitável. V. Melhoria da modalidade cirúrgica Com o desenvolvimento e a maturidade da tecnologia laparoscópica, a cirurgia laparoscópica tem abrangido gradualmente vários campos da urologia e alcançado melhores resultados terapêuticos. 2000, Gill et al. relataram pela primeira vez a ureterotomia de substituição ileal laparoscópica. stein et al. compararam as diferenças na eficácia perioperatória entre 7 casos de ureterotomia de substituição ileal laparoscópica e 7 casos de ureterotomia de substituição ileal aberta. Todos os pacientes apresentaram melhora da função renal. Em relação à cirurgia aberta, os doentes submetidos a laparoscopia tiveram um tempo de recuperação pós-operatória significativamente mais curto (4 semanas vs. 5,5 semanas) e uma dose significativamente mais baixa de analgésicos narcóticos (doses médias de 38,9 mg e 322,2 mg, respetivamente). Além disso, o tempo médio de internamento hospitalar foi mais curto no grupo laparoscópico (5 e 8 dias, respetivamente), mas o tempo operatório médio foi mais prolongado (470min e 383min, respetivamente), embora não tenha havido diferença estatística. As complicações pós-operatórias e as alterações bioquímicas e electrolíticas não foram significativamente diferentes entre os dois grupos. Ali-el-Dein et al., do Egipto, relataram 10 casos do método Yang-Monti de recorte do íleo em ponta no lugar do ureter. Este procedimento substitui o ureter por um pequeno segmento ileal que é cortado e reformado. Num seguimento médio de 9,6 meses, a função renal manteve-se estável ou melhorou em todos os casos, e o ureter de substituição drenou suavemente sem obstrução, com apenas um caso de refluxo. Este procedimento utiliza um segmento ileal mais curto (4-5 cm), o que reduz a área da mucosa intestinal, e nenhum caso desenvolveu substituição hiperclorémica e distúrbios electrolíticos após a cirurgia. Além disso, o diâmetro do ureter pronefrético adaptado foi mais adequado, o que reduziu a possibilidade de refluxo pós-operatório. Na China, Yang Jianjun et al. realizaram um ensaio controlado com coelhos e concluíram que o ureter substituto ileal recortado baseado no princípio de Yang-Monti pode ser adaptado aos requisitos de substituição de defeitos ureterais de segmento longo e tem pouca interferência na função fisiológica normal do trato intestinal, com menos complicações pós-operatórias, o que o torna um método cirúrgico mais desejável para substituir defeitos ureterais de segmento longo. VI.CONCLUSÃO Em conclusão, a cirurgia de substituição do ureter ileocecal para substituir o ureter defeituoso de segmento longo por segmentos intestinais com tíbia vascular tem melhor efeito terapêutico para a seleção de casos apropriados, e a função renal da maioria dos pacientes pode ser efetivamente melhorada após a cirurgia. A taxa de complicações pós-operatórias é aceitável, incluindo fístula anastomótica, estenose anastomótica, infeção do trato urinário, refluxo vesico-ileal e distúrbios metabólicos.