I A utilização da broncoscopia no diagnóstico de doenças respiratórias
1 Diagnóstico de doenças pulmonares comuns por broncoscopia
1.1 Diagnóstico das atelectasias pulmonares e da etiologia das sombras pulmonares
A causa da atelectasia pulmonar pode ser causada por compressão por lesões extrabrônquicas ou por obstrução endobrônquica, tais como tumores, abcessos, tuberculose, reacções inflamatórias, tampões de muco, coágulos sanguíneos, corpos estranhos, etc. Nos últimos anos, verificou-se que as causas da atelectasia pulmonar são significativamente mais frequentes do que as causadas pelo cancro do pulmão, seguidas de reacções inflamatórias e, em terceiro lugar, da tuberculose. No passado, a radiografia do tórax era um instrumento mais importante para o diagnóstico de doenças pulmonares, mas o diagnóstico etiológico era muitas vezes pouco claro, especialmente para as causas de atelectasias pulmonares. A terapia de observação ou a exploração de tórax aberto arriscava-se então a atrasar o diagnóstico ou a causar danos desnecessários ao doente. A maioria das causas de atelectasia pode ser determinada pela observação dos lobos pulmonares, segmentos e outras grandes aberturas de vias aéreas através da broncoscopia. Biópsias e escovagens das lesões são viáveis para obter diagnósticos patológicos e citológicos de lesões intrapulmonares. Por exemplo, o cancro do pulmão é a causa mais comum de atelectasia, e a broncoscopia é um teste importante e indispensável para o diagnóstico de cancro do pulmão, especialmente cancro do pulmão central, que pode ocorrer no brônquio principal, com tosse precoce, hemoptise e sibilância. A broncoscopia é normalmente capaz de detectar lesões, e se os tumores puderem ser vistos, a localização, modo e forma de crescimento do tumor no brônquio podem ser directamente compreendidos, e o diagnóstico histopatológico pode ser feito por biopsia tecidual. Yu Cui Xiang, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Qifoshan, Província de Shandong
1.2 Diagnóstico da patogénese da infecção pulmonar
Nas infecções bronquiais e pulmonares, a expectoração tossiu não reflecte necessariamente o verdadeiro quadro das bactérias na infecção das vias respiratórias inferiores devido à contaminação por microorganismos nas vias aéreas superiores. A broncoscopia é um método viável e seguro de recolher espécimes relativamente não contaminados. Os espécimes obtidos por escovagem de espécimes protegidos (um dispositivo esterilizado de escova de duplo cateter inserido na área infectada para escovar espécimes ou pus para cultura) ou lavagem broncoalveolar protegida (BALF) para exame patogénico aumentam a positividade e especificidade, orientam a escolha dos antibióticos e melhoram o resultado do tratamento; particularmente em doentes com uma etiologia de infecção desconhecida e com comprometimento imunitário. Em princípio, a broncoscopia deve ser realizada o mais cedo possível para obter espécimes para evitar uma maior deterioração da doença.
1.3 Tosse e chiado inexplicáveis
A tosse é geralmente causada pelo fumo e doenças tais como bronquite, tuberculose, tuberculose endobrônquica, pneumonia, corpos estranhos e tumores pulmonares. Se ocorrer um agravamento inexplicável da tosse e uma tosse que não responde bem ao tratamento, a broncoscopia é aconselhável para identificar a causa. Se o paciente não tiver uma história semelhante e o sibilo piorar progressivamente, é muito provável que isto indique um estreitamento localizado da traqueia ou brônquios grandes, que pode ser devido a tumores traqueais ou brônquicos, tuberculose, corpos estranhos, inflamação, espasmo, etc. A broncoscopia deve ser realizada o mais rapidamente possível para confirmar o diagnóstico.
1.4 Diagnóstico de hemoptise inexplicada
A hemoptise é um sintoma comum de doença respiratória. As causas comuns incluem bronquiectasia, cancro do pulmão, tuberculose endobrônquica, tuberculose pulmonar, bronquiectasia, abcesso pulmonar, sarcoidose, trauma e anomalias da vasculatura pulmonar, etc. A broncoscopia pode identificar a causa. Em geral, a broncoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com hemoptise, a menos que sejam encontrados bacilos antiácidos ou células tumorais na expectoração. O objectivo do exame é identificar a causa da hemorragia, em particular para excluir a presença de um tumor, e também para identificar o local de uma grande hemorragia que não pode ser prevista mais tarde. É mais provável que a microscopia revele o local da hemorragia durante a hemorragia activa ou dentro de 48 horas, e também deve ser feita mesmo após 48 horas. A causa da hemoptise é geralmente clara na grande maioria dos doentes, mas em alguns casos a causa da hemoptise nunca é identificada. A broncoscopia não é geralmente indicada para hemoptise de 300-500 ml ou mais por hemorragia.
1.5 Diagnóstico de doenças pulmonares difusas difíceis de diagnosticar
Embora as sombras difusas em ambos os pulmões possam ser diagnosticadas por sintomas clínicos, sinais, imagens e dados laboratoriais, ainda existem lesões pulmonares difusas que são difíceis de diagnosticar e o lavado broncoalveolar e a biopsia pulmonar transbrônquica (TBLB) são actualmente os métodos mais comummente utilizados para identificar a causa. O fluido de lavagem broncoalveolar pode ser utilizado para a classificação citológica, classificação de subpopulações linfocitárias e composição química, e o fluido de lavagem também pode ser utilizado para o exame patogénico e citopatológico para o diagnóstico etiológico de lesões pulmonares periféricas. A biopsia broncoscópica do pulmão de doença pulmonar difusa pode clarificar a etiologia e desempenhar um papel central no diagnóstico e tratamento da doença, mas o pequeno tamanho das amostras de tecido pulmonar obtidas por este método nem sempre permite um diagnóstico preciso e requer múltiplas biopsias em vários locais.
1.6 Novos avanços na broncoscopia no diagnóstico de doenças
Aspiração da agulha transbrônquica (TBNA): A aspiração da agulha transbrônquica é uma nova técnica na qual uma agulha especialmente concebida com um cateter dobrável é utilizada para penetrar na parede traqueal ou brônquica para obter lesões extracavitárias ou tecido linfonodal para exame citopatológico através de um broncoscópio. Desempenha um papel importante no diagnóstico precoce e no estadiamento clínico do cancro do pulmão. O TBNA também pode ser utilizado para a drenagem de quistos paratraqueais adjacentes.
Ultra-som endobronquial (EBUS): O EBUS baseia-se na utilização de equipamento de ultra-som para visualizar a parede das vias aéreas, estruturas peri-mediastinais e pulmonares dentro das vias aéreas. As principais aplicações são visualizar o tamanho da lesão, o local da invasão tumoral, a identificação de estruturas vasculares e não vasculares e orientar o TBNA, facilitando a manipulação endotraqueal, por exemplo, para avaliar correctamente o tamanho do tumor para tratamento broncoscópico fotomecânico e radiológico e outras intervenções para reconstrução de vias aéreas.
Autofluorescência broncoscópica (AFB): AFB é um novo tipo de broncoscópio desenvolvido utilizando a autofluorescência celular e a tecnologia de análise de imagem computorizada, que permite que a broncoscopia seja significativamente mais sensível no diagnóstico precoce de cancro do pulmão e lesões pré-cancerosas. O princípio é que sob luz laser azul, as áreas normais do tecido parecem verdes, enquanto a hiperplasia atípica e o carcinoma in situ parecem castanhos ou castanhos-avermelhados, e a localização e extensão da lesão pode ser clarificada através de um processamento de imagem computadorizado adicional. A AFB é recomendada para pacientes com uma das seguintes condições: ① pacientes com suspeita de cancro do pulmão, incluindo aqueles com células cancerosas suspeitas encontradas na expectoração mas broncoscopia e broncoscopia e imagiologia normais de luz branca e fibra óptica, ou pacientes com imagens anormais sem confirmação patológica, etc.; ② fumadores assintomáticos de longa duração (1 maço/dia durante mais de 25 anos); ③ pacientes com diagnóstico de cancro do pulmão; ④ cancro do pulmão de células não pequenas revisto após ressecção cirúrgica; ⑤ outros tumores da cabeça e pescoço. ⑤ outros tumores da cabeça e pescoço. Em conclusão, a técnica de fluorescência utiliza a diferença de autofluorescência entre tecido normal, lesões pré-cancerosas e tumores para fornecer um novo método de detecção precoce de tumores, que pode ajudar no diagnóstico precoce de lesões pulmonares pré-cancerosas e carcinoma in situ.
Broncoscopia virtual (VB ): Em vez de inserir um broncoscópio nas vias respiratórias para exame clínico, são utilizados dados de uma tomografia computorizada do tórax e software informático para criar uma imagem tipo broncoscópio. Usando imagens 2D para reconstruir a anatomia da traqueia e brônquios, a relação entre as vias aéreas e outros tecidos do tórax pode ser melhor compreendida. Vantagens:As estruturas anatómicas e as alterações patológicas dentro dos brônquios podem ser observadas sem a necessidade de broncoscopia. Desvantagens:Não é possível identificar tecido benigno ou maligno e a broncoscopia de rotina ainda é necessária para obter amostras de tecido para diagnóstico patológico. A técnica VB é agora também largamente utilizada no ensino clínico e melhorou muito as competências broncoscópicas dos estagiários e médicos em formação.
Broncoscopia no tratamento de doenças respiratórias
2.1 Extracção de corpos estranhos e secreções anormais das vias respiratórias
Os corpos estranhos inalados encontram-se principalmente em crianças. Se o corpo estranho estiver localizado no brônquio, é melhor usar um broncoscópio rígido, e os corpos estranhos mais pequenos que descansam nos segmentos periféricos ou pequenos brônquios são mais fáceis de remover usando um broncoscópio de fibra óptica. Secreções endotraqueais anormais, incluindo expectoração, pus, coágulos sanguíneos, etc., estão frequentemente associadas a perda de consciência, reflexo da tosse e inibição da purificação das vias aéreas em doentes críticos, que são particularmente susceptíveis à retenção de secreção das vias aéreas levando à obstrução brônquica, ventilação deficiente e insuficiência respiratória; a aspiração cega frequentemente não consegue aliviar a obstrução, mas a aspiração broncoscópica directa tem uma elevada taxa de sucesso. A broncoscopia pode ser utilizada para remover a expectoração ou o pus através da broncoscopia directa. A lavagem broncoalveolar também pode ser utilizada para remover as secreções intra-pulmonares e injectar drogas anti-infecciosas no lado da lesão para aumentar a concentração local da droga.
2.2 Tratamento de tumores traqueais e pulmonares
Para tumores endobrônquicos que bloqueiam a via aérea principal e não podem ser removidos cirurgicamente, uma forma de terapia paliativa pode por vezes ser dada através da broncoscopia como alternativa à radioterapia. Os vários métodos realizados através da broncoscopia incluem a implantação de stents traqueobrônquicos, crioterapia, electrocauterização, laserterapia, inserção de partículas radioactivas e aplicação local de medicamentos quimioterápicos e biológicos, e implantação de partículas directamente na parede estreita da traqueia ou tecido extra-mural do cancro do pulmão para braquiterapia através da broncoscopia. Braquiterapia: Para alguns tumores malignos onde os pacientes já receberam altas doses de radiação externa e não podem receber mais radioterapia, um cateter de braquiterapia com uma fonte radioactiva é inserido na via aérea obstruída para emitir radiação contínua de baixa energia para matar células tumorais sem interrupção, conseguindo assim um efeito terapêutico que é difícil de conseguir com a radiação externa. A broncoscopia laser é indicada para lesões obstrutivas nas vias respiratórias, tanto benignas como malignas, e também pode ser utilizada para preparar a colocação de stents.
2.3 Intubação traqueal transnasal, colocação assistida de stents traqueo-brônquicos
A broncoscopia é utilizada para condições que requerem intubação endotraqueal: se a intubação for difícil, particularmente quando a extensão do pescoço é restrita, um tubo endotraqueal pode ser deslizado sobre o diâmetro do tubo broncoscópico para servir de guia para inserção na traqueia e para entregar o tubo endotraqueal na posição apropriada. Se houver dúvidas sobre a posição do tubo endotraqueal, isto pode ser verificado por broncoscopia. Após a remoção do tubo traqueal, a broncoscopia pode ser utilizada para examinar os danos na traqueia, cordas vocais e cordas vocais causados pela intubação.
A estenose traqueal central devido ao cancro do pulmão avançado resulta muitas vezes em problemas respiratórios significativos e má qualidade de vida. O Stent através da broncoscopia pode dilatar a traqueia estreita, melhorar rapidamente a ventilação, melhorar a qualidade de vida do paciente e criar as condições para o tratamento posterior. O stent de vias aéreas geralmente utilizado é um stent de liga de níquel-titânio com memória, que tem as vantagens de ser super-elástico, resistente ao desgaste, boa histocompatibilidade e efeito de memória. A colocação endotraqueal de um stent de liga de níquel-titânio com memória através de broncoscopia para aliviar a estenose local das vias aéreas pode proporcionar alívio imediato da obstrução das vias aéreas em 90% dos pacientes.
2.4 Avanços nas técnicas broncoscópicas
Broncoscopia laser: A acção local do laser provoca a cauterização e desintegração do tecido tumoral. É altamente penetrante e alivia o estreitamento ou obstrução causada pelo tecido tumoral, a energia no local da lesão depende da quantidade (potência) do laser, da distância do alvo em relação à ponta do laser e do tempo de contacto. Em geral, um broncoscópio rígido é mais conveniente para o tratamento com laser do que um broncoscópio de fibra óptica porque é mais atractivo e mais fácil de agarrar os detritos cortados, ao mesmo tempo que permite que a compressão deixe de sangrar e dilatar as vias respiratórias até certo ponto. Durante o tratamento com laser, o operador tem o cuidado de usar protecção ocular e para evitar queimaduras nas vias respiratórias, a concentração de oxigénio nas vias respiratórias é a mais baixa possível ( ≤ 40% ). As principais complicações são hemorragia grave, pneumotórax, enfisema mediastinal, fístula esofagotraqueal, pequena obstrução das vias aéreas, bem como coagulação laser de vasos profundos e superficiais, necrose de tecidos e penetração da parede das vias aéreas. As indicações básicas para o tratamento com laser são: (i) patologia benigna ou maligna das vias aéreas, tais como tumores malignos, tumores benignos e granulomas inflamatórios nos brônquios, acompanhados de dispneia grave e tosse incontrolável e sibilância; (ii) incapacidade de desligar do ventilador devido a obstrução das vias aéreas; (iii) pneumonia obstrutiva; (iv) atelectasia sintomática ou não responsiva; (v) obstrução de mais de 50% de uma via aérea principal; (vi) fístula broncopleural quando o tratamento convencional falhou. Independentemente da condição, o tratamento laser está contra-indicado em todos os casos de patologia extra-aérea. Outras contra-indicações ao tratamento com laser incluem: (i) lesões que invadem a área perivascular (por exemplo, artéria pulmonar) com possibilidade de formação de fístula, (ii) lesões que invadem o esófago com possibilidade de formação de fístula, (iii) lesões que invadem o mediastino com possibilidade de formação de fístula, (iv) pacientes submetidos a cirurgia electiva, (v) pacientes com uma curta esperança de vida, e (vi) pacientes com mecanismos de coagulação deficientes.
Cirurgia electrocirúrgica broncoscópica e gulação de plasma de argônio (APC): Tanto a electrocirurgia broncoscópica como a APC envolvem a rápida coagulação ou evaporação do tecido através da geração de calor por correntes eléctricas de alta frequência, a diferença entre ambas é que a APC é realizada por meio de correntes eléctricas mediadas por plasma de argônio sem contacto directo com o tecido, pelo que a APC só consegue penetrar alguns milímetros de tecido e é mais adequada para lesões superficiais e extensas na via aérea. Quando o gás é libertado da ponta do cateter, um arco de calor é libertado através da corrente, causando danos térmicos e secagem intensa para encolher o tecido lesionado. Como o anel em arco pode ser movido para trás e para a frente ou mesmo dobrado, o APC também é adequado para a manipulação de lesões em algumas áreas de difícil acesso. A electrocirurgia broncoscópica requer contacto directo com o tecido, com sondas e loops diferentes, dependendo da localização da lesão. As indicações, precauções e comorbilidades são as mesmas que para outros tratamentos térmicos, com uma concentração de oxigénio das vias aéreas de ≤40% e complicações como hemorragias, perfuração das vias aéreas e estenose. Os doentes podem estar em remissão durante várias semanas a meses.
Crioterapia: A crioterapia transbroncoscópica é a aplicação repetida de congelamento rápido e descongelamento lento, resultando na morte de células malignas por cristalização de água fora das células, desmoronamento das células e ruptura das membranas celulares. O óxido de nitrogénio ou azoto líquido é a substância normalmente utilizada para produzir uma baixa temperatura de -80 °C. Os crioprobes podem ser utilizados tanto para broncoscopia rígida como para broncoscopia de fibras ópticas. Tecidos diferentes têm sensibilidades diferentes ao congelamento, sendo o tecido tumoral dentro do pulmão mais sensível ao congelamento do que o tecido pulmonar normal. O congelamento repetido é necessário na mesma área da lesão, com a eficácia a aparecer após alguns dias, pelo que é necessária uma broncoscopia repetida.
Indicações:Lesões benignas e malignas nas vias respiratórias, lesões polipoides menores e visíveis nos brônquios distais são as mais adequadas para este tipo de tratamento. Alguns corpos estranhos das vias aéreas são também adequados para crioterapia. As lesões com um elevado grau de malignidade não são adequadas para este procedimento, uma vez que o tecido não é imediatamente destruído. Algumas lesões tais como lesões fibrosas de cicatrizes não são tratadas com crioterapia. Vantagens: equipamento simples, barato e mais fácil de manusear do que a laserterapia.
Terapia fotodinâmica (fototerapia fotodinâmica): A terapia fotodinâmica envolve a injecção intravenosa de uma certa dose de um agente fotossensibilizante, seguida de broncoscopia em certos intervalos (geralmente 1 a 2 d, frequentemente ≤ 7 d) para dar uma certa dose e comprimento de onda de luz à área lesada, gerando assim espécies reactivas de oxigénio e provocando a oxidação das células tumorais adjacentes. O efeito deste tratamento não é imediatamente observável e é geralmente observado em 48h. A broncoscopia bronquial é frequentemente repetida 1 a 2d após o tratamento, e o tratamento pode ser repetido várias vezes se necessário para lesões residuais. As indicações para a terapia fotodinâmica são principalmente para o alívio de tumores superficiais das vias aéreas que não são adequados para cirurgia ou radioterapia e para a obstrução das vias aéreas devido a tumores malignos. É indicado para uma variedade de tumores que já foram tratados com cirurgia, radioterapia e quimioterapia, e a eficácia é independente do tipo celular. A mais comum das complicações, para além das decorrentes do próprio procedimento traqueoscópico, é a fotossensibilidade da pele, que pode durar até 8 semanas após a administração intravenosa de um agente fotossensibilizante, e a exposição à luz deve ser evitada durante esta fase. As complicações locais incluem edema das vias aéreas, necrose, fístula vascular traqueal devido a ruptura tumoral, fístula traqueo-esofágica e ocasionalmente hemorragia fatal.