Atualmente, continua a haver ambiguidade na compreensão e mesmo confusão no tratamento da intoxicação aguda por pesticidas organofosforados (AOPP). Uma vez que a China é um grande país agrícola, a intoxicação por pesticidas é também uma doença comum ao nível das bases e foi classificada entre as principais causas de morte por várias doenças na China, representando um risco maior. Este documento aborda vários equívocos que existem frequentemente no diagnóstico e tratamento da AOPP nos consultórios dos profissionais de cuidados primários, na esperança de que estes mudem os seus conceitos, ultrapassem os equívocos e melhorem a taxa de sucesso do tratamento. Mito 1: Ênfase excessiva na utilização de fármacos anticolinérgicos e negligência da aplicação de agentes reenergizantes No tratamento da AOPP, a utilização de agentes reenergizantes, como a clorofosfamida e a iodofosfamida, é o fármaco “primário”, enquanto a atropina é o fármaco “primário”, e as prioridades dos dois não devem ser invertidas. As prioridades não devem ser invertidas. No passado, a utilização de atropina era demasiado enfatizada nos manuais e, como resultado, podem ter morrido mais doentes devido a envenenamento por atropina do que devido ao próprio envenenamento. A ênfase atual na utilização de agentes reenergizantes, que são utilizados em primeiro lugar no decurso do tratamento, pode reduzir a dose de atropina e também proteger os músculos respiratórios e impedir o aparecimento de paralisia dos músculos respiratórios. Quando são observados doentes com envenenamento grave por AOPP, recomenda-se a administração de clofibrato por via intramuscular, 2-3 g pela primeira vez, 1 g 1 hora depois, 1 hora, durante 3 doses consecutivas, e depois 1 g, administrado uma vez de 4 em 4-6 horas para manutenção durante 3 dias, não devendo a quantidade total exceder 10 g/dia. O iodo também pode ser utilizado nos hospitais onde as farmácias não dispõem de clofibrato. É recomendado devido à sua facilidade de utilização, ao curto período de tempo necessário para atingir um nível sanguíneo eficaz e à rápida duração da ação. A atropina é administrada após a primeira dose do reenergizante (primeiros 2-3 g por via intramuscular). De acordo com os casos clínicos que encontrei no passado, ocorreu o fenómeno de “rebound” devido à interrupção prematura dos agentes reenergizantes, o que deve ser considerado como um aviso. O caso descrito nesta revisão didática é um exemplo típico. O tempo para interromper o uso de agentes reenergizantes não é necessariamente 3 dias, mas deve ser baseado em evidências científicas e não deve enfatizar a ideia de que as enzimas tóxicas não são facilmente revividas após 3 dias de envenenamento. Os estudos demonstraram que a viabilidade da ChE é restaurada de forma constante a 50% ou mais e, em geral, não se recupera. Por conseguinte, é importante assegurar que o medicamento não é interrompido até que a atividade da ChE no sangue tenha regressado a um nível estável de 50% ou mais. O raciocínio é que a absorção adicional de toxinas residuais (incluindo a via hepático-intestinal) inactivará novas enzimas em qualquer altura e continuará a necessitar de reativação; em segundo lugar, as novas enzimas são protegidas pelo quarto efeito farmacológico do agente reativador, que inativa as toxinas. A interrupção da atropina deve ser acompanhada pela interrupção do agente reenergizante. Mito 3: Desde que as pupilas não estejam dilatadas, significa que a quantidade de atropina é insuficiente A insuficiência de atropina e a sobredosagem de atropina não são, por vezes, fáceis de distinguir na prática clínica e são facilmente confundidas, o que pode causar dificuldades no tratamento e levar à exacerbação do quadro causado por factores artificiais. O efeito da atropina pode ser mascarado nos seguintes casos: (i) “efeito de reversão” da atropina; (ii) edema cerebral concomitante; (iii) acidose. (Para mais pormenores, ver o artigo “Identificação e tratamento de três casos especiais de intoxicação aguda por pesticidas organofosforados”) Depois de receber AOPP, o tratamento normalizado, a atenção ao tratamento do edema cerebral e dos distúrbios electrolíticos e a observação cuidadosa das alterações do estado e dos sinais vitais podem evitar o “efeito inverso” da atropina O “efeito inverso” da atropina e a sobredosagem de atropina podem ser evitados. Mito 4: A atropina é administrada rotineiramente e usada regular e quantitativamente Existem aproximadamente quatro métodos de manutenção da atropina após a atropinização: ① método de dosagem intermitente (método de dosagem regular); ② método de dosagem de gotejamento intravenoso; ③ combinação de gotejamento intravenoso e método de injeção intravenosa; e ④ método de dosagem com observação de sintomas. A eficácia comparativa exacta dos quatro métodos não foi observada de forma uniforme e é, por isso, controversa. Uma vez que o intervalo de tempo (δt) e a dose única (m) não são fáceis de compreender, ou são aplicados de forma demasiado mecânica, a dose de 24 horas (m×24/δt) é difícil de corresponder à quantidade real necessária, e as vantagens da sua eficácia não são muitas vezes aproveitadas na íntegra quando utilizadas de forma pouco hábil, resultando em subdosagem e sobredosagem. Independentemente do tipo de esquema de dosagem adotado, devemos aderir ao princípio geral de “observação na dosagem e dosagem na observação”, cujo objetivo é não causar deficiência de atropina e sobredosagem de atropina, e não aplicar uma aplicação rígida uniforme e mecânica. A experiência clínica do autor, atropina e outras drogas anticolinérgicas, a serem administradas temporariamente em conjunto com a condição, preste atenção à monitorização cardíaca, após atropinização se a frequência cardíaca <90 batimentos / min, de modo que cada vez que dar 2 a 3 mg, não necessariamente enfatiza muitos indicadores, tais medidas são relativamente seguras. Mito 5: Não compreendendo as características farmacológicas do fármaco, a utilização do desfosforeto de iodo é inicialmente administrada por via intravenosa porque o desfosforeto de iodo (1,53 g de desfosforeto de iodo equivale a 1 g de desfosforeto de cloro) só pode ser utilizado por via intravenosa e não é muito potente, tendo sido eliminado no estrangeiro. O iodo continua a ser utilizado em alguns hospitais de cuidados primários na China, embora seja recomendado para utilização com clorofosfamida. A utilização de rejuvenescedores como medicamentos "curativos" deve ser realçada. Se for iniciada uma administração gota a gota, pode demorar muito tempo a atingir um nível sanguíneo eficaz, durante o qual é utilizada demasiada atropina, o que leva a uma maior incidência de envenenamento por atropina e também à paralisia muscular respiratória periférica (PMR), que está associada a uma quantidade insuficiente de rejuvenescedor nas fases iniciais do envenenamento. O protocolo correto para o tratamento da AOPP grave com iodofosfamida consiste em administrar uma dose de carga de 1,0 g por via intravenosa (diluída ou meia hora depois com 0,5-1,0 g por via intravenosa) a uma velocidade de 5-8 minutos, depois adicionar ao fluido e administrar a uma velocidade de 0,5 g/hora para manter um nível sanguíneo eficaz, com uma dose total de <10 g/dia. A atropina, a escopolamina e a camptotecina são anticolinérgicos com fortes efeitos periféricos. Os seus efeitos periféricos consistem principalmente em bloquear os receptores colinérgicos muscarínicos na inervação colinérgica pós-ganglionar e em contrariar os sintomas muscarínicos da ACh e de vários agentes colinérgicos; em doses mais elevadas, têm também efeitos centrais, pelo que podem reduzir ou eliminar Os efeitos centrais e periféricos dos quatro anticolinérgicos estão ordenados da seguinte forma: escopolamina > atropina > camptotecina > escopolamina, assim como a intensidade do efeito anti-AOPP. No entanto, como a camptotecina está menos disponível e a escopolamina tem um maior efeito adverso central, a atropina continua a ser o representante típico desta classe de medicamentos para utilização clínica na AOPP. Se a atropina não estiver disponível numa determinada situação, podem ser substituídos por três outros fármacos, mas a escopolamina isolada é menos eficaz. Foi adquirida muita experiência com a utilização e a dosagem da atropina, pelo que é adequado utilizá-la como o anticolinérgico de eleição. Não é aconselhável misturar atropina e escopolamina, uma vez que não é fácil controlar a dose. O tremor do miocárdio é um dos sintomas típicos da intoxicação por pesticidas organofosforados, semelhante à nicotina, e pode ser observado em doentes com intoxicação moderada ou superior. A ação periférica da atropina consiste principalmente em bloquear os receptores colinérgicos muscarínicos nos efectores colinérgicos inervados pós-ganglionares, contrariando assim os sintomas do tipo muscarínico da acetilcolina e de vários colinomiméticos, mas não os sintomas do tipo nicotínico do envenenamento. Por conseguinte, a atropina não neutraliza a miofibrilhação induzida pelo AOPP, ao passo que os restauradores têm um efeito neutralizador direto sobre a miofibrilhação induzida pelo AOPP, a fraqueza muscular e a paralisia muscular. É importante notar que a miofibrilhação e a depressão respiratória também podem ocorrer com uma sobredosagem de agentes restauradores, mas são necessárias grandes doses ou se a taxa de sedação for demasiado rápida, por exemplo, >500 mg/min. Em doentes moderadamente intoxicados com miofibrilhação, é importante identificar se existe uma deficiência ou sobredosagem do restaurador. Mito 8: Não se deve comer prematuramente após o envenenamento AOPP Após um tratamento anti-tóxico eficaz, o doente está acordado e os sintomas são aliviados e, após algumas horas de observação, o doente pode comer quando tem apetite. Nesta altura, a alimentação não só desempenha um papel nutricional e de reposição de potássio, mas, mais importante ainda, o processo de digestão peristáltica completa dos alimentos no trato gastrointestinal pode misturar os pesticidas não absorvidos no trato gastrointestinal com os alimentos, que podem ser posteriormente excretados com os resíduos alimentares. O princípio da alimentação consiste em começar por alimentos líquidos, seguidos de semi-líquidos, e só depois da recuperação total é que se pode entrar na dieta geral; primeiro, alimentos leves à base de hidratos de carbono e, em seguida, alimentos ricos em proteínas e moderadamente gordos. A razão para isto é que tanto os pesticidas organofosforados como os medicamentos antitóxicos à base de atropina podem ter um impacto no sistema digestivo do organismo, e dar comida ou alimentos ricos em proteínas e gorduras demasiado cedo terá certamente consequências adversas. Depois de alimentar os doentes com intoxicação oral por organofosforados tratados por lavagem gástrica, deve prestar-se atenção à observação do estado do doente, porque, para além dos efeitos do veneno e dos medicamentos sobre o funcionamento do sistema digestivo, a irritação química local causada pelo veneno e a irritação mecânica da lavagem gástrica podem causar potenciais hemorragias gástricas, etc. Mito 9: A dosagem dos medicamentos de emergência é a mesma para o envenenamento por qualquer via Em comparação com o envenenamento oral por pesticidas organofosforados, a dosagem de atropina e reenergizante é geralmente menor para os doentes com o mesmo grau de doença, envenenamento por pesticidas organofosforados através da pele e do trato respiratório (OPPSRT). Para os doentes com envenenamento ligeiro por OPPSRT, não é necessário manter rotineiramente a atropinização com base em medicação antitóxica adequada, mas sim tratamento sintomático temporário e atenção à lavagem da pele.