Epidemiologia.
A Dor Pélvica Crónica (CPP) é um dos sintomas comuns em ginecologia, um grupo de doenças ou síndromes em que a dor na pélvis e tecidos circundantes é o principal sintoma, causado por causas orgânicas ou (e) funcionais, durante mais de 6 meses. A CPP tem uma prevalência de 3-15% na população e representa 16,9%-25,0% das doenças ginecológicas. O CPP está associado a 10-15% das visitas ambulatórias ginecológicas e 12-30% do total de histerectomias. A doença é insidiosa, tem uma etiologia complexa, é difícil de tratar, tem uma baixa taxa de cura e é recorrente, pondo seriamente em perigo a saúde física e mental das mulheres e a sua qualidade de vida, tal como causar desconforto sexual, reduzir a fertilidade e até ser acompanhada de depressão ou ansiedade.
Os doentes sofrem dificuldades financeiras, físicas e mentais a longo prazo. Nos últimos anos, a dor pélvica crónica tornou-se um problema de saúde pública devido à sua incidência crescente. A procura de um tratamento clínico eficaz tornou-se a responsabilidade dos clínicos ginecológicos. A elevada prevalência, a gravidade dos seus efeitos e a dificuldade do seu tratamento tornaram o CPP um problema de saúde cada vez mais global.
Definição.
A dor pélvica crónica (CPP) é definida como dor pélvica na pélvis, umbigo ou parede abdominal anterior abaixo do umbigo, região lombossacral ou nádegas durante mais de seis meses que não é aliviada por medicação analgésica e não está relacionada com o ciclo fisiológico. A dor pode ser constante ou intermitente. É comum em mulheres em idade fértil e não só prejudica a saúde e a fertilidade do paciente e causa angústia emocional, mas também afecta seriamente a situação psicossocial e as relações familiares do paciente.
Classificação.
A dor pélvica pode ser classificada como dor visceral e dor somática. A dor visceral surge do intestino, bexiga, útero, trompas de Falópio e ovários; a dor somática surge da pele do abdómen inferior, vulva, ânus, uretra, fáscia, músculos e peritoneu mural.
Etiologia.
A etiologia do CPP é complexa e muitas condições tais como doença inflamatória pélvica, endometriose, síndrome de estase pélvica, aderências pós-operatórias e certas condições médicas e cirúrgicas podem causar dor pélvica crónica. A dor pélvica crónica pode ser causada por uma única doença ou por uma combinação de factores; mais de 50% dos doentes têm uma combinação de perturbações urológicas ou síndrome do cólon irritável, enquanto mais de 30% do CPP não tem causa conhecida. Verificou-se que muitos factores ginecológicos ou psicológicos foram associados ao desenvolvimento de CPP, tais como o abuso de drogas ou álcool, aborto, menstruação excessiva, doença inflamatória pélvica, história de cesarianas anteriores, experiências abusivas, e comorbilidades psicológicas, tudo isto pode aumentar a incidência de CPP.
Em resumo, as causas podem ser amplamente categorizadas como: factores ginecológicos e não ginecológicos.
Factores ginecológicos: apenas 20% da dor pélvica crónica é devida a condições ginecológicas tais como endometriose, doença inflamatória pélvica, aderências pélvicas, fibróides, síndrome de estase pélvica, adenomose e disfunção do pavimento pélvico e o seu tratamento cirúrgico associado.
a.
A doença inflamatória pélvica (PID) é a causa mais comum de CPP. É comum ver-se nas mulheres durante os seus anos reprodutivos e é sobretudo causada por infecção retrógrada. A probabilidade de dor pélvica crónica causada por doença pélvica inflamatória é de 20%, enquanto a probabilidade de dor pélvica crónica causada por 3 ou mais episódios de PID aumenta para 67%. Pode causar aderências dolorosas, congestão e edema dos órgãos pélvicos e distorção, e pode levar à infertilidade e gravidez ectópica, uma vez que o ambiente pélvico inflamatório local interfere com processos reprodutivos tais como a fertilização, o transporte de gâmetas e ovos fertilizados e a implantação de embriões. A CPP na doença inflamatória pélvica crónica está principalmente associada a anomalias das trompas de falópio, ovários, tecidos pélvicos e estruturas morfológicas como resultado da inflamação. Os episódios repetidos de doença inflamatória pélvica crónica podem aumentar significativamente a incidência de CPP.
b. Adenomielose e endometriose: uma das principais causas de dor pélvica. A incidência da endometriose aumentou significativamente nos últimos anos e tornou-se uma condição ginecológica comum. A dor abdominal na endometriose é caracterizada por dismenorreia secundária e progressiva, que pode ser acompanhada por distúrbios menstruais, infertilidade, e alterações psiquiátricas e psicológicas. Oitenta por cento dos doentes com endometriose sofrem de dor pélvica crónica. Estudos clinicopatofisiológicos descobriram que a causa da CPP na endometriose pélvica está relacionada com hemorragia recorrente da lesão ectópica e as aderências teciduais resultantes. Lesões endometrióticas profundamente infiltrantes podem infiltrar-se nos nervos subperitoneais e levar a CPP grave, enquanto que a adenomose é causada por uma hemorragia extensa de lesões endometrióticas no miométrio durante a menstruação, que estimula contracções anormais do útero, produzindo grandes quantidades de prostaglandinas, destruindo células musculares lisas do útero, produzindo mediadores inflamatórios e estimulando ou danificando as terminações nervosas e produzindo dor.
c. Adesões pélvicas (pélvicas
As aderências podem ser uma causa de dor pélvica, mas isso não significa que todas as aderências causem dor pélvica, apenas cerca de 20% a 50% dos doentes com CPP têm aderências.
～Adhesions estão presentes apenas em cerca de 20% a 50% dos doentes com CPP. As aderências pós-operatórias não têm uma relação proporcional constante com a dor pélvica, mas podem causar dor pélvica se limitarem a livre circulação dos órgãos pélvicos. Dependendo do local das aderências, podem causar dor em várias partes da cavidade pélvica e abdominal. Também se correlaciona com a idade do paciente, o grau de inflamação pélvica, e a história da cirurgia. Entre as condições inflamatórias, a tuberculose pélvica e os abcessos anexos são os mais comuns. As aderências pós-operatórias são também uma etiologia da dor pélvica crónica. De acordo com dados laparoscópicos ou de autópsia, as mulheres com antecedentes de cirurgia pélvica e abdominal têm uma taxa de adesão intra-abdominal de 60% ou 69%, respectivamente.
d. Síndrome de estase pélvica (SCP) é uma síndrome específica causada pela estase crónica nas veias pélvicas, tendo a dor pélvica crónica como manifestação clínica principal
A maioria das pacientes com SCP tem varizes ovarianas, daí o nome de insuficiência venosa ovariana ou síndrome venosa ovariana. p C S caracteriza-se por “três dores, duas a mais e uma a menos”, nomeadamente: dores abdominais mais baixas, dores lombares baixas e dores nas relações sexuais profundas; mais fluxo menstrual e mais corrimento vaginal; e menos sinais positivos. A dor é vista principalmente em mulheres jovens menstruadas
Pode por vezes irradiar para os membros inferiores, o períneo e a região lombossacral, e é agravado pelo aumento da congestão das veias pélvicas antes ou durante a menstruação, fadiga, verticalidade, etc., e pode ser aliviado ao deitar-se e elevar as coxas.
e. Dor pélvica causada por tumores. Torção anexial, quistos endometrióticos e tumores da adnexa podem facilmente levar a dor pélvica aguda. Quando os fibróides comprimem os órgãos circundantes, podem causar dor e sintomas de pressão. Os sintomas pélvicos estão relacionados com o tamanho e a localização dos fibróides. Existem cinco tipos de dor causada por tumores: (i) dor causada pelo próprio tumor; (ii) dor causada pelo tratamento do tumor; (iii) dor indirectamente relacionada com o tumor; (iv) sintomas concomitantes não relacionados com o tumor; e (v) factores psicológicos e sociais.
f.
Prolapso uterino e útero retroflexo O prolapso uterino altera as relações anatómicas normais dos tecidos do pavimento pélvico, fáscia e ligamentos. O útero retroflexo tende a causar plexo pélvico tortuoso, afectando o retorno venoso, que pode ser acompanhado por CPP; o útero retroflexo pode ser associado a dor pélvica crónica, dor lombar, menstruação excessiva, relações sexuais dolorosas e ocasionalmente disfunção da bexiga ou do intestino.
g. Síndrome dos ovários residuais Síndrome dos ovários residuais (ORS)
A Síndrome Remanescente (SRO) é uma condição em que uma pequena quantidade de tecido cortical permanece involuntariamente na pélvis após a remoção completa do ovário, resultando numa série de sintomas, incluindo dor pélvica crónica.
Factores não ginecológicos: Estes incluem factores gastrointestinais, urológicos, músculo-esqueléticos, neurológicos e psicológicos.
a. Perturbações urológicas O CPP causado por perturbações urológicas é frequentemente pior quando a bexiga está cheia e aliviada após a micção. As principais incluem cistite intersticial (CI), dor neurogénica, e síndrome uretral (EUA).
b.
Perturbações gastrointestinais Muitos CPPs são frequentemente confundidos com algumas perturbações gastrointestinais devido a nocicepção gastrointestinal difusa e localização incorrecta, por isso é também importante estar familiarizado com as características anatómicas e fisiológicas do sistema digestivo. Os pacientes têm frequentemente um historial de movimentos intestinais anormais.
c.
Doenças dos sistemas neurológico, muscular e esquelético O CPP de origem esquelético-muscular é marcado por dores que diminuem em repouso e aumentam com exercício ou esforço, sem dores nocturnas ou de repouso.
d.
Estudos psicológicos sugerem cada vez mais que o stress crónico e eventos catastróficos da vida (incluindo lesões sexuais e somáticas) estão associados ao CPP, e que muitos pacientes não têm alterações patológicas, com aspectos psicológicos que causam a doença com uma probabilidade de cerca de 5-25%. A dor pode ser causada por factores psicológicos e caracteriza-se por uma falta de desencadeamento ou exacerbação após o exame, início na presença de factores psicossociais, localização difusa, persistência e entorpecimento. 60% dos doentes com dor pélvica crónica podem ter tido relações sexuais prematuras, ter sido abusados, sentir-se desiludidos, ansiosos, ter experimentado discórdia conjugal, privação material, ou disfunção sexual. estão intimamente relacionados.
Diagnóstico.
Muitas vezes, a dor pélvica caracteriza-se frequentemente por sintomas crónicos e uma causa definitiva não é facilmente identificada, quando a relação entre sintomas e causa é difícil de estabelecer. Uma história completa e um exame completo são, portanto, passos importantes no diagnóstico da dor pélvica crónica.
Nos casos em que a dor pélvica crónica é a queixa principal, devem ser feitas perguntas detalhadas sobre a natureza da dor, a sua duração, a sua relação com o ciclo menstrual e a sua relação com a posição corporal, etc., e o diagnóstico deve ser feito em conjunto com a história, os sinais e as investigações acessórias para facilitar o tratamento. Uma série de testes como a farinha de bário para excluir doenças gastrointestinais, pielograma intravenoso para excluir doenças do tracto urinário, ecografia pélvica para excluir doenças ginecológicas, análises de sangue de rotina e sedimentação sanguínea para excluir doenças inflamatórias pélvicas crónicas são necessários primeiro com base na história e exame físico. Se forem encontrados sinais e sintomas do tracto gastrointestinal, do tracto urinário ou músculos esqueléticos, o paciente deve ser encaminhado para um especialista para consulta e tratamento, e em casos de sintomas psiconeurológicos combinados, deve ser oferecido ao mesmo tempo aconselhamento psicológico. Para pacientes com dores pélvicas crónicas de etiologia complexa, requer frequentemente a colaboração da ginecologia, urologia, gastroenterologia, psiquiatria, medicina da dor e outros departamentos relacionados para se chegar a um diagnóstico claro.
4. o que é feito numa clínica de dor pélvica crónica.
A dor é influenciada por muitos factores, incluindo os aspectos físicos, sociais e psicossociais. O conceito médico moderno de CPP pode ser entendido como um modelo de doença abrangente com três níveis: sócio-psico-biológico. A gestão inadequada a qualquer nível pode afectar o resultado do tratamento. A nossa equipa está empenhada em ajudá-lo a encontrar as causas da sua dor que podem estar a aumentar os seus sentimentos. A experiência da dor de cada mulher é diferente, pelo que realizamos uma avaliação minuciosa da dor da paciente durante a consulta inicial. A avaliação inclui a elaboração de uma história completa e um exame físico, imagens adequadas e uma abordagem multidisciplinar que tem em conta e intervém adequadamente com o estado psicológico do paciente e as suas relações sociais e familiares. Após uma avaliação completa do paciente, os membros da nossa equipa discutem e decidem sobre um plano de tratamento individual para cada paciente.
5. a composição da nossa equipa.
Especialista da dor.
Medicação: O médico da dor pode usar medicação para aliviar a sua dor. Os princípios da medicação incluem o seguinte: (1) Combinar o tratamento da causa com o alívio da dor. (2) Ênfase na melhoria funcional. (3) Utilização de medicamentos para melhorar o estado mental e psicológico quando estão envolvidos factores neuropáticos. （Pharmacological tratamento de CPP inclui analgésicos, medicamentos hormonais, antidepressivos e moduladores psicológicos. O alívio da dor é muitas vezes o principal objectivo clínico. O especialista em dor também irá educar o doente sobre a dor, tal como a forma como ela surge, porque persiste e assim por diante. Se o analgésico acreditar que a sua dor é de natureza neurológica, então podemos tratá-lo com um bloqueio nervoso.
Tratamento cirúrgico: Os pacientes com dor pélvica crónica não tratada há muito tempo e cuja causa é difícil de identificar podem ser considerados para a laparoscopia. A laparoscopia é uma ferramenta importante para os ginecologistas clínicos diagnosticarem a CPP. É minimamente invasiva, com menos dor do paciente, boa adesão clínica, menos complicações cirúrgicas, menos hipóteses de aderências pélvicas pós-operatórias e uma baixa taxa de recidivas após a cirurgia. Tem uma taxa de diagnóstico positiva de até 83% e é a principal base de diagnóstico para o diagnóstico clínico de CPP, com 80% dos CPPs em remissão clínica após tratamento microscópico. A laparoscopia permite a visualização directa das alterações gerais dos tecidos e órgãos pélvicos e, se necessário, podem ser feitas biópsias para exame patológico, fornecendo fortes provas para o diagnóstico da causa da CPP, enquanto que a cirurgia pode ser realizada para tratamento. A laparoscopia é actualmente considerada o padrão ouro para o diagnóstico de CPP inexplicável e a cirurgia laparoscópica é também a melhor opção.
Fisioterapeutas: Quando o pavimento pélvico funciona anormalmente, os doentes podem sentir dor abdominal inferior, dor vulvar, sintomas urinários (por exemplo, micção frequente) ou sintomas intestinais (por exemplo, obstipação e movimentos intestinais dolorosos). O fisioterapeuta também dará conselhos sobre mudanças de estilo de vida e melhorará os exercícios para o pavimento pélvico a fim de reduzir a dor e melhorar a capacidade do paciente para realizar tarefas diárias.
Conselheiro psicológico: Numerosos estudos demonstraram que os pacientes com CPP têm problemas emocionais, cognitivos, comportamentais, sexuais e sociais e que quanto mais grave for a apresentação, pior será o prognóstico. As dores pélvicas crónicas devidas a factores psicossociais representam 5-25% dos casos. Por conseguinte, o impacto de factores psicológicos e sociais no CPP não pode ser ignorado. Os nossos conselheiros ajudá-lo-ão a encontrar uma melhor forma de lidar com a dor pélvica crónica. Os tratamentos oferecidos incluem a Terapia Cognitiva Comportamental (CBT).
O objectivo da TCC é ajudar a paciente a compreender que ela tem a capacidade de controlar os seus pensamentos, emoções e comportamentos, e as provas mostram que a TCC é um tratamento eficaz para a dor pélvica crónica.
Em resumo, o tratamento deve ser sintomático, avaliando plenamente o papel da psicoterapia e da fisioterapia, e deve ser multidisciplinar e abrangente, incluindo as condições orgânicas, funcionais e psicológicas.