Quando o fígado mostra uma lesão cística na TC, pode ser uma reacção patológica a muitos tipos de doença.
Podem ser classificadas por etiologia como.
(1) Congénitos: por exemplo, quistos hepáticos ;
(2) Traumático;
(3) Inflamatório: p. ex. abscesso hepático;
(4) Parasitário: p. ex. quistos de fígado;
(5) Neoplásicos: p. ex., metástases císticas do fígado;
(6) Outros: p. ex. enfarte hepático, etc.
As manifestações de CT de lesões císticas hepáticas são divididas em 7 grupos e discutidas como se segue.
1. quistos com lesões homogéneas de densidade aquosa
Os quistos hepáticos congénitos pertencem a este tipo de lesão, e a manifestação da TC é uma sombra de densidade aquosa homogénea, redonda ou oval, única ou múltipla, com arestas lisas e afiadas, e o valor da TC é de cerca de 0-15Hu. Os quistos pequenos têm frequentemente valores de CT elevados devido ao efeito de volume parcial e devem ser digitalizados finamente para confirmar o diagnóstico. Os quistos não são melhorados nas varreduras de melhoramento. Os seus limites são mais claramente definidos contra o parênquima hepático normal circundante.
A parede do quisto não é normalmente visível, mas se os quistos estiverem muito próximos um do outro ou do envelope hepático, uma parede muito fina pode ser vista. Por vezes, os quistos podem ser multi-compartimentais e ter uma aparência de septo dentro deles. Os quistos hepáticos são geralmente associados a quistos do rim, baço, pâncreas, ovários, pulmões e cérebro, e os quistos hepáticos também são vistos.
Existem quatro tipos de quistos hepáticos encapsulados.
(1) Tipo simples, indistinguível dos quistos hepáticos simples;
(2) o tipo de separação de endocistos, onde se vê um pequeno número de quistos;
(3) Quistos múltiplos;
(4) tipo de calcificação parenquimatosa, onde a calcificação é vista na parede do cisto e no material.
2) Lesões hiperdensas em quistos
Quando o cisto é ligeiramente denso, é geralmente causado por hemorragia intracapsular, infecção, elevado teor proteico do líquido do cisto e efeito de volume parcial. No caso de um cisto infectado ou abcesso, o TAC mostra paredes espessas; se for observado um coágulo sólido de sangue dentro do cisto, isto sugere hemorragia intracística; se estiver presente uma sombra de bolha de ar na porção sólida, isto é característico de uma infecção, e um historial de trauma ou febre é importante no diagnóstico de hemorragia ou infecção.
Contudo, por vezes o historial de trauma é insidioso e não é facilmente visível para o próprio doente, como no caso de múltiplos quistos em que um trauma muito pequeno pode causar hemorragia. Além disso, um coágulo de sangue dentro de um cisto pode assemelhar-se à porção de tecido mole de um tumor cístico, bem como a um nó cefálico dentro de um cisto peritoneal do fígado. Neste caso, a tomografia computorizada melhorada, a ecografia Doppler ou a ressonância magnética podem fornecer informações valiosas.
Por vezes a apresentação por TC de um tumor completamente necrótico assemelha-se à de um abcesso ou hemangioma liquefeito na fase de formação do envelope, mas no primeiro caso a parede do cisto será mais irregular e há frequentemente edema em redor do abcesso, enquanto que o hemangioma é mais claramente demarcado. A aspiração ou drenagem pré-operatória é necessária para confirmar o diagnóstico e é necessária. Se o tumor for completamente necrótico, é difícil fazer um diagnóstico do tumor por aspiração do tecido necrótico, e não é fácil fazer um diagnóstico de outras doenças.
3. a presença de lesões nodulares de parede no interior do cisto
Quando estão presentes nódulos de parede dentro de uma lesão cística do fígado, é comum que metástases, cistadenomas mucinosos ou adenocarcinomas císticos e outros tumores sólidos sejam submetidos a necrose.
As metástases císticas podem ser divididas em 4 tipos;
(1) tipo segregado intracapsular;
(2) tipo de fluido intracapsular;
(3) de parede espessa;
(4) nódulos de parede intracapsular. O ultra-som é mais sensível do que o CT para os 2 primeiros tipos e o CT melhorado ou CT espiralado para os 2 últimos tipos.
O TC em espiral, o TC melhorado e o MR podem fornecer informação sobre o melhoramento dinâmico dos nódulos de parede. Quando o ultra-som Doppler a cores é utilizado para diagnosticar nódulos de parede em lesões císticas, é fácil diagnosticar mal um espessamento limitado da parede do cisto devido a vasos sanguíneos ou hemorragia como um nódulo de parede. Em tais casos, a parede do cisto não é melhorada nas tomografias por TC e RM. Uma vez detectado o crescimento de um nódulo de parede, este deve ser considerado como um tumor.
As metástases císticas são normalmente observadas em carcinomas epidermóides, seguidos por sarcomas ovarianos, cólon e músculo liso. Os doentes com malignidade primária devem ser considerados para metástases císticas se forem observadas múltiplas lesões císticas no parênquima hepático. A dilatação cística dos canais biliares intra-hepáticos sem compressão evidente de pedra ou tumor deve ser considerada como cistadenoma mucinoso e adenocarcinoma cístico. A diferenciação destas 2 doenças é mais difícil e a microscopia não é fiável.
No entanto, na TC mostra-se que quanto mais sólidas são as partes, mais malignas são. Os cistadenomas biliares ou adenocarcinomas císticos aparecem frequentemente como focos únicos em vez de múltiplos focos. Se uma lesão cística com margens irregulares for vista no fígado, juntamente com cirrose e embolia portal, deve ser considerada primeiro uma lesão necrosante de carcinoma hepatocelular. Embora em imagens de ultra-som, pus, mucina ou tecido necrótico pareçam tumores sólidos, o ultra-som é mais sensível do que a TC ao examinar a estrutura interna das lesões císticas.
4. lesões neoplásicas com um componente cístico
Tanto tumores hepáticos necróticos como hemorrágicos podem ser císticos na aparência. Os tumores vasculares ricos são comuns e são devidos a um fornecimento de sangue inadequado ou ruptura de vasos sanguíneos. O hemangioma espongiótico é o hemangioma benigno rico mais comum, com critérios diagnósticos claros e manifestações típicas. As tomografias de realce dinâmico mostram realce periférico da lesão com densidade aumentada e enchimento gradual em direcção ao centro com isointensidade durante alguns minutos ou mesmo 1h; a ressonância magnética mostra sinal elevado T2WI.
A degeneração cística nos hemangiomas espongiformes é rara, e a porção central não melhorada é devida a fibrose ou trombose. Outro tumor rico vascular comum é o carcinoma hepatocelular. Uma vez que um tumor hepatocelular é necrótico e acompanhado de trombose da veia porta, o diagnóstico mais provável é de carcinoma hepatocelular. 80% dos carcinomas hepatocelulares estão associados a cirrose e, portanto, a tese do carcinoma hepatocelular é mais provável em cirrose com lesões císticas, caracterizadas por necrose fissurada no centro da lesão.
Metástases angiogénicas ricas no fígado são normalmente observadas no sarcoma muscular liso, carcinoma de células renais, carcinoma de células de ilhotas, cancro da tiróide, feocromocitoma, melanoma, coriocarcinoma e tumores de carcinoides. Se a lesão primária for conhecida, especialmente se for de um dos órgãos acima mencionados, e se for observada uma lesão cística no fígado, o diagnóstico de metástases é provável. No entanto, é necessária uma biópsia para um diagnóstico definitivo.
5. lesões císticas a curto prazo ou desaparecimento
A história clínica é particularmente importante no diagnóstico da TC quando as lesões císticas no fígado se desenvolvem durante um curto período de tempo. Se o paciente for febris ou tiver sido imunossuprimido, é provável que se trate de um microabscess. Se for pós-traumático, deve ser considerado um hematoma liquefeito ou um tumor bilioso. Se o doente tiver sido tratado com embolização de artéria hepática ou injecção de tumor local com álcool anidro alguns dias antes, é mais provável uma colestase ou necrose tumoral.
Se o tumor progredir de sólido para cístico, a necrose tumoral deve ser considerada. Embora a presença de óleo iodado preenchendo o carcinoma hepatocelular após embolização arterial possa ser considerada para um estado viável do tumor, a necrose completa do carcinoma hepatocelular que se apresenta como uma lesão puramente cística não é um sinal fiável de erradicação completa do nódulo do carcinoma hepatocelular. A experiência tem demonstrado que, nestes casos, o cancro do fígado voltará a ocorrer, pelo que é necessária uma observação atenta. As lesões císticas desaparecem num curto período de tempo, muito provavelmente devido à absorção de pequenos abcessos ou hematomas.
6. lesões císticas pequenas e estáveis
As pequenas lesões císticas estáveis no fígado são muito provavelmente simples quistos, hemangiomas, hepatite purpúrica ou malformações dos canais biliares. A diferenciação entre eles é difícil e requer confirmação através de uma biopsia do parênquima hepático. Destes, o diagnóstico precoce da hepatite purpúrica é importante para evitar as suas comorbilidades. Tais como disfunções hepatocelulares, hipertensão portal e potencial ruptura do fígado. A hepatite purpúrea é causada pelo uso de hormonas esteróides e regressa ao normal assim que estas são descontinuadas. Uma vez que a doença é um espaço intra-hepático cheio de sangue, assemelha-se a um hemangioma no aumento da CT com isointensidade ou uma lesão cística devido a coágulos sanguíneos e embolias. Este grupo de lesões deve, portanto, ser acompanhado de perto.
7. estruturas tubulares
Secções transversais de estruturas tubulares dilatadas no fígado podem aparecer como lesões císticas. Inversamente, uma secção transversal de um trombo portal pode aparecer como um nódulo sólido e ser facilmente mal diagnosticada como um tumor sólido. A dilatação dos canais biliares pode geralmente ser vista na presença de obstrução dos canais biliares, tais como compressão do tumor, pedras, ou embolia de mucina. Se a dilatação intra-hepática dos canais biliares estiver fora de proporção à dilatação total dos canais biliares e tiver forma colunar ou cística, a doença de Caroli ou colangite esclerosante deve ser considerada, que é mais extensa do que a colangite esclerosante. É difícil distinguir a doença segmentar da colangite simples ou da dilatação do canal biliar devido à obstrução de pedra.
Em resumo, o diagnóstico da maioria das lesões císticas no fígado é mais preciso na TC; no entanto, o diagnóstico de algumas pequenas lesões císticas é mais difícil. As principais razões para o diagnóstico errado são: sombra nodular devido ao efeito de volume parcial, alterações hepáticas devido a esteatose ou hemocromatose parenquimatosa, tumores sólidos com realce subóptimo, lesões duplas e lesões císticas extra-hepáticas que se assemelham a lesões intra-hepáticas. Por conseguinte, as medições do valor de CT, exames de ultra-sons e MR, exames dinâmicos de CT, biópsias com agulha e observação a curto prazo são normalmente utilizados no diagnóstico e diagnóstico diferencial de lesões císticas intra-hepáticas.
Diagnóstico por TC e diagnóstico diferencial de lesões císticas no fígado Uma ajuda útil
As lesões císticas no fígado são geralmente vistas clinicamente como simples quistos não parasitas, quistos parasitas, fígado policístico congénito, dilatação intra-hepática dos canais biliares, abcesso hepático, tumor mucinoso, cistadenoma hepático, hematoma hepático traumático, cistadenocarcinoma hepático, necrose liquefeita central de tumores hepáticos e certas lesões malignas, metástases hepáticas de cancros gastrointestinais, etc.
1. cistos hepáticos
Os quistos mais pequenos não têm alteração na morfologia do fígado; os quistos enormes aumentaram o volume do fígado e podem ter uma elevação semicircular limitada na superfície do fígado. A parede do quisto é fina, lisa e redonda. Quistos mais pequenos de 3mm a 5mm podem ser detectados na ultra-sonografia. Nos quistos com co-infecção, para além dos sintomas sistémicos, o ultra-som mostra uma ecogenicidade fraca no interior do cisto e, por vezes, pode ser visto um pequeno sinal flutuante.
Os múltiplos quistos hepáticos podem ser vistos como múltiplas áreas escuras de fluido dentro do fígado, variando em tamanho, com várias cavidades císticas a fundir-se e a comunicar ou separadas dentro de um grande quisto. Além disso, o fígado policístico congénito está frequentemente associado a rim policístico.
2. cistadenoma hepático
A presença de cavidades císticas líquidas no fígado é característica dos quistos hepáticos, mas a parede interna do cisto é irregular, com tecido substancial papilar ou de forma irregular saliente na cavidade cística, ou com ecogenicidade substancial do tecido grumoso dentro do cisto, fazendo com que a lesão apareça como uma imagem cística mista e sólida não homogénea e ecogénica, que deve ser julgada em conjunto com outras investigações clínicas.
3. dilatação do canal biliar intra-hepático
No exame ultra-sónico, as cavidades líquidas de tamanhos variáveis, redondas ou em forma de vaivém, são vistas ao longo dos ductos biliares intra-hepáticos num padrão em forma de grânulos, com paredes císticas mais espessas e ecogenicidade melhorada, enquanto os ductos biliares intra-hepáticos dilatados devido à obstrução tendem a ser dilatados de forma mais uniforme, com dilatação ductal regional ou generalizada em todo o fígado, por vezes com estenose mas sem alterações em forma de grânulos redondos ou em forma de vaivém. A dilatação das vias biliares intra-hepáticas está frequentemente associada a alterações da dilatação cística nas vias biliares extra-hepáticas, e pode haver ecogenicidade de pedra e sombra acústica no lúmen cístico.
4. abscesso hepático
Abcessos hepáticos bacterianos e amebéticos são normalmente vistos clinicamente. O sonograma caracteriza-se por lesões intra-hepáticas de ocupação ecogénica sem fluidos. Nas fases iniciais do abcesso, o tecido hepático é predominantemente congestionado, edematoso e inflamatório, e a lesão é um aglomerado ecogénico melhorado com pontos espessos, densos e desigualmente distribuídos, e a periferia da lesão é desfocada.
Após necrose e liquefacção do tecido do abcesso, a área da lesão tem uma forma irregular como uma área escura liquefeita ecogénica, ou como uma estrutura alveolar hipoecóica irregular de tamanho variável; à medida que a doença progride, a área escura líquida dentro da lesão expande-se, mas a parede interna não é lisa e há um envelope com paredes espessas em redor do abcesso, e o tecido em redor do abcesso forma uma banda ecogénica mais larga ligeiramente forte devido ao edema, com cerca de 3-5 mm de espessura, numa banda larga em forma de “halo “.
Em alguns casos, o abcesso é espesso com pus e contém tecido necrótico esfoliado, e a área da lesão aparece frequentemente como uma zona hipoecogénica irregularmente distribuída ou desorganizada ligeiramente forte, que é muitas vezes confundida com uma lesão de ocupação substancial no fígado; como as bactérias pus podem produzir gás, uma superfície gaso-líquida pode frequentemente aparecer na área da lesão, e a superfície pode mover-se ou desaparecer com uma mudança de posição ou aparecer como uma mancha de luz forte flutuante dentro da superfície; além disso, o fluido pleural reactivo pode aparecer na cavidade torácica desse lado Além disso, pode haver fluido pleural reactivo nesse lado da cavidade torácica, que aparece como uma área anecóica líquida.
Com referência à história e características clínicas, não é difícil diagnosticar abcessos hepáticos com ultra-sons, e estes podem ser tratados com aspiração guiada por ultra-sons para exame de esfregaços ou cultura bacteriana, ou com aspiração repetida, injecção de medicamentos ou drenagem tubular.
5. cistos peritoneais hepáticos
No exame ultra-sónico, os quistos de fígado monocísticos típicos têm as mesmas características morfológicas e ecogénicas internas que os quistos de fígado simples, sendo redondos ou áreas redondas de escuridão fluida uniforme, com limites claros para o tecido hepático normal. No entanto, os quistos encapsulados têm uma parede de cisto rugoso ou parecem ter dupla parede com uma parede de cisto de 3-5 mm de espessura, o que tem um efeito de reforço posterior e é muitas vezes confundido com um cisto simples.
Se a parede interna do cisto for cuidadosamente observada, em alguns casos o lúmen pode ser visto como irregular e escorregadio; em casos contendo subcápsulas, pontos dispersos ou pequenos aglomerados de luz podem ser vistos à deriva na área escura; em alguns casos a parede do cisto é espessa e tem graus variáveis de calcificação com sombra acústica, e em casos individuais, parte da parede do cisto pode ser vista como destacada num padrão de “cem lótus”. Os quistos vesiculares são difíceis de distinguir do carcinoma hepatocelular em imagens ultra-sonográficas, mas o diagnóstico pode ser feito combinando história, características clínicas e teste cutâneo Casoni.
6. cistadenocarcinoma hepatocelular
As características ultra-sonográficas desta doença são consistentes com as do cistadenoma hepático, com ecogenicidade principalmente cística, mas a massa substancial dentro do cisto apresenta frequentemente alterações irregulares ou “tipo couve-flor” e desenvolve-se mais rapidamente. O diagnóstico pode ser confirmado por punção guiada por ultra-sons e extracção de fluido intracapsular que é sanguinolento.
7. necrose liquefeita de tumores hepáticos
Certos tumores no fígado, especialmente o cancro primário maciço do fígado, estão frequentemente associados à necrose na área central, que aparece como uma área ecogénica sem fluido de forma irregular na imagem ultra-sónica. A área necrótica do tumor aparece como uma área liquefeita irregular de lúmen único na parte central da lesão. Os abcessos hepáticos, por outro lado, podem formar liquefacção irregular em múltiplos locais dentro da lesão, com áreas ecogénicas separadas de tamanho variável e tecido necrótico fragmentado a flutuar na cavidade liquefeita. A distinção entre os dois deve ser feita no contexto de uma análise aprofundada da história, dos sinais e das várias investigações.
Além disso, alguns tumores malignos de outros órgãos tais como adenocarcinoma e metástases no fígado podem também apresentar-se como lesões císticas ou sólidas císticas, muitas vezes múltiplas, com características de ultra-sons diferentes das dos quistos simples e devem ser clinicamente observados.