Muitas mulheres grávidas requerem tratamento de emergência para complicações, especialmente emergências cirúrgicas, e frequentemente envolvem procedimentos de imagiologia, incluindo ultra-sons, imagens de raios X e tomografia computorizada e ressonância magnética. Existe frequentemente uma grande preocupação ou preocupação entre o pessoal médico, pacientes e famílias sobre a segurança destas radiações físicas para o feto. Por conseguinte, é essencial estabelecer um sistema padrão e eficaz de conhecimento da imagiologia durante a gravidez para ajudar tanto os médicos como as pacientes a compreenderem correctamente os verdadeiros riscos da imagiologia durante a gravidez e os benefícios que ela pode proporcionar à gestão do diagnóstico clínico, o que é essencial para a utilização adequada da imagiologia durante a gravidez. I. Ultra-sons Nos últimos 30 anos, o ultra-som tornou-se uma ferramenta essencial em obstetrícia. O ultra-som é uma forma de energia e estudos demonstraram que o ultra-som pode ter efeitos neurológicos, imunológicos, hematológicos, de desenvolvimento e genéticos adversos sobre o feto animal. 2009 Torloni et al. realizaram uma meta-análise de 41 estudos sobre o crescimento e desenvolvimento fetal após a exposição ao ultra-som durante a gestação humana e mostraram que a exposição ao ultra-som durante a gravidez estava associada a resultados maternos ou perinatais adversos, incapacidade infantil ou anomalias de desenvolvimento neurológico, infância malignidades, anomalias intelectuais infantis ou o aparecimento de perturbações psiquiátricas não foram associadas. As provas disponíveis sugerem que o diagnóstico por ultra-sons durante a gravidez é seguro (provas de nível B). II. Imagens radiológicas Algumas mulheres já foram submetidas a radiografias por alguma razão, tal como um exame médico, antes de uma gravidez ter sido confirmada, enquanto outras requerem investigações radiológicas para determinar a gestão clínica devido a complicações durante a gravidez, tais como suspeita de infecção pelo vírus da gripe A (H1N1) ou emergências cirúrgicas no abdómen. Neste momento, são necessárias provas científicas objectivas para analisar a necessidade destes exames e as suas vantagens e desvantagens. (i) Efeitos da radiação no crescimento e desenvolvimento fetal A maioria das informações sobre os danos induzidos pela radiação em embriões humanos provém de estudos da descendência de sobreviventes dos bombardeamentos atómicos em Hiroshima e Nagasaki, Japão. Este grupo foi exposto a altas doses de radiação in utero, e os efeitos resultantes enquadram-se em quatro categorias principais: aborto espontâneo, teratogenicidade, carcinogenicidade e indução de mutação. A dose média absorvida estimada para o feto durante vários estudos de imagiologia radiológica é apresentada no Quadro 1. Por conseguinte, os efeitos da radiação no feto durante a gravidez devem ser analisados em relação ao tempo de exposição e à dose absorvida. A dose absorvida de radiação de raios X ao organismo é medida em rad (rad) 1. aborto espontâneo: embriões com menos de 2 semanas (após fertilização) podem estar em risco de falha de implantação de blastocisto após receberem uma dose de radiação de 10 rad; contudo, este risco não é aumentado se o embrião sobreviver. 2. malformações: As principais malformações fetais causadas por doses elevadas de raios X são anomalias do sistema nervoso central, especialmente microcefalia e retardamento mental. Muitos sobreviventes dos bombardeamentos atómicos no Japão durante a Segunda Guerra Mundial tiveram microcefalia nos seus descendentes após exposição intra-uterina à dose absorvida. É claro que esta dose excede em muito a quantidade de radiação absorvida durante um exame radiológico normal, mas ainda assim sugere danos potenciais para o feto devido aos raios X. Os fetos entre 4 e 22 semanas de menopausa são mais susceptíveis a malformações (microcefalia, microftalmia, retardamento mental, atrasos de desenvolvimento e defeitos comportamentais) causadas por radiação ionizante, e este efeito teratogénico é completamente diferente do dos embriões antes de 2 semanas de idade embrionária e dos fetos após 20 semanas. Se a dose absorvida após a radiação não exceder o limiar teratogénico, o risco de malformação fetal não é significativamente aumentado (nível B de evidência). Não é bem conhecida a dose absorvida mais baixa em que os efeitos teratogénicos podem ocorrer. Por conseguinte, os exames radiológicos não essenciais às 2-20 semanas após a fertilização devem ser realizados com precaução ou adiados. O primeiro caso de malignidade infantil induzida por radiação intra-uterina foi relatado em 1956, mas esta associação só foi amplamente reconhecida no início dos anos 60. É geralmente aceite que o risco relativo de malignidade em crianças (ou seja, a população em geral) tem uma incidência de 5/10.000, enquanto o risco relativo de malignidade infantil após exposição intra-uterina a doses de radiação é de 2. O Estudo do Cancro Infantil da Universidade de Oxford mostrou que o risco relativo de carcinogénese fetal em fetos expostos no início, meio e fim da gravidez foi de 3,19, 1,29 e 1,30 respectivamente, sugerindo que a gravidez precoce O risco de carcinogénese após a exposição é significativamente mais elevado do que o das pessoas expostas em gravidezes médias e tardias. As directrizes de 2004 do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas não especificam que informações ou estimativas de risco devem ser dadas aos pacientes quando estes se informam sobre o risco de cancro devido a radiação durante a gravidez, mas simplesmente descrevem o evento como “muito pequeno” e não recomendam a interrupção da gravidez. (ii) Utilização de intensificadores de iodo durante a gravidez Estudos in vivo em animais não demonstraram efeitos teratogénicos de meios de contraste contendo iodo durante a gravidez. Estudos confirmaram que na imagem fetal com fluido amniótico humano, o contraste iónico directo contendo iodo na cavidade amniótica pode causar hipotiroidismo neonatal, enquanto que a injecção intravenosa de contraste não iónico não afecta a função da tiróide neonatal. As directrizes do Colégio Americano de Radiologia declaram que não existe uma conclusão definitiva sobre os riscos de contraste intravenoso contendo iodo na gravidez humana e recomendam que só deve ser utilizado quando absolutamente necessário e após consentimento informado do paciente. As últimas directrizes da US Food and Drug Administration (FDA) exigem que os instrumentos de MRI sejam rotulados como “Não foi estabelecida qualquer avaliação de segurança” para exames de MRI fetal. As preocupações de segurança do feto relacionam-se tanto com danos teratogénicos como acústicos. 1. teratogenicidade: Não foram observados dados de investigação relevantes em humanos que demonstrem que a exposição de mulheres grávidas a campos de MRI abaixo de Dessla) pode ter efeitos a longo prazo na descendência. Embora estudos com animais não tenham mostrado qualquer efeito no desenvolvimento fetal em ratos grávidos após exposição contínua a 4 campos magnéticos de tesla no nono dia de gestação, alguns estudos sugeriram que a exposição a campos magnéticos durante os exames de RM no início da gravidez pode ter efeitos teratogénicos no feto animal, com possíveis mecanismos teratogénicos, incluindo efeitos térmicos de alterações nos gradientes de ressonância magnética e efeitos não térmicos da interacção de campos electromagnéticos de estruturas biológicas. Embora os resultados dos estudos com animais não sejam necessariamente aplicáveis ao ser humano, deve-se ter cuidado ao realizar a RM no feto humano no início da gravidez, e as directrizes NIRP de 1991 afirmam que a RM não deve ser realizada no início da gravidez. Como a gravidez precoce é um período de alta incidência de aborto espontâneo, se o aborto espontâneo ocorrer após um exame de RM, pode ser erroneamente atribuído à RM. Na prática clínica, a RM no início da gravidez é normalmente necessária para a patologia materna e não para o diagnóstico pré-natal do feto, e só deve ser escolhida se for relevante para as decisões de gestão clínica no início da gravidez. As directrizes de segurança da radiação dos EUA de 2007 afirmam que “a MRI pode ser utilizada com segurança em qualquer altura durante a gravidez, desde que a paciente aceite os riscos e benefícios da MRI”. 2) Deficiência auditiva: Embora as bobinas do scanner de MRI possam produzir ruído de alta frequência, as provas clínicas e experimentais sugerem que existe um risco insignificante de deficiência auditiva fetal após um exame de MRI. 3. utilização de intensificadores de contraste nos exames de MRI: Estudos com animais mostraram os efeitos teratogénicos de doses elevadas e injecções intravenosas repetidas de gadolínio. O gadolínio pode passar através da placenta e presume-se que seja excretado através do rim fetal para o líquido amniótico. As Directrizes de Segurança contra Radiação dos EUA de 2007 recomendam que o gadolínio intravenoso deve ser evitado durante a gravidez para a utilização segura da RM e só deve ser considerado quando absolutamente necessário. Só deve ser considerado quando for absolutamente necessário. Além disso, as mulheres grávidas devem ser informadas das vantagens e desvantagens da utilização do gadolínio e devem dar o seu consentimento informado. 1) Suspeita de apendicite aguda: O diagnóstico clínico de apendicite na gravidez pode por vezes ser muito difícil, e a ecografia, a TC e a RM podem ser utilizadas para diagnosticar a suspeita de apendicite. Num estudo que inclui 42 casos de suspeita de apendicite durante a gravidez, a ecografia teve uma sensibilidade de 100%, especificidade de 96% e exactidão de 98%. Outro estudo sugeriu que a TC era 100% exacta no diagnóstico da apendicite durante a gravidez. A ecografia é agora considerada como o teste de escolha, e se os resultados da ecografia forem negativos, deve ser realizada uma nova TC. Nos últimos anos, a RM tornou-se uma ferramenta de diagnóstico valiosa porque não é radioactiva. 51 mulheres grávidas com suspeita clínica de apendicite foram examinadas com RM por Pedrosa et al. A sensibilidade global da RM no diagnóstico de apendicite aguda na gravidez foi de 100% e a especificidade foi de 93,6%. 2, suspeita de gripe A (H1N1): as mulheres grávidas estão em alto risco de ataque pelo vírus da gripe A (H1N1), com uma taxa de doença e morte mais elevada do que a população em geral. Mollura et al. mostraram que a infecção fatal pelo vírus da gripe H1N1 das radiografias de tórax e TAC têm um desempenho específico: as radiografias de raios X podem mostrar o pulmão em torno da sombra escamosa, a TAC mostra o pulmão em torno da sombra nublada de vidro peludo, estes testes de imagem são indicativos da presença de brônquios Lesão periférica. Mesmo que a zaragatoa nasofaríngea seja negativa para o vírus H1N1, estes resultados de imagem continuam a sugerir uma infecção pelo vírus H1N1. Por conseguinte, a maioria dos estudiosos acredita actualmente que a TC é a primeira escolha de itens de exame torácico para a população em geral ou mulheres grávidas suspeitas e casos confirmados. 3. cólicas renais suspeitas: a incidência de pedras urinárias obstrutivas na gravidez é de cerca de 1/3300 e a ecografia pode detectar 60% das pedras urinárias e é o teste preferido. Se os resultados da ecografia forem negativos, devem ser considerados outros estudos de imagem, tais como a tomografia espiral não melhorada ou o pielograma intravenoso. 4) Trauma: Na maioria dos casos, a monitorização do coração fetal e a ecografia são suficientes para avaliar o estado do trauma na gravidez, mas a TC deve ser realizada quando a clínica ou a ecografia sugerem lesão visceral com hemorragia intra-abdominal. Para aqueles com sinais vitais instáveis após o trauma, a RM é demorada e, portanto, não adequada para casos urgentes e críticos. 5) Suspeita de embolia pulmonar: A embolia pulmonar associada à gravidez ocorre mais frequentemente em doentes pós-parto com pré-eclâmpsia, parto cesariano e gravidezes múltiplas. Em todos os trimestres, a dose absorvida de raios X ao feto exposto a partir da angiografia pulmonar por TC é muito mais baixa do que a dose da ventilação e perfusão e é, portanto, a técnica de imagem de escolha para a suspeita de embolia pulmonar na gravidez. A tabela 2 enumera as actuais opiniões consensuais das principais instituições académicas internacionais sobre imagiologia durante a gravidez. A dose máxima cumulativa segura absorvida que o feto pode receber não deve exceder 5 rad. Comunicação paciente-físico sobre imagiologia durante a gravidez 1. É seguro para o meu bebé?”. O médico deve responder a esta pergunta. Ao responder a esta pergunta, o médico deve escolher cuidadosamente a língua para ajudar a mulher grávida a compreender que os verdadeiros riscos são mínimos, mas também para a consciencializar de que mesmo que os riscos sejam mínimos, eles ainda são aumentados. Por exemplo, o risco total de aborto espontâneo, malformações, atraso mental e malignidades infantis na população geral é de aproximadamente 286/1000, e se o feto recebe uma quantidade de radiação, os efeitos adversos aumentam apenas 0,17/1000 em relação ao risco de fundo, ou seja, apenas um resultado adverso induzido por radiação por cada 6000 fetos expostos. Contudo, se estes números fossem apresentados à doente, as únicas palavras que seriam ouvidas pela mulher grávida seriam “risco”, “aborto”, “retardamento mental” e “Isto representa um desafio para os médicos comunicarem bem durante as consultas aos doentes. O termo “seguro” é relativo, mas os médicos não precisam de se acanhar de o utilizar. Se uma mulher grávida requer imagens radiológicas, o ACR recomenda que “o pessoal médico deve informar a doente de que as radiografias são relativamente seguras e comunicar claramente à doente a necessidade e os benefícios das radiografias, e informar a doente de que a dose absorvida para um único exame está bem abaixo do limiar de segurança”. Compreensão do risco de fundo: É essencial que os clínicos ajudem os doentes a compreender a existência de risco de fundo, o que significa que os defeitos congénitos podem ocorrer naturalmente na população geral de mulheres grávidas, mesmo na ausência de quaisquer factores causais. A incidência natural actual de malformações fetais na população em geral é de aproximadamente 4-6%, pelo que os médicos nunca podem prometer que um feto não desenvolverá quaisquer defeitos de nascença. A quantidade de absorção fetal após uma única radiografia não é susceptível de causar danos fetais, mas se um feto nascer com uma anomalia após o filme, os pais culpam frequentemente a anomalia no exame radiológico, tornando difícil aceitar que existe um risco inerente de malformação fetal de fundo, o que pode levar a disputas médicas. É importante que a consulta médica seja completa, científica e lógica. Deve também ser registada objectivamente no registo médico. 3. lembretes razoáveis: Os raios X de diagnóstico durante a gravidez são geralmente considerados seguros, e os médicos devem dar lembretes adequados face à ansiedade do paciente. Uma boa comunicação pode aumentar a confiança mútua entre o médico e o paciente, de modo que a indicação para o teste, os meios do teste e as possíveis consequências sejam todos documentados e seja obtido o consentimento plenamente informado do paciente. 4) Aconselhamento para interrupção da gravidez: Hammer-Jacobsen propôs a “Danishrule” em 1959, que recomenda a interrupção da gravidez se o feto absorver mais do que a dose de radiação. Até à data, nenhum estudo justificou a interrupção da gravidez com base na dose de radiação de um único exame radiológico clínico. Na prática clínica, algumas mulheres grávidas podem optar inadequadamente por interromper a sua gravidez devido a concepções erradas sobre a exposição à radiação ou preocupações sobre malformações no seu filho. Embora doses baixas de exposição à radiação possam aumentar a hipótese de leucemia infantil, se a interrupção da gravidez for utilizada como meio de prevenir a leucemia, seria necessário o aborto dos fetos expostos em 1999 para prevenir 1 caso de leucemia. Por conseguinte, as directrizes da ACOG afirmam claramente que “a exposição aos raios X durante a gravidez não é uma indicação para o aborto terapêutico”. No aconselhamento de mulheres grávidas que tenham sido expostas a raios X ou que tenham sido expostas involuntariamente a radiação e ainda não tenham determinado se estão grávidas, os obstetras devem fornecer uma avaliação objectiva do grau de risco para o feto da dose absorvida de radiação, de uma forma objectiva e científica, para ajudar a paciente a fazer uma escolha totalmente informada sobre se deve continuar com a gravidez. VII. Resumo A complicação de certas doenças em mulheres grávidas pode ter efeitos adversos graves sobre a mãe e a criança que vão muito além dos riscos potenciais associados a exames radiológicos de baixa dose. Os médicos não devem hesitar em recomendar o rastreio radiológico se este estiver directamente relacionado com o diagnóstico e tratamento posterior da paciente. No entanto, os exames radiológicos não urgentes devem ser evitados 2 a 20 semanas após a fertilização, uma vez que este é o período mais sensível para o desenvolvimento do sistema nervoso central fetal. É da responsabilidade do pessoal médico dar um aconselhamento adequado e objectivo ao doente antes do exame radiológico. Uma boa comunicação ajuda a reduzir a ansiedade do doente e a corrigir os conceitos errados, reduzindo assim as disputas médico-paciente. O ultra-som é considerado seguro durante toda a gravidez e deve ser a modalidade de imagem de escolha durante a gravidez.