A ultrassonografia no meio da gravidez, realizada entre 18 e 24 semanas de gestação, revela uma série de anormalidades estruturais fetais bem definidas e indicadores ultra-sonográficos brandos. Os indicadores ultra-sonográficos brandos são inespecíficos, freqüentemente transitórios, e podem ser observados em fetos normais, mas sua incidência é elevada em fetos com anomalias cromossômicas. Os indicadores ultra-sonográficos brandos bem estudados incluem cistos do plexo coroide, ecogenicidade intracardíaca, espessamento da pele na parte posterior do pescoço, ecogenicidade acentuada dos intestinos, dilatação da pelve renal, ossos longos curtos, ossos nasais ausentes ou subdesenvolvidos, alargamento leve do ventrículo lateral e uma única artéria umbilical. Os indicadores ultra-sonográficos de partes moles não são indicativos de patologia, mas podem ser usados para avaliar o risco de anomalias cromossômicas. I. Apresentação e significado clínico dos indicadores ultra-sonográficos de partes moles 1. Cistos do plexo coroide: Os cistos do plexo coroide são vistos no plano axial do crânio fetal, localizados nos ventrículos laterais, podendo ser únicos ou múltiplos, unilaterais ou bilaterais, e apresentam-se como uma área ecogênica restrita dentro do plexo coroide. A presença de apenas um indicador macio, o cisto do plexo coroide, não indica um risco aumentado de anomalias cromossómicas. Quando a ultrassonografia revela uma combinação de outras anomalias estruturais, o risco de trissomia do cromossomo 18 está aumentado, mas o risco de trissomia do cromossomo 21 não está. Os cistos do plexo coroide ocorrem em 1 a 2,5% das gestações normais. 658 fetos com cistos do plexo coroide em um grande estudo multicêntrico de 1.600 gestações randomizadas realizado por Chitty et al. apresentaram um risco de anormalidade cromossômica, principalmente trissomia do cromossomo 18, 1,5 vezes maior do que o risco do grupo controle. 49.435 fetos apresentaram cistos do plexo coroide na ultrassonografia em gestações entre 16 e 25 semanas de gestação no estudo Comstock. Em 49.435 gestações entre 16 e 25 semanas de gestação, foram detectados 1.209 cistos do plexo coroide (2,3%), dos quais 1.060 apresentavam apenas cistos do plexo coroide, sem outras anomalias estruturais; 50 fetos com trissomia do cromossomo 18 foram diagnosticados, sendo que metade deles apresentava cistos do plexo coroide. O estudo concluiu que a deteção de cistos do plexo coroide requer um exame cuidadoso de outras estruturas fetais, especialmente das mãos, para detetar a presença de dedos sobrepostos e punhos cerrados, auxiliando na exclusão da trissomia do cromossomo 18. Se o feto não estiver associado a outras anomalias estruturais, o risco de trissomia do cromossomo 18 não estará aumentado; se estiver acompanhado de outras anomalias estruturais, recomenda-se a realização de cariótipo cromossômico por amniocentese.2. Ecos fortes intracardíacos: Os ecos fortes intracardíacos referem-se a pequenos focos de calcificação com ecos semelhantes à intensidade do osso nos músculos papilares ou em qualquer ventrículo, que podem estar presentes em um único ventrículo ou em dois ventrículos, podendo ser singulares ou multiloculares. Na ecografia, deve notar-se que é necessário obter múltiplos ângulos para determinar os ecos intracardíacos, com exceção dos ecos especulares nos músculos papilares.Os ecos intracardíacos são observados em 1,5% a 4% dos fetos. Os ecos pseudointracardíacos são frequentemente observados no feixe regulador, na almofada endocárdica e no anel tricúspide. Para a correta identificação dos ecos intracardíacos fortes, recomenda-se a utilização dos seguintes métodos: (1) estarem presentes no interior dos ventrículos dos músculos papilares; (2) serem visíveis em múltiplos ângulos planares; (3) serem independentes da zona de reflexo especular do músculo papilar; e (4) não se manifestarem como reflexo de entrada-saída.Coco et al. resumiram os achados ultra-sonográficos de 12.672 gestantes no meio da gravidez e concluíram que ecos intracardíacos fortes no feto não aumentam o risco de anormalidade cromossômica no feto.Filly et al. Rochon e Eddleman mostraram que, no grupo de baixo risco para anomalias cromossômicas, apenas um indicador, ecos fortes intracardíacos, não estava associado à trissomia do cromossomo 21 e, mesmo que estivesse presente, o risco era muito menor do que o risco de perda fetal associado ao diagnóstico pré-natal intervencionista. Portanto, a deteção de ecos intracardíacos fortes pela ultrassonografia em gestantes com menos de 35 anos de idade é uma manifestação fisiológica normal e a amniocentese não é recomendada. Após a deteção de ecos fortes intracardíacos típicos, é necessário um exame ultrassonográfico meticuloso do feto para esclarecer se há anormalidades estruturais e, se combinadas com outras anormalidades estruturais óbvias ou indicadores suaves, recomenda-se a amniocentese.3. Espessamento da pele da nuca posterior: o espessamento da pele da nuca fetal detectado por ultrassom entre 15 e 23 semanas de gestação é um dos primeiros indicadores ultrassonográficos suaves detectados no meio da gravidez e também é um dos indicadores de maior valor preditivo. Estudos iniciais sugeriram que uma espessura da pele da nuca posterior ≥6 mm era indicativa de um risco de anomalias cromossómicas fetais. Outro estudo, utilizando análise estatística das curvas características de trabalho dos indivíduos, sugeriu um valor de corte de >5 mm de espessura da pele cervical posterior antes das 20 semanas de gestação. Estudos recentes descobriram que o valor da espessura da pele pós-nucal aumenta com a semana de gestação, de modo que valores de corte específicos precisam ser desenvolvidos para diferentes semanas de gestação. Smith-Bindman et al. mostraram que o espessamento da pele pós-nucal aumentava o risco de trissomia do cromossomo 21, com uma razão de verossimilhança de 17 (IC 95%: 8-38). A incidência de espessamento da pele da nuca posterior é menor se a espessura da translucência nucal fetal for normal no início da gravidez. Além disso, o espessamento da pele da nuca posterior pode também ser uma manifestação precoce de hidropisia fetal ou de linfedema.4. Forte ecogenicidade do canal intestinal: Em 1990, Nyberg et al. e Persutte relataram pela primeira vez uma forte ecogenicidade do canal intestinal no feto. No meio da gravidez, a ultrassonografia descobriu que o eco do canal intestinal fetal era consistente com o eco do osso adjacente, e então o diagnóstico de forte ecogenicidade do canal intestinal poderia ser feito. Os ecos fetais podem ser classificados como ecos focais, multifocais ou difusos. Ao examinar os ecos intestinais fetais, a frequência da sonda não deve ser superior a 5 MHz. Quando se suspeita de ecos intestinais, o ganho do ultrassom deve ser gradualmente reduzido até que apenas o osso e o intestino sejam visíveis. Slotnick e Abuhamad classificaram os ecos fortes do intestino em 3 graus, comparando-os com a intensidade dos ecos da crista ilíaca: grau 1 refere-se à intensidade dos ecos do intestino ser menor do que a da crista ilíaca; grau 2 refere-se à intensidade dos ecos do intestino ser igual à da crista ilíaca; e grau 3 refere-se à intensidade dos ecos do intestino ser maior do que a da crista ilíaca Os ecos de grau 2 e 3 estão mais associados à aneuploidia cromossómica e a resultados adversos na gravidez. A incidência de ecogenicidade no meio da gestação varia de 0,2% a 1,4%. Pode ocorrer em fetos normais, em fetos com anomalias cromossómicas, em fetos com restrição de crescimento fetal, em fetos com feto prematuro, em fetos com fibrose cística, em fetos com infecções virais congénitas ou em fetos com talassemia.Bromley et al. verificaram que os ecos intestinais a meio da gestação foram observados em apenas 0,6% dos fetos; no entanto, os ecos intestinais estavam presentes em cerca de 15% dos fetos com trissomia 21.Sepulveda e Sebire verificaram que os ecos intestinais em fetos com ecos fortes tinham maior probabilidade de estar associados a aneuploidias cromossómicas e a resultados adversos na gravidez. Sepulveda e Sebire verificaram que as alterações patológicas estavam presentes em cerca de 35% dos fetos com forte ecogenicidade do intestino. Os ecos intestinais podem também estar presentes em hemorragias no início da gravidez devido à ingestão de sangue pelo feto. Se for detectada ecogenicidade, é necessário um exame cuidadoso do feto, sendo recomendada a amniocentese para determinar o cariótipo e a presença de infecções por citomegalovírus, toxoplasmose e microvírus, bem como para verificar a existência de infecções maternas recentes por citomegalovírus e toxoplasmose. Recomenda-se a monitorização ecográfica dinâmica devido à possibilidade de restrição do crescimento fetal concomitante.5. Dilatação pélvica renal: A dilatação pélvica renal fetal é mais comum a meio da gravidez, com uma prevalência de 0,3% a 4,5% (média de cerca de 1%). A dilatação pélvica renal ligeira significa que a largura da pelve renal está compreendida entre 4 e 10 mm e que não existe dilatação dos cálices renais. Os fetos com largura da pelve renal ≥10 mm ou hidronefrose estão em risco de anomalias estruturais e requerem avaliação contínua. Em 1990, Benacerraf et al. foram os primeiros a descobrir que a dilatação da pelve renal estava associada a anomalias cromossómicas, com a dilatação pélvica renal ligeira a ocorrer em 25% dos fetos com trissomia 21 e em 2,8% dos fetos normais. Em um estudo prospetivo multicêntrico, Chudleigh et al. mostraram que 101.600 gestantes foram submetidas a exames ultra-sonográficos e 737 fetos foram encontrados com dilatação pélvica renal leve, dos quais 12 (1,6%, 12/737) apresentavam anormalidades cromossômicas (9 combinadas com outras anormalidades ultra-sonográficas, 1 gestante com idade materna avançada e 2 apenas com dilatação pélvica renal leve). Em um estudo retrospetivo de 25.586 gestações realizado por Havutcu et al., 320 fetos (1,3%) apresentavam dilatação pélvica renal sem anormalidades cromossômicas, 19 apresentavam outras anormalidades ultra-sonográficas e 301 apresentavam apenas dilatação pélvica renal. Outros estudos também demonstraram que a presença de apenas um indicador macio, a dilatação pélvica renal, não se correlaciona significativamente com anormalidades cromossômicas no feto. Isso sugere que, na ausência de outras anomalias estruturais ou fatores de risco, a dilatação da pelve renal fetal não deve ser usada como indicação para amniocentese. No entanto, cerca de 1/4 a 1/3 da dilatação da pelve renal fetal agrava-se progressivamente, aumentando o risco de hidronefrose e refluxo urinário neonatal; por conseguinte, recomenda-se a realização de ecografia para determinar a dilatação da pelve renal fetal no final da gravidez, sendo necessária a avaliação ou vigilância pós-natal se esta persistir ou se agravar. As larguras da pelve renal fetal de 4-7 mm encontradas no meio da gestação geralmente não requerem intervenção cirúrgica.6. Ossos longos curtos: Os ossos longos curtos do feto podem ser usados como um indicador de anormalidade cromossómica, e os fetos com fémures e úmeros curtos correm o risco de desenvolver o corpo 21. A medida do índice de fémur curto/valor esperado é ≤ 0,91 e a medida do índice de úmero curto/valor esperado é ≤ 0,89. Estudos demonstraram que, entre os fetos com trissomia 21, 24% a 45% têm o fémur curto e 24% a 54% têm o úmero curto, enquanto que, entre os fetos normais, apenas 5% têm ossos longos curtos. Verificou-se que o úmero curto tem maior valor preditivo do que o fêmur curto, e apenas o úmero curto é mais significativo do que o úmero curto e o fêmur curto ao mesmo tempo, portanto, a medida do comprimento do úmero deve tornar-se um item de rotina no exame ultrassonográfico da gestação.7. Defeitos ou displasia do osso nasal: o exame ultrassonográfico da gestação pode ser feito no plano sagital médio da cabeça do feto para verificar o osso nasal. A hipoplasia do osso nasal é definida como comprimento do osso nasal <2,5 mm. Bromley et al. descobriram que a incidência de defeitos ósseos nasais em fetos normais e com trissomia do cromossomo 21 foi de 0,5% e 43%, respetivamente, no exame ultrassonográfico de gestantes entre 15 e 20 semanas de gestação, e a razão de verossimilhança dos defeitos ósseos nasais na predição do risco de trissomia do cromossomo 21 foi de 83, que é o indicador suave com a maior sensibilidade. Sonek et al. verificaram que a incidência de defeitos ósseos nasais em fetos normais e em fetos com trissomia do cromossomo 21 no meio da gestação foi de 1% e 37%, respetivamente, com uma razão de verossimilhança positiva de 41 e uma razão de verossimilhança negativa de 0,64. A incidência de alargamento leve do ventrículo lateral é de 0,15% em fetos cromossomicamente normais e de 1,4% em fetos com trissomia do cromossomo 21, com uma razão de probabilidade de 9. O alargamento do ventrículo lateral aumenta o risco de anormalidade cromossômica no feto e aumenta a probabilidade de anormalidades neurológicas no desenvolvimento a longo prazo em 10% a 30%. Chang Ching-hsien et al. mostraram que o prognóstico era melhor em fetos com largura de dilatação do ventrículo lateral de 10,0-12,0 mm. Se for encontrada dilatação do ventrículo lateral fetal, a estrutura fetal deve ser cuidadosamente examinada e recomenda-se a amniocentese, bem como o rastreio de indicadores de infecções fetais e, se necessário, deve ser realizada uma ressonância magnética neurológica fetal para descobrir se existe uma combinação de outras anomalias de desenvolvimento intracranianas, como hipoplasia do corpo caloso ou obstrução do sistema ventricular, etc. 9. Artéria umbilical única: A artéria umbilical única refere-se à presença de uma artéria umbilical e uma veia umbilical no cordão umbilical. A opinião atual é que a artéria umbilical única não aumenta o risco de anomalias cromossómicas se o feto não estiver associado a outras anomalias estruturais. No entanto, é necessária uma observação dinâmica para se estar alerta para a ocorrência de anomalias no desenvolvimento cardíaco e renal do feto e para a restrição do crescimento fetal. Shen Lin e Wu Lianfang mostraram que a artéria umbilical única é um indicador importante de mau resultado fetal se acompanhada de restrição grave do crescimento fetal. Em segundo lugar, o aconselhamento pré-natal para indicadores ultra-sonográficos suaves tem sido utilizado para estimar a alteração dos rácios de probabilidade através de um sistema de avaliação da informação, o que sugere que quanto maior for a variedade de indicadores ultra-sonográficos suaves presentes, maior é o risco de anomalia cromossómica no feto e maior é o valor dos rácios de probabilidade, mas este método não tem sido aplicado eficazmente na prática clínica. Atualmente, no grupo com baixo risco de rastreio serológico para a trissomia 21, se existir um único indicador ultrassonográfico ligeiro ou múltiplos indicadores ultrassonográficos ligeiros, pode ser introduzido o conceito de rácio de verosimilhança e, com base no valor do rácio de verosimilhança, combinado com os resultados do rastreio serológico para uma avaliação abrangente, se existir um risco de anomalias cromossómicas, recomenda-se a realização do diagnóstico pré-natal de interfertilidade. Deve-se notar também que a maioria dos indicadores ultra-sonográficos brandos tem uma razão de probabilidade de anomalias cromossômicas apenas para a trissomia do cromossomo 21, enquanto alguns indicadores ultra-sonográficos brandos podem estar associados a outras anomalias cromossômicas, por exemplo, os cistos do plexo coroide estão associados à trissomia do cromossomo 18, e isso deve ser esclarecido para a gestante e sua família. Os indicadores ultra-sonográficos podem ajudar a determinar a necessidade de exames cromossômicos fetais adicionais. A presença de dois ou mais indicadores ultra-sonográficos suaves requer atenção e avaliação, e a consideração de diagnóstico pré-natal intervencionista, exceto para anormalidades cromossômicas.